Спаечная болезнь: физиологические аспекты, механизмы предупреждения

Введение

Актуальность проблемы спаечного процесса в малом тазу обусловлена в первую очередь высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия в структуре гинекологических заболеваний [1–3]. Несмотря на широкое внедрение лапароскопии в гинекологии, а также большое количество препаратов, препятствующих образованию спаечного процесса в малом тазу, снижения частоты развития спаечного процесса по-прежнему не наблюдается. Таким образом, эта проблема в настоящее время далека от окончательного разрешения [4]. Ситуация усугубляется также отсутствием профилактики спаечного процесса. Так, согласно исследованиям, проведенным в Германии [5], о риске образования спаек перед плановой операцией врачи предупреждали менее 50% пациенток, в Великобритании – от 8,5 до 27% пациенток [6]. Возлагавшиеся надежды на эндовидеохирургический доступ себя не оправдали. Более того, в последнее время пневмоперитонеум в совокупности с другими причинами также рассматривается в качестве кофактора спаечного процесса, способствующего усугублению гипоксии брюшины [7].

Причины образования спаек

Брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение (механическое, термическое или носящее воспалительный характер) образованием спаек с целью ограничения места воздействия, препятствия распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако результатом этого по сути защитного механизма зачастую является трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу), нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза и их функциональной активности [8].

Если рассматривать факторы, способствующие образованию спаек в малом тазу, то в большей степени к ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевание придатков матки и наружный генитальный эндометриоз.

Среди ведущих причин высокой частоты рецидива спаек (до 50% в первый год после операции) является отсутствие надежных медикаментозных препаратов, способных в послеоперационном периоде блокировать чрезмерное их образование.

Профилактика и лечение спаечного процесса

До настоящего времени не существует полноценных способов профилактики развития спаечного процесса из-за недостаточного понимания его патогенеза [9]. Тем не менее в сложившейся ситуации особенно актуальным представляется не только расширение представлений о патогенезе образования спаек, но и разработка надежных средств профилактики и лечения спаечного процесса, что позволит усовершенствовать тактику ведения таких пациенток и улучшить качество их лечения.

В настоящее время, с учетом основных причин образования спаек в малом тазу, применяемые меры прежде всего направлены на уменьшение воспаления и экссудации из раны, временное отграничение поверхности раны, предотвращение накопления фибрина в брюшной полости, ингибирование пролиферации фибробластов, а также на ферментативную защиту ткани от повреждения при гипоксии. Таким образом, в профилактике послеоперационных спаек можно условно выделить три направления: предохранительные меры во время операции, в том числе перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и растворов на завершающем этапе операции; применение лекарственных средств с целью предупреждения спаечного процесса в послеоперационном периоде [10].

Учитывая данные литературы, нам представляется недостаточным соблюдение только принципов щадящего отношения к брюшине во время операции, так как в ряде случаев десерозирования избежать невозможно. Именно поэтому вполне рациональным является применение дополнительных средств, направленных на профилактику развития послеоперационных спаек.

Уже на протяжении более чем 20 лет интенсивно проводятся исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам: гидрофлотации, скольжению и механическому разделению поверхностей. Учитывая, что восстановление мезотелия после операции длится от 3 до 8 дней, барьеры, задействованные в месте повреждения, должны там находиться по меньшей мере, в течение 3 дней [11].

Любое из предлагаемых средств имеет как положительные эффекты, так и недостатки. Например, действующие по принципу «скользящих жидкостей» производные целлюлозы или гиалуроновой кислоты вследствие своей вязкости способствуют «расслоению» и скольжению участков поврежденной ткани относительно друг друга, что предупреждает их слипание во время реэпителизации. Вместе с тем эти вещества аккумулируются в органах и тканях, в том числе в печени и селезенке, что влечет за собой атероматозную кальцификацию, анемию и лейкопению. В этой связи клинические исследования с применением данных средств ограничены [4, 12].

Был проведен ряд исследований, в которых для предупреждения образования спаек использовался рассасывающий противоспаечный барьер Интерсид. В многочисленных клинических экспериментах показана его высокая противоспаечная эффективность при всех видах гинекологических операций. Вместе с тем в период адсорбции барьера отмечается инфильтрация фагоцитарных клеток и реакции локального воспаления в зоне имплантации. Кроме того, недостаточный гемостаз в ране значительно снижает эффективность применения данного барьера [13]. К сожалению, необходимо констатировать, что многолетние попытки предотвратить развитие спаечного процесса в малом тазу после операций на половых органах путем введения различных веществ в брюшную полость не дали ожидаемых результатов [8].

Еще одно направление профилактических мероприятий связано с подавлением фибринолитической активности. Теоретически любой фибринолитик задерживает образование спаек. Однако практические результаты исследования фибринолизина, стрептокиназы и урокиназы при внутривенном введении не подтвердили эффективность предложенных процедур [14].

Под воздействием травмы запускается механизм воспалительного процесса с определенными ферментативными реакциями с участием гиалуронидазы. Повышается проницаемость базальной мембраны стенки сосудов, что приводит к экссудации лимфы, лейкоцитов, макрофагов и фибриногена. Макрофаги в последующем дифференцируются в фибробласты, а из мезотелия брюшины высвобождаются тромбопластические вещества, ускоряющие превращение фибриногена в фибрин. Фибринозные образования оседают на поврежденный участок и оказывают хемотаксическое действие на пролиферирующие клетки мезенхимы, направляя их рост по ходу волокон фибрина. В последующем фибробласты синтезируют и выделяют во внеклеточную среду коллагеновые волокна, которые образуют непрерывную соединительнотканную структуру, покрытую клетками мезотелия.

Весьма оригинальным представляется накопленный в отечественной практике клинический опыт профилактических мероприятий, проводимых с использованием лекарственного средства, полученного путем конъюгации гидролитического фермента гиалуронидазы с физиологически активным высокомолекулярным носителем (сополимер N-оксида 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиметил)-1,4-этиленпиперазиний бромида) (Лонгидаза) [16]. На фоне противоречивых результатов изолированного применения гиалуронидазы [15] Лонгидаза, благодаря технологии, позволившей стабилизировать фермент, заметно повысить его активность, термостабильность и устойчивость к действию ингибиторов, а также снизить аллергизирующие свойства, способствует подавлению продуктивной фазы воспаления, обратному развитию спаечных, рубцовых и фиброзных процессов, а также повышению биодоступности других лекарственных средств, используемых в комплексной терапии спаечного процесса [16, 17].

Заключение

Таким образом, актуальность проблемы обусловливает необходимость дальнейших исследований, посвященных изучению механизмов образования спаек. Это позволит не только прогнозировать наличие и развитие спаечного процесса при эндометриозе, воспалительных заболеваниях придатков матки и после хирургических вмешательств различными доступами, но и расширит возможности патогенетически обоснованной профилактики и терапии спаечного процесса.