Особенности течения диабетической ретинопатии в условиях преэклампсии

Рис. 1. Процентное соотношение сравниваемых групп

Рис. 2. ДР в первой группе (количество глаз)

Рис. 3. ДР во второй группе (количество глаз)

Рис. 4. ДМО в первой группе

Рис. 5. ДМО во второй группе

Введение

Среди осложнений беременности особое место занимает преэклампсия (ПЭ) – патологическое состояние, возникающее у 2–5% будущих матерей [1]. Это системное заболевание может иметь крайне неблагоприятные последствия как для женщины, так и для ребенка, вплоть до летального исхода. ПЭ определяется как впервые возникшая артериальная гипертензия с увеличением уровня артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше, сопровождающаяся протеинурией > 300 мг белка за сутки после 20-й недели беременности [2].

Особого внимания в контексте развития ПЭ заслуживают беременные с сахарным диабетом (СД). Статистика неутешительна: к 2019 г. каждая шестая беременная имела повышенный уровень глюкозы в крови [3]. Несмотря на значительные успехи со­временной медицины в изучении ПЭ, многие аспекты этого осложнения все еще требуют детального исследования [4].

В основе патогенеза ПЭ лежит нарушение функции эндотелия сосудов, затрагивающее весь организм матери [5]. Ключевым звеном патологического процесса становится неадекватное врастание клеток цитотрофобласта в спиральные артерии, что препятст­вует нормальной перестройке сосудов плаценты. В результате ишемически-реперфузионного повреждения плацентарной ткани развивается окисли­тельный стресс с выбросом множества биомаркеров в кровоток матери [6].

Предсуществующие нарушения углеводного обмена и патологическая инсулинорезистентность значительно повышают риск развития ПЭ [5]. Частота подобного осложнения особенно высока у беременных с СД: 25–40% при СД 1-го типа и 20–24% при СД 2-го типа [5]. Механизм развития ПЭ у таких пациенток связан с системным воспалением и накоплением конечных продуктов гликирования, усиливающих окислительный стресс [7]. Взаимодействие этих патологических процессов создает предпосылки для развития ПЭ [8].

Примерно у 40% пациенток при ПЭ наблюдается широкий спектр офтальмологических нарушений, затрагивающих все структуры глаза: от роговицы (изменение толщины, кривизны и чувствительности) до сетчатки (геморрагия, отек, отслойка) и ее сосудов (генерализованное сужение артериол). Кроме того, имеют место нарушения гематоофтальмического барьера и изменения хориоидеи. При сочетании ПЭ и СД оценка офтальмологических изменений должна быть скрупулезной, с учетом способности каждого из этих состояний самостоятельно влиять на орган зрения [9].

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов [10], в том числе микроциркуляторного русла. Среди осложнений беременности при СД ведущая роль принадлежит микроциркуляторным нарушениям на фоне физиологического спазмирования периферических сосудов. Прогрессирующая гипоксия вызывает локальное повреждение эндотелия и нарушение гемостаза. Активация перекисного окисления липидов и фосфолипазы стимулирует образование свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны. Нарушения усугубляются на фоне гиперлипидемии, возникающей при инсулино­резистентности. Порочный круг патологических процессов усиливает микроциркуляторные и гипокси­ческие нарушения, провоцируя развитие или прогрессирование диабетической ретино­патии (ДР) [10].

Сочетание таких факторов, как беременность с изменениями ретинального кровотока, недостаточные скорость нормализации гликемии и гликемический контроль до и во время беременности, степень выраженности ДР до беременности, диабетический стаж, гипертензия, диабетическая нефропатия и преэклампсия, часто ухудшает течение ДР. Именно поэтому для женщин с СД критически важен регулярный офтальмологический контроль, особенно в период беременности, когда колебания уровня глюкозы, гормональные изменения и повышение артериального давления могут ускорить прогрессирование ДР и способствовать развитию диабетического макулярного отека (ДМО) [11].

Системный подход к наблюдению за беременными с СД и высоким риском офтальмологических осложнений отражен в практических рекомендациях [12], разработанных в рамках комплексной системы мероприятий по сохранению зрения у беременных с СД. Согласно этим рекомендациям, при постановке на учет необходим анализ ключевых предикторов риска развития или прогрессирования ДР, в частности:

• демографических факторов (репродуктивный возраст, число беременностей);
• общеклинических параметров (тип СД, уровень HbA1c до и во время гестации, наличие нефропатии);
• офтальмологических критериев риска развития ДР.

Расширенное офтальмологическое обследование в специализированном центре (цветная 7-польная фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего отрезка глаза, ОКТ-ангиография) позволяет оценить динамику сосудистой и ретинальной патологии и вы­явить такие значимые предикторы риска, как толщина сосудистого слоя цилиарного тела, индекс циркулярности, периметр фовеальной аваскулярной зоны, плотность сосудов в поверхностном сосудис­том сплетении fovea. На основании этих данных определяются частота мониторинга (один раз в триместр при низком и среднем риске развития или прогрес­сирования ДР, ежемесячно при высоком риске) и персонализированный терапевтический подход.

Особого внимания заслуживают критерии выбора терапии макулярного отека. При толщине сетчатки в фовеолярной зоне < 400 мкм и непролиферативной или препролиферативной ДР рекомендуется субпороговая индивидуально подобранная лазерная коагуляция сетчатки (СПИЛКС). При толщине > 400 мкм во втором или третьем триместре показано интравитреальное введение имплантата дексаметазона с СПИЛКС через две недели. При пролиферативной ДР во всех триместрах рекомендуется панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛКС).

Таким образом, своевременная диагностика и адекватная терапия офтальмологических осложнений у беременных с СД, особенно на фоне ПЭ, требуют междисциплинарного подхода и следования четким алгоритмам ведения пациенток.

Цель – выявить взаимосвязь между ПЭ и прогрессированием ДР у беременных с СД.

В задачи исследования входили:

• оценка влияния ПЭ на характер и темпы прогрес­сирования ДР, включая риск развития таких осложнений, как макулярный отек и гемофтальм;
• анализ динамики состояния сетчатки в послеродовом периоде у женщин с ПЭ и ДР;
• определение ключевых клинических особеннос­тей течения ДР на фоне ПЭ;
• разработка дифференцированного подхода к мониторингу и лечению беременных с ДР и ПЭ для минимизации риска офтальмологических осложнений.

Результаты исследования призваны оптимизировать алгоритмы офтальмологического наблюдения и лечения беременных с СД и ПЭ, а также повысить осведомленность специалистов о факторах риска прогрессирования ретинопатии в указанной группе пациенток.

Материал и методы

Проспективное когортное исследование проводилось на базе офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (2023–2025). Обследовано 50 пациенток с СД, разделенных на две группы: с ПЭ (n = 14) и без ПЭ (n = 36) (рис. 1). Исследование продолжалось в течение всего периода беременности (первый, второй и третий триместры) и год после родоразрешения. Диагноз ПЭ устанавливался акушером-гинекологом во время родоразрешения и подтверждался выписным эпикризом из родильного дома.

Всем пациенткам выполнено комплексное офтальмо­логическое обследование, включавшее стандартные методы (визометрия по таблицам С.С. Головина и Д.А. Сивцева, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза с использованием высокодиоптрийной линзы 78–90 D) и специальную диагностику (ОКТ переднего и заднего отрезков глаза, ОКТ-ангиография заднего отрезка глаза).

Результаты

Диабетическая ретинопатия. В первой группе (14 пациенток с ПЭ) ДР на протяжении всей беременности отсутствовала у 2 (14,3%) пациенток. Стабильная непролиферативная ДР (НДР) отмечалась в 2 (14,3%) случаях, препролиферативная ДР (ППДР) – в 3 (21,4%) случаях. Пролиферативная ДР (ПДР), потребовавшая выполнения ПРЛКС, наблюдалась у 7 (50%) пациенток, у двух из них имел место частичный гемофтальм. Диффузно-кистозный макулярный отек с прогрессированием у трех пациенток (одна – с ППДР, две – с ПДР) потребовал введения препарата Озурдекс (имплантат дексаметазона 0,7 мг) с СПИЛКС через две недели (рис. 2).

Во второй группе (36 пациенток без ПЭ) ДР на протяжении всей беременности отсутствовала у 3 (8,3%) пациенток. Регрессия НДР до полного исчезновения отмечалась у 4 (11,1%) пациенток, стабильная НПДР – у 6 (16,7%), регрессия из ППДР в НДР – у 2 (5,6%), переход в НДР – у 3 (8,3%), стабильная ППДР – у 5 (13,9%), прогрессирование из НДР в ППДР – у 3 (8,3%) пациенток. У 5 (13,9%) пациенток на первом осмотре зафиксирована ПДР, что потребовало проведения ПРЛКС. У 4 (11,1%) пациенток зарегистрировано прогрессирование ППДР в ПДР с зонами ишемии и локусами нео­васкуляризации по данным ОКТ-ангиографии. Стабильная ПДР в стадии регресса (состояние после ПРЛКС до беременности) имела место у 1 (2,8%) пациентки (рис. 3).

Диабетический макулярный отек. В первой группе ДМО зафиксирован у 6 (42,9%) пациенток. Кистозный отек отмечался у трех пациенток, ДМО у них не разрешился в послеродовом перио­де и потребовал введения анти-VEGF-препарата (после завершения грудного вскармливания). Диффузно-кистозный отек имел место у трех пациенток. Прогрессивное нарастание высоты отека и значительное снижение остроты зрения у этих пациенток потребовали интравитреального введения Озурдекса в третьем триместре беременности с СПИЛКС через две недели. ДМО не разрешился в послеродовом периоде, что потребовало введения анти-VEGF-препарата (после завершения грудного вскармливания). Частичный гемофтальм с рецидивами имел место у трех пациенток (рис. 4).

Во второй группе фокальный ДМО зафиксирован у 10 (27,8%) пациенток. Самостоятельное разрешение ДМО после родов отмечалось у шести пациенток, разрешение ДМО в третьем триместре беременности – у трех пациенток. Одной пациентке потребовались введение анти-VEGF-препарата (после завершения грудного вскармливания) и дополнительная лазерная коагуляция в послеродовом периоде (рис. 5).

Течение ДР в послеродовом периоде. В первой группе дополнительная лазеркоагуляция проведена всем семи пациенткам с ПДР после ПРЛКС в связи с прогрессированием заболевания. Рецидив гемофтальма отмечался у трех из семи пациенток с ПДР. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (по завершении грудного вскармливания) получили шесть из семи пациенток с ПДР. Прогрессирование ППДР до ПДР у одной пациентки с исходной ППДР и диффузно-кистозным макулярным отеком через шесть месяцев после родов потребовало выполнения ПРЛКС обоих глаз.

Во второй группе стабилизация ДР и ДМО в послеродовом периоде отмечалась у большинства пациенток. Прогрессирование ДР зафиксировано в одном случае. Стабилизация состояния достигнута после интравитреального введения анти-VEGF-препарата (по завершении грудного вскармливания) и выполнения дополнительной лазерной коагуляции.

Обсуждение

Проведенное исследование подтвердило, что ПЭ является одним из ключевых факторов, усугубляющих течение ДР у беременных с СД. Анализ полученных данных позволил выявить важные клинические закономерности и сформулировать практические рекомендации для оптимизации ведения данной категории пациенток.

Влияние преэклампсии на прогрессирование диабетической ретинопатии

У пациенток с ПЭ (первая группа) отмечалось более выраженное прогрессирование ДР до пролиферативной стадии, а также чаще развивался устойчивый ДМО. Это согласуется с патофизиологическими механизмами, описанными в литературе, когда сочетание гипергликемии и эндотелиальной дисфункции, характерной для ПЭ, создает синергический эффект, что негативно влияет на микроциркуляторное русло сетчатки.

Полученные результаты подтверждают важность учета информативных предикторов риска, в частнос­ти демографических, общеклинических и офтальмологических факторов. Сказанное особенно актуально для женщин с высоким риском развития ПЭ, установленным исходя из маркеров маточно-плацентарного кровотока и уровня плацентарного фактора роста (PlGF) в первом триместре.

Эффективность дифференцированного подхода к офтальмологическому мониторингу

В исследовании подтверждена эффективность рекомендаций по частоте офтальмологических осмотров в зависимости от степени риска прогрессирования ДР. Особую ценность в диагностике представляют ОКТ и ОКТ-ангиография, которые помогают вы­явить ранние признаки ухудшения: изменение толщины сосудистого слоя цилиарного тела, индекса циркулярности, периметра фовеальной аваскулярной зоны и плотности сосудов в поверхностном сосудистом сплетении fovea.

Оптимизация тактики лечения диабетического макулярного отека

Исследование подтвердило обоснованность дифференцированного подхода к лечению ДМО в зависимости от толщины сетчатки в фовеолярной зоне. У трех пациенток первой группы с диффузно-кистозным ДМО и толщиной сетчатки > 400 мкм интравитреальное введение имплантата дексаметазона (Озурдекс) с СПИЛКС через две недели позволило предотвратить дальнейшее ухудшение зрения. Такой подход соответствует рекомендациям [12] и доказывает эффективность своевременного начала комбинированной терапии.

Ограниченные возможности анти-VEGF-терапии во время беременности подчеркивают важность профилактических мер и своевременной оценки состояния глазного дна у пациенток с высоким риском ПЭ.

Междисциплинарное взаимодействие как основа успешного ведения

Несмотря на очевидные преимущества совместного ведения, на практике часто имеет место недостаточная координация между акушерами-гинекологами и офтальмологами. Наше исследование показало, что внедрение четких алгоритмов маршрутизации, призывающих акушеров-гинекологов направлять пациенток с высоким риском ПЭ на расширенный офтальмологический контроль, может существенно улучшить исходы. Это особенно актуально для женщин с изначально тяжелыми формами ДР, у которых беременность и ПЭ дают синергичный негативный эффект.

Заключение

Проведенное исследование позволило выявить значимую взаимосвязь между ПЭ и прогрессированием ДР у беременных с СД, что соответствует поставленной цели исследования.

Оценка влияния преэклампсии на характер и темпы прогрессирования диабетической ретинопатии

У пациенток с ПЭ наблюдалось более агрессивное течение ДР с развитием пролиферативной стадии (50 против 25% в группе без ПЭ). Макулярный отек у женщин с ПЭ развивался чаще (42,9 против 27,8%), имел преимущественно диффузно-кистозный характер и отличался резистентностью к терапии. Частичный гемофтальм наблюдался у 21,4% пациенток с ПЭ и отсутствовал в группе сравнения.

Анализ динамики состояния сетчатки в послеродовом периоде

У женщин с ПЭ и ДР заболевание прогрессировало и после родов. Всем пациенткам с ПДР потребовалась дополнительная лазерная коагуляция, у 21,4% наблюдались рецидивы гемофтальма, а 42,9% пациенток нуждались в интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза. В то же время у большинст­ва женщин без ПЭ наблюдалась стабилизация сос­тояния в послеродовом периоде.

Определение ключевых клинических особенностей течения диабетической ретинопатии на фоне преэклампсии

Более высокая частота развития пролиферативной ретинопатии, формирование устойчивого диффузно-кистозного макулярного отека, склонность к гемофтальму и продолжение прогрессирования заболевания в послеродовом периоде обусловлены синергическим эффектом гипергликемии и эндотелиальной дисфункции, характерной для ПЭ. Указанные клинические особенности требуют особого внимания при ведении беременных.

Разработка дифференцированного подхода к мониторингу и лечению

На основании полученных данных подтверждена эффективность дифференцированного подхода к офтальмологическому наблюдению беременных с ДР и ПЭ.

При высоком риске ПЭ, установленном исходя из маркеров маточно-плацентарного кровотока и уровня плацентарного фактора роста (PlGF) в первом триместре, акушер-гинеколог должен незамедлительно направлять пациенток на углубленное офтальмологическое обследование с рекомендацией последующего мониторинга каждый месяц при высоком риске прогрессирования ДР.

У пациенток с высоким риском ПЭ целесообразно проведение расширенного обследования, включающего цветную 7-польную фоторегистрацию глазного дна, ОКТ переднего и заднего отрезка глаза, ОКТ-ангиографию.

Особое внимание следует уделять динамике ключевых предикторов прогрессирования: толщине сосудистого слоя цилиарного тела, индексу циркулярности, периметру фовеальной аваскулярной зоны и плотности сосудов в поверхностном сосудистом сплетении fovea.

При толщине сетчатки в фовеолярной зоне < 400 мкм рекомендовано проведение СПИЛКС, при толщине > 400 мкм во втором или третьем триместре показано интравитреальное введение имплантата дексаметазона с СПИЛКС через две недели.

При пролиферативной ДР целесообразно выполнение ПРЛКС во всех триместрах беременности.

Ведение пациенток с ПЭ и ДР предполагает активное междисциплинарное взаимодействие акушеров-гинекологов и офтальмологов.

Таким образом, согласно полученным результатам, ПЭ следует рассматривать как важный фактор риска прогрессирования ДР у беременных с СД. Разработанный дифференцированный подход к мониторингу и лечению этой категории пациенток позволяет своевременно выявлять признаки прогрессирования заболевания и проводить адекватную терапию, минимизируя риск необратимых офтальмологических осложнений и сохраняя зрительные функции.

Полученные результаты могут быть использованы для оптимизации алгоритмов офтальмологичес­кого наблюдения беременных с СД и повышения осведомленности специалистов о факторах риска прогрессирования ретинопатии в данной группе пациенток. 

Финансирование. Авторы не получали конкретного гранта на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.