Телемост в рамках ХХVII Национального конгресса эндокринологов: тренды и достижения современной диабетологии

Телемост в интерактивном режиме вели два лидера российской диабетологии, блестящие ораторы – Гагик Радикович ГАЛСТЯН, д.м.н., профессор, заместитель директора Института диабета, заведующий отделением диабетической стопы Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, вице-президент Российской диабетической ассоциации, и Ашот Мусаелович МКРТУМЯН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, руководитель научного отдела эндокринных и метаболических нарушений Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова. Модератор телемоста – Елена ВАЙЦЕХОВСКАЯ.

Со стороны компании «Штада» в телемосте приняли участие менеджер по маркетингу кардиометаболического направления Ирина МАСЛОВА, руководитель медицинского отдела по России и СНГ Дмитрий ВОЛОСОВ, менеджер по связям с общественностью Наталья МУШКАТЕРОВА, а также представители ведущих СМИ в области медицины и фармацевтики (Фарматека, Медфорум, Ремедиум, Лечащий врач, Консилиум Медикум, Вопросы этики, Видаль).

Диабет набирает темпы

Г.Р. Галстян представил эпидемиологические данные по сахарному диабету (СД), которые каждые два года обновляет специализированная международная организация. Профессор подчеркнул тенденцию к экспоненциальному росту распространенности этой социально значимой патологии: за последние 40 лет она выросла в четыре раза, а за два последних года – в два раза. Опасность состоит еще и в том, что СД, особенно на начальных этапах, является малосимптомным заболеванием, диагноз СД устанавливается уже на продвинутых стадиях, когда пациенты обращаются к врачу с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), диабетической стопой, нарушением функции почек. Есть статистика, согласно которой в популяции больных СД на каждый диагностированный случай приходится один недиагностированный. По результатам российского эпидемиологического исследования, проведенного на случайной выборке размером около 27 тыс. человек, диагноз СД был подтвержден у 5,4% респондентов, из них 49% уже имели ранее диагностированный СД, в то время как у 51% СД был диагностирован впервые. Обращает на себя внимание, что существенную долю пациентов с впервые выявленным диабетом (6–10%) составили молодые респонденты в возрасте 20–27 лет. В начале проведения регистра, около 20 лет назад, распространенность СД составляла около 2 млн, а сегодня она достигла 9–12 млн. Академик И.И. Дедов на сегодняшнем конгрессе озвучил цифру в 9–10 млн. Удручает и тот факт, что в условиях эпидемии COVID-19 пациенты с СД оказались в зоне высокого риска тяжелого течения инфекции и летального исхода. От четверти до 30% детей с СД нуждаются в лечении в условиях стационара и реанимации. Смертность больных с сопутствующим СД в разы превышает средний популяционный показатель, и объясняется это не только самой инфекцией и СД, но и тяжелой коморбидностью пациентов, прежде всего сопутствующими ССЗ, среди которых первые позиции занимают артериальная гипертензия и атеросклеротические заболевания сердца и сосудов. Сегодняшняя пандемия показала, насколько важно обратить внимание общества, СМИ на проблему СД, чтобы как можно раньше выявлять это заболевание. Чем раньше диагностирован СД, тем раньше можно воздействовать на естественное течение болезни, тем более что сейчас есть колоссальные терапевтические возможности.

Диабетический континуум

Далее спикеры рассказали об особенностях естественного течения СД. СД – сложное многофакторное заболевание. В настоящее время доказано 11 патогенетических механизмов развития СД, которые в англоязычной литературе часто называют «зловещий ундецим». Г.Р. Галстян подчеркнул, что важно предотвратить или хотя бы замедлить осложнения СД, которые развиваются на протяжении естественного течения заболевания и могут приобрести необратимый характер в случае назначения недостаточной терапии. Тогда гипергликемия уходит на второй план, а на первый план выходят именно осложнения СД, на которые порой очень трудно повлиять. Важен индивидуальный подход с учетом коморбидности пациента, чтобы добиться не только эффективного управления гликемией, хотя это тоже очень важно, но и воздействовать на сопутствующую патологию со стороны сердца, сосудов и почек, которая развивается параллельно естественному течению СД и зачастую является его осложнениями. А.М. Мкртумян провел параллель между «кардиоренальным континуумом», который отражает ступенчатое формирование почечной патологии на фоне ССЗ с развитием сердечно-сосудистых (СС) и почечных нарушений на фоне естественного течения СД. Патогенетические механизмы СС и почечных нарушений взаимо­связаны и, как правило, усиливают друг друга. Именно осложнения СД придают медико-социальную значимость заболеванию, а не сам диабет. К грозным осложнениям СД относятся Слепота, Ампутация конечности, потребность в Гемодиализе и АКШ (аортокоронарное шунтирование), сокращенно обозначенные международными экспертами как САГА.

Глобальные проблемы диабетологии

Г.Р. Галстян и А.М. Мкртумян указали на большой разрыв между рекомендациями по ведению больных СД и реальной клинической практикой как на одну из важных проблем современной диабетологии.

Рекомендация по изменению образа жизни, которое по-прежнему является первой линией терапии СД, в России плохо реализуется. Недостаточно ведется пропаганда борьбы с ожирением, самым модифицируемым фактором риска инсулинорезистентности и СД 2 типа. Здесь свой негативный вклад вносит необузданная рекламная кампания так называемых продуктов быстрого питания. Высокое содержание простых углеводов испытывает на прочность инсулярный аппарат. Промышленно полученные трансжиры и насыщенные жиры в чрезмерных количествах являются субстратом формирования атеросклеротических бляшек и напрямую оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Homo McDonalds – так на контрасте с Homo sapiens А.М. Мкртумян назвал типичного пациента с абдоминальным ожирением, отклонением от нормы гликированного гемоглобина и инсулинорезистентностью. Спикер посетовал на то, что в отличие от кардиологов, которым за последние 10–20 лет удалось добиться ощутимых результатов в снижении рисков ССЗ, в диабетологии похвастаться, увы, нечем: пока не удается снизить СС-смертность и распространенность почечной недостаточности у больных СД. Ведущие телемоста назвали это глобальной проблемой, которую можно решить только совместными усилиями. Чтобы изменить сознание людей, необходим комплекс мер, среди которых важную роль могут сыграть поддержка на государственном уровне и активная пропаганда СМИ здорового образа жизни.

Тренды современной фармакотерапии

Назначение на старте терапии двух и более препаратов, относящихся к разным классам, Г.Р. Галстян и А.М. Мкртумян считают важным трендом современной противодиабетической терапии. Такой подход позволяет воздействовать сразу на несколько патогенетических механизмов, эффективно замедлять прогрессирование диабета и его многочисленных осложнений, прежде всего осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. А.М. Мкртумян отметил, что такой подход в борьбе со «зловещим ундецимом» согласуется с ведущими международными и отечественными рекомендациями по ведению пациентов с ССЗ, согласно которым лечить артериальную гипертензию следует сразу двумя-тремя препаратами, одновременно воздействуя на разные патогенетические точки. Профессор подчеркнул, что врачи, назначающие противодиабетическую терапию, должны не только обладать глубокими знаниями, но и уметь максимально эффективно их использовать и помнить, что цель противодиабетической терапии помимо эффективного управления гликемией состоит в недопущении стремительного развития осложнений СД, которые могут оказывать существенное влияние на качество жизни и приводить к инвалидности.

Фиксированная комбинация пиоглитазона и алоглиптина

О новом двухкомпонентном препарате Инкресинк, который компания «Штада» выводит на российский фармацевтический рынок, рассказала И. Маслова.

Инкресинк – фиксированная комбинация пиоглитазона и алоглиптина, относящихся к разным классам сахароснижающих агентов. Пиоглитазон, который относится к классу тиазолидиндионов (ТЗД), широко коммерциализируется в странах Европейского союза и Америки на протяжении 20 лет, но на сегодняшний день не представлен на российском рынке. Комбинация пиоглитазона и алоглиптина, единственная на российском рынке, эффективно и устойчиво снижает гипергликемию, повышает чувствительность тканей к инсулину, улучшает функцию β-клеток, снижает частоту СС-осложнений, что особенно важно, так как именно от СС-осложнений умирают больные СД 2 типа. Пиоглитазон относится к уникальному классу препаратов, которые снижают инсулинорезистентность, снижая сердечно-сосудистые факторы риска, и, что крайне важно, только пиоглитазон среди препаратов класса ТЗД получил убедительные доказательства по снижению риска СС-смерти и улучшению прогноза. В России препарат Инкресинк будет доступен уже в феврале – марте 2022 г. Компания «Штада» прилагает большие усилия, чтобы к этому времени эндокринологи получили всесторонние сведения об эффективности и безопасности препарата. Первая серия образовательных программ для врачей стартовала в рамках проходящего конгресса, а на портале компании endocrinology.ru будет размещена дополнительная информация по препарату.

А.М. Мкртумян считает пиоглитазон лучшим из тиазолидиндионов сенситайзером, который наиболее эффективно повышает чувствительность тканей к инсулину. Благодаря этому свойству не происходит повышения уровня инсулина в крови, он остается относительно низким, что очень важно с точки зрения нескольких аспектов. Избыток инсулина оказывает прямое негативное влияние на почки, сердце и сосуды. Всплески инсулина – высоко активного метаболика – могут стимулировать неопластические процессы и таким образом повышать риски развития онкологических заболеваний. Пиоглитазон воздействует на семь патогенетических точек СД, а алоглиптин, второй компонент препарата Инкресинк, – на пять. Важно отметить доступность двухкомпонентного препарата Инкресинк. На сегодняшний день его стоимость не превышает стоимости монопрепаратов алоглиптина.

Доказательная база

С доказательной базой препарата Инкресинк участников телемоста ознакомил Д. Волосов.

Пиоглитазон в диабетологии используется на протяжении 20 лет. Этот препарат включен в ведущие международные рекомендации, в частности в рекомендации Американской ассоциации диабетологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета.

Пиоглитазон хорошо изучен, его эффективность и безопасность подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) и наблюдательных (когортных) исследований.

Известно, что не так страшен сам диабет, как его осложнения. И в этом аспекте исследование PROactive было первым крупным РКИ, изучавшим влияние пиоглитазона на СС-прогноз в популяции 5300 больных СД 2 типа с высоким СС-риском. Основной целью этого РКИ было изучение влияния пиоглитазона на СС-смертность, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт по сравнению с плацебо. Длительность исследования составила 34,5 месяца. Результаты оценивали по композитной конечной точке МАСЕ, которая продемонстрировала снижение на 18% в группе терапии пиоглитазоном.

Американские исследования PERISCOPE и CHICAGO были организованы с целью изучения влияния пиоглитазона на развитие атеросклероза. Полученные результаты подтвердили антиатерогенный эффект препарата, выразившийся в снижении размеров атеросклеротических бляшек в артериях разного калибра и локализации.

В исследовании, проведенном с целью изучения кардиопротективного эффекта на молекулярном уровне, пиоглитазон, как инсулиновый сенситайзер, корректировал атеросклеротические нарушения, улучшал функцию эндотелия, способствовал продукции оксида азота, стимулировал внутриклеточное окисление жиров, повышал чувствительность клеток к инсулину. Все эти эффекты в конечном итоге приводили к уменьшению выраженности воспаления и атерогенеза.

Когортное европейское исследование было проведено с целью выяснения, как пиоглитазон работает в условиях реальной клинической практики. В исследование продолжительностью десять лет вошли больные СД 2 типа из Финляндии, Швеции и Великобритании. Исследуемая когорта включала около 63 тыс. больных. Основным результатом исследования явилось снижение риска СС-смертности на 42% и риска смерти от всех причин на 40% в группе больных на терапии пиоглитазоном по сравнению с остальными группами лечения, не включавшими пиоглитазон или ТЗД.

Результаты экспериментального исследования IRIS подтвердили снижение риска развития СД и замедление прогрессирования заболевания под воздействием пиоглитазона, который проявил цитопротективный эффект в отношении β-клеток. Пиоглитазон способствовал устранению структурных повреждений β-клеток и восстановлению их функциональной способности. А в популяции пациентов с предиабетом было доказано замедление развития СД 2 типа на 72%. 

Подводя итог по доказательной базе пиоглитазона, Д. Волосов перечислил основные эффекты препарата, которые включают снижение инсулинорезистентности, улучшение функции β-клеток, снижение уровня гликированного гемоглобина и СС-рисков.

Алоглиптин, второй компонент препарата Инкресинк, – хорошо известный диабетологам представитель ингибиторов дипептидилпептидазы 4, одного из современных классов противодиабетических средств.

Вопросы к спикерам

Представители СМИ получили возможность задать вопросы экспертам и сотрудникам компании «Штада».

Ирина Широкова (Ремедиум): Всплеск заболеваемости СД за два года произошел вследствие пандемии COVID-19?

Г.Р. Галстян: Каждые два года от международной организации мы получаем эпидемиологические данные по СД, согласно которым в популяции больных коронавирусной инфекцией тяжелого течения частота нарушения углеводного обмена составила 14%. Частично такую распространенность СД можно объяснить применением кортикостероидов, включенных в стандарт оказания помощи больным COVID-19. SARS-COV-2 также может напрямую атаковать β-клетки. Но сейчас не время собирать камни, окончательные выводы можно будет сделать позже, когда удастся собрать достаточно данных для анализа.

Татьяна Никитская (Медфорум): Уважаемый Ашот Мусаелович, как бы Вы прокомментировали удобство применения препарата Инкресинк у полиморбидного пациента?

А.М. Мкртумян: Это хороший вопрос. Важно понимать, что больной СД – изначально коморбидный пациент, так как осложнения СД, о которых мы сегодня говорили, развиваются параллельно его естественному течению. Препарат Инкресинк уникален тем, что в его состав входит пиоглитазон, который повышает чувствительность клеток к инсулину, но не повышает его секрецию. Благодаря такому механизму у пациентов, получающих терапию препаратом Инкресинк, наблюдаются относительно низкие уровни инсулина. А это важно с точки зрения кардиопротекции, ведь избыток инсулина способствует обратному всасыванию Na⁺ и воды, эндотелиальной дисфункции, приводящей к потере эластичности сосудистой стенки, артериальной гипертензии, что влечет за собой повышение риска СС-событий. Помимо кардиопротективного эффекта у больных СД 2 типа пиоглитазон оказывает значимое влияние на жировой обмен, что особенно важно для больных СД 2 типа с сопутствующим абдоминальным ожирением.

Екатерина Толмачева (Видаль): Есть ли перспектива применения пиоглитазона с профилактической целью у пациентов с инсулинорезистентностью, но нормальным уровнем гликированного гемоглобина?

Г.Р. Галстян: Пока нет регистрационных РКИ, в которых бы изучали пиолгитазон по этому показанию с целью его регистрации. Хотя есть результаты небольшого наблюдательного исследования, подтвердившие 72%-ное снижение риска развития СД 2 типа у лиц с предиабетом.

Марина Масляева (Вопросы этики): Существенная доля больных СД – инвалиды. Какова активность компании «Штада» в поддержке этой группы пациентов?

И. Маслова: В портфеле компании «Штада» есть противодиабетический препарат, включенный в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и предоставляемый бесплатно больным СД 2 типа.

Заключение

Подводя итог, организаторы телемоста поблагодарили уважаемых спикеров за блестящие лекции, комментарии и ответы на вопросы представителей прессы, а также всех участников мероприятия.