Терапевтические подходы в ангионеврологии: традиции и перспективы. XXI Междисциплинарный конгресс с международным участием «Вейновские чтения»

Профессор, д.м.н. В.В. Ковальчук

Профессор, д.м.н. А.Н. Боголепова

Профессор, д.м.н. Г.Р. Табеева

Многообразие причин и следствий сосудистых заболеваний головного мозга и сердца. Современные тенденции профилактики, диагностики и терапии

Как отметил в начале выступления заслуженный врач РФ, председатель Общества реабилитологов Санкт-Петербурга, руководитель многопрофильного Центра медицинской реабилитации Санкт-Петербурга, заведующий отделением реабилитации пациентов с нарушением функций центральной нервной системы СПб ГБУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко», заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Виталий Владимирович КОВАЛЬЧУК, артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из ведущих мест среди патоморфологических причин цереброваскулярных заболеваний. Выделяют два основных механизма патологического влияния АГ на сосуды и ткани головного мозга. Прежде всего АГ приводит к патологии мелких артерий и артериол и, как следствие, к нарушению цереброваскулярной реактивности. Кроме того, на фоне АГ происходят хроническая гипоксия белого вещества, распад миелина и расширение периваскулярных пространств, гидроцефалия. Развивается подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия – болезнь Бинсвангера. Ведение пациентов с болезнью Бинсвангера требует не только адекватной медикаментозной терапии, но и когнитивной, физической реабилитации, терапии нарушений органов малого таза, проведения физических и психоэмоциональных тренингов.

На сегодняшний день профилактика и медикаментозная терапия сосудистых заболеваний и их осложнений основаны на принципе АБС – Антигипертензивные средства, Блокаторы тромбообразования и Статины. Гипотензивная терапия – основа первичной и вторичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. При использовании гипотензивной терапии в клинической практике необходимо учитывать, что резкое и/или чрезмерное снижение уровня артериального давления (АД) у некоторых больных может привести к ишемическому инсульту. Важно помнить, что оптимальный для конкретного пациента уровень АД не среднестатистическая величина, а индивидуальная, определяемая на основании анамнеза, обследования и наблюдения. Прежде чем начать гипотензивную терапию у пациента с нарушением мозгового кровообращения, надо ответить на ряд вопросов, касающихся выбора антигипертензивного препарата, уровня целевых значений АД, необходимости снижения стабильно высокого уровня АД, субъективно не ощущаемого пациентом, и т.д.

По мнению докладчика, в реальной практике наиболее актуальным является вопрос о степени снижения уровня АД у пациента с нарушением мозгового кровообращения. Накопленный опыт свидетельствует о том, что снижение уровня АД до нормальных статистических цифр не опасно и показано пациентам, которые в прошлом являлись гипотониками, плохо переносят подъем уровня АД до 150–160/90–100 мм рт. ст., но все еще хорошо переносят снижение уровня АД до 120–110/80–70 мм рт. ст.

Более трудными для ведения считаются пациенты, которые в прошлом не были гипотониками, а на протяжении последних 5–10 лет страдают АГ. Они могут плохо переносить увеличение уровня АД только выше 200–220/100–120 мм рт. ст., в последнее время уровень АД у них не снижался до показателей 130–150/70–85 мм рт. ст., а при снижении до 130–150/70–85 мм рт. ст. их самочувствие может ухудшаться. У таких пациентов чрезмерное снижение уровня АД в первые месяцы гипотензивной терапии нежелательно. При наличии в анамнезе транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта или окклюзии брахиоцефальных артерий чрезмерное снижение уровня АД смертельно опасно.

При выраженном атеросклеротическом поражении церебральных артерий головного мозга риск внутримозгового кровоизлияния при резком подъеме уровня АД значительно меньше, чем при свободной проходимости крупных мозговых сосудов. Поэтому более активная гипотензивная терапия показана пациентам, как правило, молодого и среднего возраста, без признаков тромбоокклюзирующего поражения сосудов. Как отметил профессор В.В. Ковальчук, сегодня медицинская общественность обсуждает целесообразность использования нейроцитопротекторов в терапии и реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Исследования последних лет показали, что для успешной терапии и реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга необходимо обеспечить правильную нейропластичность. Для достижения этого нейроцитопротективная терапия должна быть направлена на восстановление и формирование адекватных межнейрональных взаимодействий с помощью уменьшения общего числа и плотности десмосомоподобных синапсов (неспециализированные, неконтролируемые контакты). Однако при сосудистых заболеваниях головного мозга для успешной реабилитации пациентов недостаточно обеспечить влияние на нейропластичность. Необходимо также воздействовать на ангио- и неоваскулогенез путем стимуляции синтеза предшественников эндотелиальных клеток – факторов роста эндотелия сосудов. В исследовании изучали влияние нейроцитопротектора (цитиколина) на функциональное состояние пациентов пожилого возраста с ишемическим инсультом, активность ангио- и неоваскулогенеза. Показано, что применение цитиколина 2000 мг/сут в течение семи дней способствует повышению содержания предшественников эндотелиальных клеток, что увеличивает активность васкуло- и неоваскулогенеза. Результаты исследования подтверждают способность цитиколина стимулировать процесс ангиогенеза, что крайне важно в комплексной терапии пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга¹.

В российской клинической практике широко применяется препарат цитиколина Цересил® Канон. Цитиколин – незаменимый предшественник фосфатидилхолина, который препятствует развитию эксайтотоксичности, способствует уменьшению концентрации глутамата в синапсах при острой ишемии. Кроме того, цитиколин стимулирует биосинтез фосфолипидов мембран нейронов, способствует нормализации энергетических процессов в митохондриях, улучшению холинергической трансмиссии².

Цересил® Канон выпускается в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения, в виде раствора для приема внутрь, а также в форме стиков 100 мг/мл с питьевым раствором по 10 мл. Наличие разнообразных форм выпуска препарата позволяет проводить ступенчатую терапию у пациентов после ишемического инсульта или черепно-мозговой травмы.

Цересил® Канон характеризуется удобством приема и доступной стоимостью курсовой терапии, что способствует повышению комплаентности пациентов. Длительность лечения препаратом Цересил® Канон составляет не менее шести недель.

Для лечения сосудистых заболеваний головного мозга необходима терапевтическая стратегия, направленная на восстановление и формирование адекватных межнейрональных взаимодействий. Цитиколин (Цересил® Канон) способствует коррекции метаболических и белоксинтетических процессов в сосудистой стенке и клетках, прежде всего мембранах.

Применение препарата Цересил® Канон способствует усилению образования ацетилхолина и дофамина. Как известно, при ишемии происходит повреждение путей холинергической передачи со снижением высвобождения ацетилхолина, что проявляется в когнитивном дефиците. Цитиколин служит донором холина при биосинтезе ацетилхолина³. Кроме того, цитиколин увеличивает синтез дофамина – нейромедиатора, вовлеченного в обеспечение процессов движения, внимания и др. Это особенно важно в восстановительном периоде после инсульта и при хронической ишемии мозга⁴.

Таким образом, показаниями к применению препарата Цересил® Канон являются острый период ишемического инсульта (в составе комплексной терапии); восстановительный период ишемического и геморрагического инсультов; черепно-мозговая травма, острый (в составе комплексной терапии) и восстановительный период; когнитивные и поведенческие нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга.

Эндотелиальная дисфункция является одним из ведущих и независимых факторов риска цереброваскулярных заболеваний. В то же время эндотелиальная дисфункция может быть следствием сосудистых заболеваний.

Профессор В.В. Ковальчук на конкретном клиническом примере рассмотрел принципы ведения пациента с эндотелиальной дисфункцией.

Пациент, 32 года, менеджер. Анамнез жизни – без особенностей, острые и хронические заболевания отрицает. Отмечает повышенную утомляемость и некоторые сложности с концентрацией внимания и выполнением многообразных задач и функций. Предъявляет жалобы на резкое пробуждение ночью из-за приступа интенсивных сжимающих болей за грудиной. Приступ купируется через 15 минут. Подобная картина повторяется следующей ночью. Больной отмечает наличие иррадиации боли в левую руку, нижнюю челюсть и межлопаточное пространство. Через несколько суток приступ повторяется, что сопровождается повышенным потоотделением, повышением температуры тела, одышкой, общей слабостью, выраженной тревогой и танатофобией.

По результатам электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (эхоКГ), верифицирован диагноз: инфаркт миокарда в передней и боковой стенках левого желудочка. Однако показатели, подтверждающие диагноз (тропонин, креатинкиназа, креатинкиназа-МВ), в норме или незначительно повышены. В то же время резко повышен уровень натрийуретического пептида (975 пг/л), С-реактивного белка (202 мг/л) и провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 2, ИЛ-4, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли альфа). Полученные данные поставили под сомнение наличие у пациента инфаркта миокарда. Кроме того, в пользу пересмотра диагноза свидетельствуют такие факторы, как молодой возраст пациента, отсутствие факторов риска (ожирение, дислипидемия, АГ), быстрая динамика нормализации на ЭКГ, отсутствие сформировавшегося патологического зубца Q, исчезновение признаков гипокинезии по данным эхоКГ. По словам пациента, последний приступ случился на фоне выраженного психоэмоционального стресса.

Хорошо известно, что психоэмоциональный стресс может быть причиной эндотелиальной дисфункции. Патологическое расширение (выбухание) верхней доли левого желудочка приводит к снижению сократительной способности сердечной мышцы. В результате острой эндотелиальной дисфункции развивается стресс-индуцированная кардиомиопатия, или синдром «ловушки для осьминогов» (синдром разбитого сердца). Синдром «ловушки для осьминогов» был впервые описан в Японии и получил название благодаря характерным изменениям формы левого желудочка на эхоКГ, напоминавшей японский глиняный сосуд для ловли осьминогов (takotsubo).

К возможным осложнениям синдрома «ловушки для осьминогов» относят дисфункцию левого желудочка, острую сердечную недостаточность, кардиогенный шок, тромбозы, тяжелые формы аритмий, разрыв стенки левого желудочка. Именно поэтому важно своевременно верифицировать данный синдром и назначить адекватную терапию.

Докладчик отметил, что в данном клиническом случае у пациента под воздействием психоэмоционального стресса сформировался и манифестировал синдром «ловушки для осьминогов» (синдром разбитого сердца). Подход к лечению пациентов с таким синдромом предполагает в первую очередь назначение бета-адреноблокаторов и антиагрегантов. Поскольку у пациента наблюдались астенические явления, ему также рекомендованы стимулирующие и анксиолитические препараты. Предпочтительным препаратом в случае, когда необходимо сочетание стимулирующего и анксиолитического действия, является ноотроп с адаптогенным и анксиолитическим эффектами. В частности, в комплексной фармакотерапии пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и симптомами астении и тревожности препаратом выбора является МексиB 6® – усиленный антиоксидант полимодального антиоксидантного, антигипоксического и стресс-протекторного действия, в состав которого входит комбинация этилметилгидроксипиридина сукцината и витамина В₆.

В отечественном исследовании МексиB 6® показал статистически значимое влияние на снижение тревожности и депрессии у пациентов с постковидным синдромом⁵.

Препарат МексиВ 6® рекомендован лицам старших возрастных групп для активного долголетия: для защиты клеток мозга от повреждения, снижения риска инсульта, предупреждения приступов ишемической болезни сердца, улучшения когнитивных функций, уменьшения проявлений астении и тревожности. Препарат назначают пациентам, перенесшим инфекционные заболевания, в том числе COVID-19, для повышения работоспособности, снижения выраженности тревожно-депрессивных и астено-невротических расстройств. Лицам молодого возраста МексиВ 6® назначают в целях повышения работоспособности, стрессоустойчивости, быстрой адаптации к рабочему или учебному ритмам. Кроме того, МексиВ 6® показан спортсменам для увеличения выносливости, повышения результативности и снижения риска возникновения судорог.

В рассматриваемом клиническом случае назначение МексиВ 6® пациенту с синдромом «ловушки для осьминогов» в составе комплексной терапии позволит повысить стрессоустойчивость, работоспособность в условиях многозадачности и снизить выраженность тревожности.

Препарат МексиВ 6® принимают внутрь по одной таблетке три раза в сутки. Начальная доза – по одной-две таблетки один-два раза в сутки с постепенным повышением до достижения терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза – шесть таблеток. Длительность лечения составляет 2–8 недель. При необходимости возможны повторные курсы.

У пациента наблюдалась когнитивная астения, характеризующаяся нарушением целенаправленного внимания, замедлением скорости принятия решений, возникновением трудностей в усвоении новой информации, нарушением кратковременной памяти. Этому состоянию сопутствует так называемое астеническое соскальзывание – неспособность удерживать мысли в течение определенного периода времени. При когнитивной астении отдых и перерывы в интеллектуальной деятельности не улучшают состояние. Когнитивная астения носит обратимый характер. Для лечения когнитивной астении применяются средства, относящиеся к группе ноотропных препаратов, в частности фонтурацетам. Молекула фонтурацетама была разработана в 1983 г. в Институте биомедицинских проблем Российской академии наук для космонавтов. Фонтурацетам – ноотропный препарат, дополнительно проявляющий адаптогенное, антиастеническое, антидепрессивное, нейрометаболическое и нейропротекторное действие. Важным преимуществом фонтурацетама является отсутствие влияния на спонтанную биоэлектрическую активность мозга, дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

В настоящее время в качестве эндотелий-протективной терапии следует применять препараты, отвечающие ряду требований. Они должны способствовать повышению скорости капиллярного кровотока, уменьшению перикапиллярной зоны, миогенного тонуса прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров, стимуляции функции эндотелиальной синтазы оксида азота. Кроме того, одним из важных требований к эндотелий-протективному препарату является способность к защите специфических эндотелиальных клеток сосудов мозга от эксайтотоксичности и апоптоза.

По данным исследований, цитиколин индуцирует ангиогенез, улучшая выживаемость эндотелиальных клеток сосудов/микрососудов головного мозга⁶. Подводя итог, профессор В.В. Ковальчук подчеркнул, что пациенту назначили комплексную терапию, включавшую бета-адреноблокаторы, антиагреганты, антиоксиданты-анксиолитики (МексиB 6®), ноотропы (фонтурацетам), эндотелий-протективный препарат (Цересил® Канон). Комплексная терапия с применением современных и доступных препаратов отечественного производства МексиВ® 6 и Цересил® Канон с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности позволяет улучшить неврологический, функциональный статус и повысить качество жизни пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и сердца.

Хроническая ишемия мозга и когнитивные нарушения. Проблематика и современные взгляды на патогенетическую терапию

Профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, руководитель отдела когнитивных нарушений Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России, д.м.н. Анна Николаевна БОГОЛЕПОВА рассказала о современных подходах к патогенетической терапии хронической ишемии мозга (ХИМ) и когнитивных нарушений. Она отметила, что ХИМ – одна из широко распространенных проблем современной неврологии. В настоящее время под ХИМ понимают прогрессирующее многоочаговое поражение мозговой ткани, определяющее расстройства функций головного мозга, связанные с недостаточностью кровоснабжения, множественными лакунарными инфарктами в глубинных отделах мозга, микроинфарктами, а также вторичной церебральной атрофией. С клинических позиций ХИМ – синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, клинически проявляющийся неврологическими и психоэмоциональными нарушениями и обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.

Для ХИМ характерно неуклонно прогрессирующее течение с постепенным развитием клинических симптомов. Как правило, заболевание начинается с астенического синдрома. В реальной практике на этом этапе астенические расстройства чаще всего связывают не с сосудистым поражением головного мозга, а с другими факторами, например перенесенными инфекциями, соматическими заболеваниями, переутомлением. По мере прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности возникают другие клинические проявления: эмоциональные, когнитивные и неврологические. Среди жалоб, которые пациент с ХИМ предъявляет на приеме у невролога и терапевта, превалируют общая слабость, головная боль, несистемные головокружения и снижение памяти.

В соответствии с современной классификацией, выделяют три стадии проявлений ХИМ – начальные, выраженные нарушения и декомпенсация. На первой стадии у пациентов при неврологическом осмотре обнаруживают минимальную симптоматику, прежде всего астенические проявления, умеренные нарушения памяти и сна, раздражительность, эмоциональную лабильность. Субъективные жалобы и симптомы ХИМ еще не бросаются в глаза окружающим и не позволяют диагностировать неврологический дефицит.

Вторая стадия характеризуется нарастанием неврологической симптоматики, что позволяет сформировать доминирующий неврологический синдром. Усиливается выраженность когнитивных нарушений, астенического синдрома, утомляемости, усугубляется нарушение памяти, отмечается значительное снижение работоспособности, функции внимания. Неврологические проявления становятся заметны для окружающих.

Третья стадия отличается выраженной симптоматикой нескольких неврологических синдромов. Нарастает выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств. Часто возникают пароксизмальные состояния: падения, обмороки, эпилептические припадки. При этом у больных отмечается снижение критики к собственному состоянию, поэтому количество жалоб резко уменьшается. Нередко в стадии декомпенсации находятся пациенты с инсультом в анамнезе, со значимым когнитивным дефицитом, который может достигать степени деменции⁷.

Встречаются пациенты с ХИМ, у которых когнитивные нарушения отсутствуют или минимальны, особенно на начальных этапах развития ишемии головного мозга.

Сосудистые когнитивные нарушения имеют ряд клинических особенностей:

• снижение скорости протекания психической деятельности;
• трудности с концентрацией внимания и переключением внимания;
• повышенная утомляемость при умственной работе;
• снижение когнитивного контроля и критики;
• нарушение памяти по типу недостаточности воспроизведения;
• снижение мотивации и аспонтанность.

Выявление клинических особенностей крайне важно для определения сосудистой этиологии нарушений.

Профессор представила критерии выявления когнитивных нарушений сосудистой этиологии. В отсутствие данных об инсульте или транзиторной ишемической атаке в анамнезе у пациентов с когнитивным дефицитом при сосудистой этиологии дефект наиболее выражен со стороны скорости обработки информации, внимания и/или лобных регуляторных функций. При цереброваскулярной патологии и ХИМ дополнительно присутствует хотя бы один из следующих симптомов: раннее присоединение нарушений ходьбы, частые неспровоцированные падения, неустойчивость; эпизоды недержания мочи в отсутствие урологических заболеваний; личностные и эмоциональные расстройства (депрессия, абулия, недержание аффекта)⁸.

Для подтверждения наличия сосудистых когнитивных нарушений учитывают данные нейровизуализации по результатам компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

В лечении пациентов с ХИМ и сосудистыми когнитивными расстройствами применяется комплексный подход, включающий патогенетическую терапию с использованием нейропротективных, антиоксидантных, нейрометаболических препаратов, а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

По словам докладчика, одним из эффективных препаратов для коррекции когнитивных нарушений различного генеза является холина альфосцерат (Холитилин®). Предшественник ацетилхолина, холин является незаменимым веществом, практически не синтезирующимся в организме. Его дефицит стремительно развивается при избыточном потреблении в состоянии гипоксиишемии. Холина альфосцерат – прекурсор холина, свободно пересекает гематоэнцефалический барьер. Его биодоступность – 100%. Холина альфосцерат оказывает дозозависимое стимулирующее действие в отношении выделения нейромедиатора ацетилхолина. Холина альфосцерат (Холитилин®) восстанавливает связи между нейронами, стимулирует когнитивные функции и оказывает побуждающий эффект – повышает уровень сознания.

Препарат отечественного производства Холитилин® характеризуется широким спектром показаний к применению. Его назначают пациентам с когнитивными нарушениями, нарушениями поведения и аффективной сферы в пожилом и старческом возрасте. Препарат также показан для лечения нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу (острый и восстановительный периоды) и геморрагическому типу (восстановительный период), мультиинфарктной деменции, психоорганического синдрома на фоне инволюционных и дегенеративных процессов в головном мозге.

Преимуществом отечественного препарата Холитилин® является не только высокое качество, но и доступная стоимость курса лечения по сравнению с аналогами.

Как отметила профессор А.Н. Боголепова, пациент с ХИМ – классический пример коморбидного больного, потенциально подверженного полипрагмазии. В среднем пожилые люди с коморбидными заболеваниями вынуждены принимать несколько лекарственных препаратов, что значительно повышает риск лекарственных взаимодействий. Полипрагмазия может привести к невозможности контроля эффекта лечения, увеличить риск побочных явлений, снизить приверженность пациента лечению и повысить стоимость терапии.

Сегодня при полиморбидности следует придерживаться принципа многоцелевой монотерапии. Исходя из этого принципа приоритетным считается применение лекарственных препаратов с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов и систем. В условиях потенциальной или явной полипрагмазии важно, чтобы лекарство, которое принимает пациент, одновременно оказывало положительный эффект на каждое имеющееся заболевание или симптом либо по крайней мере на некоторые из них.

На российском рынке хорошо зарекомендовал себя препарат Винпотропил® – усиленный ноотроп, который представляет собой комбинацию винпоцетина и пирацетама. Синергическое взаимодействие винпоцетина и пирацетама способствует снижению резистентности сосудов головного мозга, улучшению реологических свойства крови, усилению метаболизма клеток головного мозга и предотвращению их гибели. Комбинированный препарат Винпотропил® оказывает антиоксидантный эффект, улучшает кровообращение ишемизированных участков мозга⁹. Винпотропил® оказывает комплексное патогенетическое влияние на факторы развития когнитивных нарушений¹⁰.

В исследовании оценивали терапевтическую эффективность препарата Винпотропил® при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными когнитивными нарушениями в условиях повседневной клинической практики. Винпотропил® назначали по одной капсуле три раза в день в течение трех месяцев 349 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией (ХИМ) стадий I–II с легкими или умеренными когнитивными нарушениями. На фоне применения препарата Винпотропил® у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью отмечался достоверный регресс выраженности субъективных неврологических симптомов. Регресс когнитивных нарушений сопровождался улучшением самочувствия пациентов: уменьшением выраженности головной боли, головокружения, шума в голове, утомляемости и расстройств сна¹¹.

Препарат Винпотропил® предназначен для симптоматического лечения:

• интеллектуально-мнестических нарушений;
• последствий ишемического инсульта;
• сосудистой вертебробазилярной недостаточности;
• сосудистой деменции;
• атеросклероза сосудов головного мозга;
• посттравматической, гипертонической энцефалопатии.

Кроме того, показаниями к применению препарата Винпотропил® являются хронические сосудистые заболевания сетчатки и сосудистой оболочки глаза, кохлеовестибулярные нарушения (снижение слуха перцептивного типа, шум в ушах, болезнь Меньера).

Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при мигрени

Сзаключительным докладом выступила президент Российского общества по изучению головной боли, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Гюзяль Рафкатовна ТАБЕЕВА. Она подробно рассмотрела вопросы ведения пациентов с мигренью и когнитивными и эмоционально-аффективными расстройствами.

Мигрень – распространенное тяжелое дезадаптирующее заболевание с хроническим течением. Мигрень считается одной из ведущих причин снижения работоспособности у пациентов с неврологическими заболеваниями. Более 60% лиц с мигренью отмечают снижение работоспособности, 68% пациентов испытывают симптомы вне приступов. При этом многие пациенты с мигренью испытывают страх, связанный с ожиданием приступа, а 85% больных предъявляют жалобы на ощущение безнадежности и депрессию.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что лечение мигрени – комплексная задача, требующая использования мультимодальных стратегий. Выбор стратегии лечения мигрени определяется возрастом, полом, социальным статусом, тяжестью течения, коморбидностью, а также эффективностью поведенческих и нефармакологических методов.

При планировании лечения мигрени следует учитывать наличие коморбидных заболеваний, которые влияют на течение и симптомы мигрени, усугубляют тяжесть приступных и межприступных проявлений головной боли, могут способствовать хронификации мигрени. Наличие коморбидных заболеваний затрудняет диагностику и негативно влияет на эффективность лечения мигрени¹².

В исследовании изучали сопутствующие заболевания при мигрени и связанный с ними риск увеличения интенсивности и частоты головной боли. Показано, что у пациентов с мигренью достоверно чаще встречаются различные сопутствующие заболевания и состояния, прежде всего тревога, депрессия и инсомния, по сравнению с лицами без мигрени. На фоне коморбидных заболеваний интенсивность и продолжительность головной боли у пациентов с мигренью возрастают¹³.

Следует отметить, что мигрень – неврологическое заболевание, связанное с рядом сопутствующих психиатрических заболеваний. Это депрессия и расстройства настроения, тревога и паническое расстройство, биполярное расстройство, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Некоторые формы коморбидности носят двунаправленный характер: сопутствующее заболевание повышает риск мигрени, а мигрень повышает риск коморбидного заболевания.

Модифицируемыми факторами риска мигрени являются психические расстройства, эмоциональный стресс, нарушения сна, избыточное потребление кофеина, прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, ожирение и др. Последние данные свидетельствуют о том, что депрессия, тревога, соматизация – наиболее важные факторы риска хронификации мигрени¹⁴.

Профессор Г.Р. Табеева акцентировала внимание на аспектах формирования хронической мигрени, при которой головная боль приобретает постоянный характер и плохо поддается симптоматической терапии. Хронической мигрени предшествует эпизодическая мигрень. Со временем учащаются эпизоды головной боли, появляется фоновая головная боль, меняется ее фенотип. На этапе трансформации эпизодической головной боли в хроническую мигрень формируются условия для возникновения коморбидных заболеваний. При наличии хронической мигрени у пациентов уже имеется полиморбидность, значительно осложняющая течение мигрени и ее терапию.

Тревожные и депрессивные расстройства существенно влияют на течение и тяжесть хронической мигрени. В исследовании CaMEO пациенты с хронической мигренью и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами отмечали более высокий уровень дезадаптации¹⁵.

В настоящее время опубликованы данные о наличии возможной связи между мигренью и депрессией и общих факторов риска развития¹⁶.

Исследователи сравнивали риск развития депрессии у пациентов с мигренью и пациентов, не страдающих мигренью. Полученные данные указывают на повышенный риск развития депрессии на фоне мигрени. При этом механизмы, лежащие в основе развития депрессивных расстройств при мигрени, в настоящее время изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований¹⁷.

По словам докладчика, в большинстве случаев у пациентов с мигренью отмечаются выраженные когнитивные симптомы во время приступа. Субъективные когнитивные симптомы на пике приступа мигрени выявляются у 89,7% пациентов¹⁸. Среди характерных когнитивных симптомов, сопровождающих головную боль, – снижение концентрации внимания, трудности рассуждения, нарушение исполнительных функций, замедленность мышления. Когнитивные симптомы также наблюдаются у больных мигренью в продромальной фазе и постдроме^{19, 20}.

Исследователи с помощью нейропсихологических тестов оценивали когнитивное функционирование пациентов с мигренью и здоровых лиц. В отличие от последних пациенты с мигренью хуже выполняли тесты, оценивающие зрительно-пространственную ориентацию, внимание, речевые, исполнительные функции, счет, память. Снижение когнитивных функций при мигрени коррелировало с длительностью и частотой приступов²¹.

Эти данные соответствуют результатам, полученным другими исследователями, которые установили, что нарушения памяти, внимания и зрительно-пространственных функций более выражены при высокой частоте приступов и большей длительности мигрени²².

Кроме того, показано, что у пациентов с когнитивными субъективными жалобами и хронической мигренью уровень депрессии и тревоги выше²³.

Сегодня известно об общих системах нейромедиаторов, в первую очередь серотонинергических механизмах коморбидности мигрени и депрессии. Серотонин является важнейшим нейротрансмиттером для модуляции периферической и центральной ноцицепции, участвует как в возбуждающих (гипералгезия), так и ингибирующих (аналгезия) механизмах, процессах повышенной чувствительности к различным стимулам. Низкие уровни серотонина могут приводить к растормаживанию болевых сигналов от периферических ноцицепторов, а следовательно, к снижению ноцицептивных порогов, повышению чувствительности к сенсорным или соматическим стимулам. Выбросы серотонина во время приступов мигрени усиливают и поддерживают боль²⁴.

Как отметила профессор Г.Р. Табеева, терапия мигрени требует частого применения лекарственных средств, влияющих на центральную нервную систему. Значение имеет воздействие лекарственных препаратов на когнитивные функции. Среди распространенных побочных эффектов фармакологического лечения и профилактики мигрени – широкий пул когнитивных нарушений: легкие или умеренные нарушения внимания, психомоторных способностей, беглости и восприятия речи, зрительного восприятия, кратковременной эпизодической и рабочей памяти, скорости обработки информации, принятия решений²⁵.

Среди препаратов, которые оказывают положительный эффект на когнитивные функции при мигрени, следует отметить дулоксетин, венлафоксин, метопролол, кандесартан и некоторые противоэпилептические препараты (ламотриджин, леветирацетам).

Среди препаратов с доказанной эффективностью в терапии коморбидных пациентов с депрессивными расстройствами и головной болью особое место занимает дулоксетин (Дулоксетин Канон) с центральным механизмом подавления болевого синдрома. Дулоксетин Канон – селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – усиливает функциональную активность антиноцицептивной системы подавления боли²⁶. Дулоксетин влияет на основные патогенетические механизмы формирования хронической боли. При этом анальгетический эффект препарата Дулоксетин Канон наступает быстрее и не зависит от его антидепрессивных свойств. Таким образом, применение препарата Дулоксетин Канон позволяет эффективно влиять на выраженность болевого синдрома, а также на сопутствующие депрессивно-тревожные расстройства.

Дулоксетин Канон представлен в двух дозах – 30 и 60 мг, что позволяет титровать суточную дозу препарата. Показаниями к использованию препарата Дулоксетин Канон являются депрессия; болевая форма периферической диабетической нейропатии; генерализованное тревожное расстройство; хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава). Удобство применения препарата способствует повышению приверженности пациентов лечению. Дулоксетин Канон полностью биоэквивалентен оригинальному препарату дулоксетина.

Эффективными средствами для борьбы с мигренозной болью являются триптаны, оказывающие агонистическое действие на серотониновые рецепторы 5-НТ1B/1D. Суматриптан – первый представитель этого класса препаратов с доказанной эффективностью в купировании боли и хорошей переносимостью у пациентов с мигренью. Сегодня суматриптан признан золотым стандартом специфического лечения приступов мигрени.

На российском фармацевтическом рынке представлен препарат Суматриптан Канон, который предназначен для купирования приступов мигрени с аурой или без нее, включая приступы менструально-ассоциированной мигрени. Суматриптан Канон выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, в дозах 50 и 100 мг. Отечественный препарат Суматриптан Канон биоэквивалентен оригинальному препарату сравнения Имиграну.

В клинической практике Суматриптан Канон продемонстрировал высокую эффективность как препарат для лечения приступов мигрени. Суматриптан Канон характеризуется высоким качеством производства и доступной стоимостью, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

В заключение профессор Г.Р. Табеева отметила, что применение в неврологической практике современных препаратов отечественного производства с доказанной эффективностью и безопасностью расширяет возможности и доступность фармакологического лечения.