Стероидно-клеточные опухоли яичников. Трудности диагностики

Рис. 1. Интраоперационно: тело матки и проекция удаленных придатков матки справа, определены расширенные сосуды

Рис. 2. Удаленный правый яичник размером 45 × 30 мм, структурно трудно дифференцируемый за счет имбибиции ткани

Рис. 3. Гистологический срез опухоли: эозинофильный и вакуолизированный внешний вид клеточной структуры. Кристаллы Рейнке не визуализируются

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование: скопление опухолевых клеток, положительная экспрессия виментина (900-кратное увеличение)

Стероидно-клеточные опухоли яичников (СКО) – редкая подгруппа новообразований стромы и/или полового тяжа, на долю которой в структуре опухолей яичников приходится 0,1% [1]. СКО состоят преимущественно (свыше 90%) из клеток, похожих на клетки, секретирующие стероидные гормоны. Таким образом, клиническая картина может быть разнообразной из-за различной степени гормональной активности опухолей [1, 2]. Об избыточной выработке эстрогенов (6–7% случаев) могут свидетельствовать менометроррагии, гиперплазия эндометрия, изосексуальное преждевременное половое развитие, проявления синдрома Кушинга, реже – дискомфорт и боль в животе, вздутие, фиброзно-кистозные комки в молочных железах. При андрогенной активности отмечаются симптомы вирилизации – гирсутизм, огрубение голоса, атрофия молочных желез, увеличение мышечной массы, бесплодие, клиторомегалия. Только в 10–15% случаев развитие опухоли не сопровождается симптомами [3, 4].

СКО без определенной специфики считается наиболее распространенным подтипом и обычно развивается у женщин репродуктивного возраста (средний возраст – 43 года). В 56–77% случаев основными симптомами данного подтипа являются гирсутизм и вирилизация, в 6–7% случаев прослеживается связь с клиникой синдрома Кушинга, в 25% отмечается бессимптомное течение [3].

В ходе анализа отечественных и зарубежных источников нами не обнаружено ни одного клинического случая стероидно-клеточной опухоли у беременной или женщины с высокой фертильностью. Хирургическое лечение является подходящим методом обнаружения СКО. Частота развития опухолей яичников у беременных составляет 0,5–3,4% [5, 6].

Первые данные об этих новообразованиях появились в 1943 г. В Атласе опухолей яичников они именовались как «вирилизирующие липидные или липоидно-клеточные опухоли». В 1977 г. R.E. Scully, обнаружив высокое сходство неопластических клеток с клетками, продуцирующими стероидные гормоны, а также отсутствие секреции липидов примерно в 25% случаев, предложил гистопатологический термин «стероидно-клеточная опухоль яичника». В 1979 г. M.C. Hayes и R.E. Scully выделили отдельную группу СКО неопределенного происхождения – 56% всех СКО [1]. Стероидно-клеточные опухоли яичников – явление достаточно редкое, их следует дифференцировать от новообразований со сходной клинико-морфологической картиной, включающих опухоль из клеток Сертоли, богатую липидами, лютеому беременности и оксифильные варианты ряда других опухолей яичников (струма яичника, светлоклеточная карцинома, карциноид, метастазы меланомы, гепатоцеллюлярного и почечно-клеточного рака) [2, 4]. Небольшие опухоли яичников, продуцирующие андрогены, могут быть пропущены при визуализации. Так, заметно повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата у пациентки с гиперандрогенизмом указывает на надпочечниковый источник, однако описан случай выраженного повышения дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови у женщины в постменопаузе с гиперандрогенизмом, обусловленным стероидно-клеточной опухолью яичника [5].

Лютеома беременности представляет собой большое красно-коричневое опухолевидное образование, состоящее из стероидных клеток, не содержащих липиды. Почти всегда она выявляется в третьем триместре беременности у повторнородящих и подвергается инволюции в послеродовом периоде. В 94% случаев лютеомы беременных односторонние, большие при диагностике и, как правило, солидные и четко очерченные [5, 6]. Иногда на основании данных рутинной микроскопии трудно установить диагноз. В таких случаях проводится иммуногистохимическое исследование. Стромальная лютеома и стероидно-клеточная опухоль без определенной специфики окрашиваются на альфа-ингибин, виментин, цитокератины, а опухоли из клеток Лейдига – на актин, CD 68, десмин, белок S-100, эпителиальный мембранный антиген и кальретинин.

Классификация

Стероидно-клеточные опухоли подразделяют на три подтипа в зависимости от клеточного источника [1]:

• стромальная лютеома;
• опухоль из клеток Лейдига;
• стероидно-клеточная опухоль без определенной специфики (60% случаев).

Стромальная лютеома – это, как правило, небольшое образование, ограниченное стромой яичника и не содержащее кристаллов Рейнке, которые представляют округлые эозинофильные образования. Основной контингент пациенток с данной патологией – женщины в постменопаузе [7, 8]. Для стромальных лютеом характерна секреция эстрогенов.

Опухоль из клеток Лейдига содержит также кристаллы Рейнке. Средний возраст пациенток с данной патологией составляет 58 лет, однако опухоль может развиваться у молодых женщин, а также у детей. В зависимости от локализации подобные новообразования подразделяют на хилюсно-клеточные и нехилюсные. Так, опухоли из клеток Лейдига хилюсно-клеточного типа возникают в области ворот яичника, а нехилюсные исходят из его стромы [9, 10].

Стероидно-клеточные опухоли без определенной специфики включают в себя крупные стромальные лютеомы или опухоли из клеток Лейдига, в которых не выявляются кристаллы Рейнке.

Стромальная лютеома и опухоль из клеток Лейдига – доброкачественные новообразования, в то время как 25–43% стероидно-клеточных опухолей без определенной специфики считаются клинически злокачественными [10, 11].

При беременности редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике опухоли яичника. Чаще требуется дифференцировать кисту желтого тела от доброкачественной опухоли яичника во время беременности. Ключевой пункт диагностики – исчезновение кисты желтого тела при включении гемохориального типа кровообращения, то есть к 16 неделям беременности. Если яичниковое образование к указанному сроку не регрессировало, значит, имеет место опухоль, при которой может быть поставлен вопрос об оперативном лечении.

Клинический случай

Пациентка 37 лет доставлена в больницу бригадой скорой помощи с диагнозом: «Беременность 38–39 недель. Головное предлежание. Предвестники родов. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения. Экзогенно-конституциональное ожирение 2-й степени. Отеки беременных. Хроническая железодефицитная анемия средней степени». При поступлении в стационар женщина отмечала периодические нерегулярные схваткообразные боли внизу живота.

Из анамнеза известно, что менархе с девяти лет, менструации с незначительными болями в середине цикла и в первые дни, нарушения менструального цикла по типу метроррагий, двое самопроизвольных родов без осложнений в 2008 и 2016 гг., двое родов путем операции кесарева сечения без осложнений в 2018 и 2021 гг., проведенные в экстренном порядке из-за развития слабости родовой деятельности и отсутствия эффекта от родовозбуждения. Гормональные препараты не принимала, о данной беременности узнала на сроке 11–12 недель, в женскую консультацию обратилась на сроке 21–22 недели, первый пренатальный скрининг не проводился. Со слов пациентки, данная беременность протекала без осложнений, в гинекологический кабинет обращалась дважды – на сроке 21–22 и 32–33 недели гестации, ультразвуковые исследования без эхографических отклонений.

Следует также обратить внимание на некоторые соматофенотипические особенности пациентки: преимущественное скопление жировой ткани в верхней части туловища, индекс массы тела 37,5 кг/м², что соответствует ожирению 2-й степени, на кожных покровах – участки гиперпигментации, повышенное оволосение кожных покровов бедер и верхних конечностей, увеличение живота, периодическое чувство вздутия.

На первые сутки от момента госпитализации в связи с началом родовой деятельности и наличием рубца на матке после двух операций кесарева сечения больная была родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Проведены лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Гусакову. Ревизия органов малого таза без особенностей. Увеличенных лимфатических узлов малого таза или выпота из дугласова пространства нет.

Послеоперационный период (0–4-е сутки) протекал без осложнений. В условиях послеродового отделения женщина получала антианемическую, анальгетическую терапию, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений. На пятые сутки в 01:30 пациентка почувствовала резкое ухудшение состояния на фоне относительного благополучия. После резкой смены положения на кровати появились жалобы на боль в животе, слабость, головокружение, озноб, липкий пот. Боль в животе нарастала. Отмечалась кратковременная потеря сознания дважды за последние два часа.

При осмотре отмечались одышка, бледность кожных покровов, акроцианоз, поверхностное дыхание, частота дыхательных движений – 26 в минуту, сатурация – 89,5%, тахикардия – до 125 ударов в минуту, артериальное давление – 70/40 мм рт. ст. Шоковый индекс, рассчитанный как соотношение частоты сердечных сокращений (уд/мин) и артериального давления (мм рт. ст.), составил 1,7, что соответствовало геморрагическому шоку 3-й степени. Пальпация области послеоперационного шва чувствительна, при бимануальном исследовании матка соответствовала состоянию на пятые сутки после родов, болезненная, в области правых придатков пальпировался болезненный, несколько увеличенный яичник. Своды влагалища нависали, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови снижение уровня гемоглобина с 83 г/л в дородовом периоде до 50 г/л, эритроциты – 1,6 × 10¹²/л, гематокрит – 16,3%, лейкоцитоз до 18,2 × 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоциты – 190 × 10³/л. Данные тромбоэластограммы: активированное парциальное тромбопластиновое время – 46,5’’, протромбиновый индекс – 75%, международное нормализованное отношение – 1,9. В биохимических параметрах крови снижение общего белка до 39 г/л, мочевины – до 2,2 ммоль/л. Исследование кислотно-щелочного состояния капиллярной крови: уровень лактата – 3,0 ммоль/л, насыщение кислородом крови – 88,8%, гематокрит – 17%.

Ультразвуковое исследование: эхо-признаки свободной жидкости во всех отделах брюшной полости, забрюшинном пространстве общим объемом до 2100 мл, выявлена гетерогенная эхогенная масса в проекции правого яичника размером 35 × 40 × 33 мм.

На основании результатов осмотра, клинико-лабораторных данных и заключения ультрасонографии установлено внутрибрюшное кровотечение на пятые сутки после оперативных родов путем операции кесарева сечения, геморрагический шок 3-й степени, рубец на матке после двух операций кесарева сечения. Принято решение в экстренном порядке провести срединную релапаротомию. Акушеры-гинекологи совместно с анестезиологами-реаниматологами действовали по принципу «контроля за повреждением» (damage control surgery): сдавление аорты с последующей терапией, направленной на стабилизацию основных функций организма. С помощью аппарата Cell-Saver проведена интраоперационная реинфузия крови: 2300 мл от забранных 2500 мл.

При ревизии органов брюшной полости и полости малого таза обнаружены разрыв ткани правого яичника с имбибированными краями, геморрагически пропитанная ткань с расширенными витиеватыми сосудами правых придатков, отличные от контралатеральных придатков матки (рис. 1 и 2). Источником продолжающегося активного внутрибрюшного кровотечения определен правый яичник. Перитонеальные метастазы не выявлены. В ходе операции установлен хирургический диагноз: «Разрыв образования правого яичника, внутрибрюшное кровотечение объемом 2500 мл». Выполнена правосторонняя аднексэктомия. Образец отправлен на срочный гистопатологический анализ. Макропрепарат яичника размером 45 × 30 мм в разрезе кистозно изменен, на разрезе с оранжевыми вкраплениями, трудно дифференцируемый за счет имбибиции ткани. На срезах видны желтоватые узелки с рассеянными очагами некроза и кровоизлияния.

Гистологически диагностирована стероидно-клеточная опухоль яичника: опухоль состоит из отдельных гнезд и обширных пластов клеток с обильной светлой цитоплазмой и центрально расположенными ядрами. Опухолевые клетки без признаков выраженного полиморфизма, без фигур митозов. Изучена цитологическая картина опухоли: препараты окрашивали методом Паппенгейма (рис. 3–5).

Для определения генезиса опухоли проведены также иммуноцитохимические реакции с моноклональными антителами фирмы Dako: цитокератин 7, 20 (СК7, СК20), панцитокератин (АЕ1/АЕ3), эпителиальный антиген (Веr-EP4) и виментин: опухоль окрашивается на альфа-ингибин, виментин, цитокератин. Кристаллы Рейнке не наблюдались. Иммуногистохимический анализ выявил положительную экспрессию виментина. Таким образом, окончательный диагноз определен в пользу стероидно-клеточной опухоли яичника без определенной специфики.

При контрольной ультрасонографии патологических образований в проекции малого таза не выявлено. Женщина выписана домой в стабильном удовлетворительном состоянии вместе с ребенком под амбулаторное наблюдение. Уровень общего тестостерона в первый месяц после операции в норме. От дальнейшего обследования пациентка отказалась по личным соображениям.

Обсуждение

Стромальные опухоли полового канатика составляют 5% опухолей яичников, из которых 2% имеют злокачественную природу. Частота встречаемости стероидно-клеточных опухолей – 0,1%. Преимущественно опухоли доброкачественные [13]. Ранее они были известны как липидо-клеточные. Сегодня, в соответствии с классификацией патологии Всемирной организации здравоохранения 2020 г., их называют стероидно-клеточными без определенной специфики.

В представленном клиническом случае врачи амбулаторного звена имели возможность заподозрить наличие СКО до наступления беременности при условии регулярного посещения кабинета гинеколога пациенткой и внимательного проведения клинического осмотра. Нередко размер опухоли может достигать 2–3 см, поэтому ее трудно диагностировать. Своевременное наблюдение у акушера-гинеколога, тщательно собранный медицинский анамнез, физикальный осмотр, лабораторные показатели сыворотки крови и инструментальные исследования в комплексе играют важную роль в профилактике многих заболеваний, даже самых редких. Интересно, что доброкачественные опухоли могут вести себя клинически злокачественно. СКО без определенной специфики обычно доброкачественные или с низкой степенью злокачественности, односторонние и характеризуются комплексом двух сходных по внешнему виду полигональных типов клеток [14, 15]. Они отличаются от опухолей клеток Лейдига отсутствием кристаллов Рейнке в цитоплазме. Лечение СКО хирургическое. Пациенткам с доброкачественной опухолью, локализованной в одном яичнике, следует рекомендовать одностороннюю сальпингоофорэктомию [14].

Таким образом, опухоли и опухолевидные образования придатков матки представляют собой значимую проблему современной репродуктивной медицины. До сих пор отсутствует стандартизация лечебной тактики при СКО без определенной специфики. Это обусловлено диагностическими трудностями, связанными с отсутствием специфических жалоб, часто бессимптомным течением. Как следствие – постановка ошибочного диагноза, отсутствие своевременного лечения и развитие осложнений, негативно отражающихся на репродуктивной функции и качестве жизни. Стратегия лечения основана на адекватной оценке всех возможных неблагоприятных последствий с учетом размера опухоли, патологоанатомических результатов. Неблагоприятными прогностическими факторами для СКО без определенной специфики являются размер опухоли свыше 7 см, наличие двух или более митозов, некроза, кровоизлияния и ядерной атипии 2-й либо 3-й степени [1]. Операции, сохраняющие фертильность, могут рассматриваться в отсутствие явных признаков злокачественности [16]. Врачам следует помнить о возможном наличии таких опухолей перед назначением терапии пациенткам с признаками вирилизации, гирсутизма, ожирения, аменореи.