Терапия респираторных обструктивных заболеваний: стандарты и реальность. XXVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сателлитный симпозиум компании «Натива»
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
GINA-2016. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы: актуальные вопросы терапии
В 2016 г. вышли в свет два основополагающих для специалистов документа – Руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы GINA (Global Initiative for Asthma) и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы Российского пульмонологического общества1. Существенных различий между этими документами нет.
Главный специалист аллерголог-иммунолог Приволжского федерального округа, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор Казанского федерального университета, д.м.н. Рустэм Салахович ФАССАХОВ представил подробный анализ GINA в действующей последней редакции 2016 г., где основные изменения касаются диагноза бронхиальной астмы (БА), контроля и подхода к ведению больных БА.
В GINA-2016 астма трактуется как гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Определяющими признаками БА является наличие вариабельного ограничения экспираторного воздушного потока, а также респираторных симптомов – хрипов, одышки, заложенности в грудной клетке, кашля, выраженность которых варьируется со временем.
По словам профессора Р.С. Фассахова, вариабельная обструкция считается важным диагностическим признаком БА. Для ее подтверждения изучают функцию внешнего дыхания пациента. Если результат первоначального исследования был отрицательный, исследование повторяют при появлении симптомов или после отмены бронхолитических препаратов.
Контроль астмы предполагает оценку симптомов в течение последних четырех недель и факторов риска неблагоприятных исходов. К факторам риска относят сопутствующую патологию – риносинусит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ожирение, обструктивное апноэ во сне, депрессию. На контроль БА влияют адекватность выполнения техники ингаляций, приверженность пациентов терапии, побочные эффекты, отношение больного к заболеванию.
Низкий контроль симптомов БА опасен риском обострений. Факторами такого риска являются неконтролируемые симптомы БА, наличие более одного обострения за предыдущий год, низкий объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), а также необратимая обструкция и побочное действие лекарственных средств. Еще в GINA-2015 отмечалось, что передозировка бета-2-агонистами короткого действия (КДБА) чревата обострением, а слишком частое использование КДБА (более 200 доз в месяц) способно привести к смертельному исходу.
Тяжесть астмы оценивают ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений. Тяжесть БА может меняться с течением времени.
Астма – заболевание вариабельное, поэтому ее лечение требует ступенчатого подхода. На первой ступени предпочтительны КДБА «по требованию» или комбинация КДБА и ипратропия бромида. На второй ступени обычно назначают низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и КДБА «по требованию». Третья ступень предполагает применение низких доз комбинации ИГКС и бета-2-агонистов длительного действия (ДДБА) плюс КДБА «по требованию», либо средних или высоких доз ИГКС, либо низких доз ИГКС/формотерола «по требованию». На четвертой ступени используют средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА с добавлением раствора тиотропия бромида в ингаляторе либо низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве поддерживающей терапии. Пятая ступень предусматривает направление пациента на обследование к специалисту и дополнительную терапию раствором тиотропия бромида в ингаляторе, омализумабом или пероральными ГКС.
Состояние пациента обычно оценивают через один – три месяца после лечения и впоследствии каждые 3–12 месяцев. После обострения в течение первой недели пациент должен получить консультацию специалиста.
По мнению профессора Р.С. Фассахова, экспертные рекомендации значительно приближены к существующим реалиям и служат хорошим подспорьем для практикующих врачей в определении тактики ведения пациентов с БА. Что касается фармацевтической деятельности, современные российские реалии диктуют необходимость смещения вектора в сторону производства и клинического применения отечественных лекарственных средств. Это отражено и в государственной политике РФ. Такой стратегии в рамках госпрограммы «Фарма-2020» придерживается российская фармацевтическая компания «Натива» – исполнитель государственных контрактов в области разработки и производства лекарственных средств и фармацевтических субстанций. Производственные площадки компании расположены в Московской области, а также в Курске и Уфе. Пульмонологический портфель является ключевым направлением деятельности компании «Натива» и включает в себя широкий спектр лекарственных препаратов, применяемых в лечении БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (таблица).
Важный момент: производство препаратов осуществляется строго в соответствии с международными правилами производства лекарственных препаратов – GMP (Good Manufacturing Practice – Надлежащая производственная практика), что позволяет осуществлять контроль качества выпускаемых препаратов на всех этапах.
Свойства воспроизводимых ингаляционных препаратов компании «Натива», как односоставных, так и в виде фиксированных комбинаций, а также подтверждение одинакового с оригинальными лекарственными средствами клинического эффекта и профиля безопасности оценивались в лабораторных, доклинических, рандомизированных многоцентровых клинических исследованиях и постмаркетинговых наблюдательных исследованиях. Данные исследований продемонстрировали сопоставимые результаты по качественному, количественному составу и респирабельной фракции, а также схожую эффективность и безопасность генерических и оригинальных препаратов в терапии бронхообструктивного синдрома, БА и ХОБЛ. В Республике Татарстан уже получен свой положительный клинический опыт применения целого ряда данных лекарственных препаратов (Ипратерол-натив, Ипратерол-аэронатив и др.) в различных клиниках.
В заключение профессор Р.С. Фассахов констатировал, что современная фармакотерапия позволяет успешно контролировать течение БА. Основу терапии в большинстве случаев составляют ИГКС, которые при необходимости дополняются ДДБА. Выбор конкретного препарата при БА зависит от индивидуальных особенностей пациента, возможностей системы здравоохранения и определяется лечащим врачом. «При наличии добросовестной конкуренции и снижении цен на лекарственные средства в выигрыше остается пациент, который получает более доступный и качественный препарат», – пояснил докладчик.
Бронхиальная астма: научные дискуссии – реалии и практика
Астма – хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, тяжесть которого зависит не только от выраженности симптомов, но и от ответа на терапию. По словам главного аллерголога ФМБА России, заместителя директора по клинической работе – главного врача Института иммунологии ФМБА России, д.м.н., профессора Натальи Ивановны ИЛЬИНОЙ, фенотипы, эндотипы и биомаркеры БА, а также роль иммунобиологических препаратов в лечении заболевания являются в настоящее время главными предметами научных исследований и дискуссий.
Бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям и с позиции современной медицины имеет ряд хорошо очерченных фенотипов. Выделяют аллергическую (атопическую), неаллергическую, астму с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей и астму у пациентов с ожирением.
Фенотипическую классификацию астмы с использованием кластерного анализа можно представить в виде фенотипов, определяемых характером воспаления. Воспалительные фенотипы астмы подразделяются на эозинофильную (> 3% эозинофилов в мокроте), нейтрофильную (> 61% нейтрофилов в мокроте), смешанную гранулоцитарную (> 3% эозинофилов и > 61% нейтрофилов) и малогранулоцитарную (эозинофилы и нейтрофилы в пределах нормы).
По мнению профессора Н.И. Ильиной, сегодня не утратила актуальности инфекционно-аллергическая и неинфекционно-аллергическая (атопическая) классификация БА, предложенная в 1969 г. профессорами А.Д. Адо и П.К. Булатовым. Кроме того, широко используются в рутинной клинической практике клинико-патогенетические варианты БА, разработанные в 1982 г. профессором Г.Б. Федосеевым.
Индикатором патофизиологического процесса или ответа на терапевтическое воздействие служит биомаркер – физикальный или лабораторный параметр. Биомаркер должен отличаться чувствительностью, специфичностью, возможностью измерения, своевременностью, воспроизводимостью и доступной ценой. Профессор Н.И. Ильина, кратко охарактеризовав современные лабораторные исследования биомаркеров (эозинофилы в крови, мокроте, носовом секрете, оксид азота (FeNO), остеопонтин, периостин), отметила, что в большинстве своем они не отвечают перечисленным требованиям.
Так, во многих исследовательских работах FeNO применяется в качестве предиктора обострения или отсутствия контроля над симптомами БА. Однако, по мнению ряда европейских экспертов, в частности профессора Z. Diamant (2015), оксид азота, будучи простым и неинвазивным лабораторным параметром, неспецифичен, клинически нерелевантен, поэтому в рутинной практике использоваться не может. Таким образом, эозинофилия остается единственным биомаркером, применяемым на практике.
Достижения в биологии и медицине, связанные с расшифровкой патогенетических механизмов развития многих хронических заболеваний, привели к разработке иммунобиологических препаратов и появлению новой парадигмы лечения – персонифицированного подхода с применением таргетной терапии. Однако внедрение таргетных препаратов в алгоритмы ведения больных астмой не увенчалось успехом. Причины неудачи – в низком уровне безопасности иммунобиологических препаратов, их недостаточной эффективности и высокой стоимости. Кроме того, на фармацевтическом рынке появились более эффективные ГКС, подавляющие многие механизмы воспаления2.
Основой лечения БА остаются ИГКС. Выбор наилучшего из них затруднен в силу того, что все ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность, эффективность всех ИГКС в конечном итоге выходит на плато и дальнейшее увеличение дозы не приводит к повышению эффективности. В связи с этим возникает необходимость комбинировать ИГКС с другими препаратами.
Современным направлением в лечении астмы считается назначение в качестве стартовой терапии комбинированных препаратов, которые позволяют достигать максимального контроля над болезнью. Добавление ДДБА к ИГКС значительно повышает эффективность и безопасность противоастматической терапии. Систематический обзор и метаанализ пяти исследований показал, что отмена ДДБА у пациентов с астмой, контролируемой на фоне применения комбинации ДДБА/ИГКС, приводит к ухудшению контроля астмы и качества жизни пациентов. Согласно GINA, при снижении объема терапии рекомендуется уменьшать на 50% дозу ИГКС, не отменяя ДДБА. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA) рекомендует использовать ДДБА в комбинации с ИГКС в течение непродолжительного периода до достижения контроля.
К сожалению, достичь идеального контроля над симптомами заболевания удается не всегда. Этому мешает и невысокая приверженность пациентов лечению: около половины пациентов с БА при длительной терапии не принимают назначенные препараты. Причины могут заключаться и в недооценке тяжести заболевания, неудовлетворенности врачом, неудобстве режима приема лекарственного средства, неумении адекватно пользоваться ингалятором. Не последнюю роль играют стоимость терапии и ее доступность3.
По мнению профессора Н.И. Ильиной, существующая система дополнительного лекарственного обеспечения в ее нынешнем виде является еще одним препятствием на пути достижения контроля над заболеванием. Проведенный анализ структуры расходов государства и населения на медикаменты показал, что в среднем в России в год пациент тратит на приобретение лекарственных препаратов около 340 руб., а государство в расчете на одного пациента – 501 руб. При этом ежемесячные затраты на терапию БА в расчете на одного пациента намного больше.
Согласно результатам опроса пациентов с БА об удобстве пользования системой льготного финансирования, проведенного методом анкетирования в 2014 г. специалистами Института иммунологии:
- каждый второй пациент с БА покупает препараты самостоятельно;
- 45% пациентов считают действующую систему обеспечения лекарствами неудобной.
В этой связи чрезвычайный интерес представляет внедрение в практику эффективных безопасных экономически доступных отечественных лекарственных препаратов. Вступившее в силу 30 ноября 2015 г. постановление Правительства РФ об ограничении и условиях выпуска происходящих из иностранных государств лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно важных, можно рассматривать как мотивацию для производства отечественных лекарственных средств и сигнал для профессионального врачебного сообщества о внедрении отечественных лекарственных препаратов в клиническую практику. Согласно данным мониторинга (опрос 1000 пациентов в аптеках нескольких регионов РФ), организованного Общероссийским народным фронтом, по итогам лекарственного обеспечения в 2015 г., в 70% случаев пациенты отметили, что качество отечественных препаратов отвечает таковому импортных аналогов. При этом в 2/3 случаев пациенты без трудностей находили в аптеке и приобретали отечественные препараты вместо иностранных аналогов.
Сегодня наша страна вполне конкурентоспособна в плане производства респираторных препаратов. Так, компанией «Натива» разработана целая линейка генерических ингаляционных препаратов с использованием современных средств доставки. Свойства данных препаратов тщательно изучены в лабораторных и клинических исследованиях.
Специалисты Института иммунологии участвовали в открытом рандомизированном сравнительном многоцентровом клиническом исследовании, в котором сравнивали эффективность и безопасность препарата Салтиказон-натив (салметерол + флутиказон, порошок для ингаляций) и препарата Серетид Мультидиск в одинаковой дозе у пациентов с неконтролируемой или частично контролируемой персистирующей БА4. Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что эффективность, безопасность и переносимость исследуемого препарата Салтиказон-натив не отличаются от таковых препарата сравнения.
Кроме того, в Институте иммунологии успешно применяют растворы бронхолитиков компании «Натива» (Ипратерол-натив и др.). Исследование профессора С.К. Зырянова и соавт.5 было посвящено сравнительной оценке аэродинамических характеристик препаратов Ипратерол-натив (ООО «Натива») и Беродуал (компания «Берингер Ингельхайм»), а также Беклометазон-аэронатив (ООО «Натива»), Беклазон Эко («Нортон Вотерфорд» по заказу «Тева») и Кленил («Кьези») в дозе 250 мкг. Показатели однородности дозирования и респирабельности фракций всех отечественных препаратов были сопоставимы с аналогичными показателями иностранных препаратов.
Резюмируя сказанное, профессор Н.И. Ильина подчеркнула, что пути повышения эффективности лечения астмы должны включать биомаркер-ориентированную терапию, выделение клинических фенотипов, выявление биомаркеров и фармакогенетических параметров, повышение приверженности терапии за счет создания ИГКС, применяемых один раз в день.
Ведение пациентов с бронхообструктивной патологией легких: каноны и нюансы
Легочная обструкция многопланова – патологический процесс может возникнуть на фоне ряда заболеваний, в том числе хронического бронхита, обструктивного бронхиолита, эмфиземы легких. Как отметил главный пульмонолог Комитета по здравоохранению Ленинградской области, профессор кафедры ТУВ-1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, д.м.н. Виктор Александрович КАЗАНЦЕВ, бронхообструкция – важное звено патогенеза ХОБЛ.
В 2016 г. вышли в свет очередные рекомендации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung) по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ. В целом классификация и схемы лечения ХОБЛ остались прежние, но в ряде разделов появились новые положения. Так, в разделе по ведению пациента со стабильной ХОБЛ сказано, что кашель и продукция мокроты связаны с увеличением смертности у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. Отмена ИГКС у больных ХОБЛ с низким риском обострений может быть безопасной, но в качестве базисной терапии должны быть сохранены ДДБА. Существенных различий между однократным и двукратным применением комбинации ИГКС/ДДБА в отношении эффективности не установлено.
В разделе по ведению пациента с обострением ХОБЛ упоминается о том, что пероральные ГКС, применяемые при обострениях ХОБЛ, приводят к улучшению симптомов легочной функции, уменьшают вероятность неэффективности терапии обострений и сокращают длительность госпитализации. Таким образом, появилось положение в пользу таблетированных форм ГКС.
Продемонстрировано, что системные ГКС при лечении обострений ХОБЛ способны уменьшить частоту госпитализаций из-за повторных обострений. Еще в рекомендациях GОLD-2015 говорилось, что при обострении ХОБЛ длительность приема системных ГКС должна быть сокращена с 14 до пяти дней. Рекомендуемая доза – 40 мг в пересчете на таблетированный преднизолон (восемь таблеток в сутки).
Алгоритм лекарственной терапии больных ХОБЛ, представленный в рекомендациях GOLD-2016, не претерпел изменений по сравнению с GOLD-2015 и в полной мере соответствует отечественным клиническим рекомендациям 2014 г. По словам профессора В.А. Казанцева, их апогеем является разработанный профессором С.И. Овчаренко и его коллегами алгоритм лекарственной терапии стабильной ХОБЛ (рисунок)6.
При нетяжелой обструкции ХОБЛ с легкими симптомами (ОФВ1 > 50% должного, САТ (COPD Assessment Test) < 10) назначается монотерапия ДДБА или антихолинергическими препаратами длительного действия (ДДАХП). При тяжелой обструкции ХОБЛ и выраженных симптомах (ОФВ1 < 50%, САТ > 10) применяется двойная комбинация «ДДБА + ДДАХП» или к комбинации «ДДБА + ДДАХП» добавляется теофиллин. Если, по мнению врача, эффективность недостаточна и наблюдаются частые обострения, проводится фенотипирование заболевания.
Малоклеточный фенотип ХОБЛ предполагает усиление бронхолитической терапии. Выявление эозинофильного фенотипа предусматривает включение в схему лечения ИГКС, а при нейтрофильном фенотипе – рофлумиласта, мукоактивных препаратов и макролидов. С учетом возрастающей антибиотикорезистентности пневмококков эти препараты следует назначать с осторожностью.
Далее профессор В.А. Казанцев остановился на вопросах, касающихся ведения пациентов с ХОБЛ. Прежде всего он отметил значение названного выше постановления Правительства РФ и приложения к нему с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 г. В этом перечне особое место занимают лекарственные препараты, производимые отечественной компанией «Натива» для терапии пациентов с ХОБЛ. И это очень актуально: итоги проведенного в 2015 г. Общероссийским народным фронтом мониторинга показали, что 43% пациентов смогли найти в аптеках замену большинству импортных препаратов.
«Натива» – компания полного цикла. Она отличается уникальной производственной и научно-технической базой, современными производственными площадками и постоянно обновляемой линейкой пульмонологических препаратов. Важно, что большинство субстанций производится самой компанией в Московской области. Фармацевтические заводы компании расположены в Красногорске, Курске, Уфе. При этом среди российских производителей лекарственных средств в настоящее время нет фармацевтической компании, у которой перечень производимых лекарственных препаратов для терапии ХОБЛ и БА был бы настолько широк, как у ООО «Натива». Следует отметить, что по итогам 2015 г. компания «Натива» заняла четвертое место на российском фармацевтическом рынке среди отечественных корпораций, а по итогам первого полугодия 2016 г. вышла на второе место.
Перечень пульмонологических препаратов представлен бронхолитиками в виде аэрозолей и порошков для ингаляций, а также растворов для небулайзерной терапии, ИГКС и комбинированными лекарственными средствами в аэрозолях и порошках для ингаляций, произведенными в соответствии со стандартами GМР. Если судить по наименованиям действующих веществ, перечень этих препаратов почти полностью удовлетворяет терапевтические потребности пациентов с обструктивными респираторными заболеваниями согласно клиническим стандартам. Все лекарственные средства, производимые отечественной компанией «Натива» для базисной терапии ХОБЛ включены в Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких и Руководство для практикующих врачей по терапии всех групп пациентов с хронической ХОБЛ стабильного течения (А–D)7. Профессор В.А. Казанцев кратко охарактеризовал некоторые из них.
В состав раствора для ингаляций Ипратерол-натив входят ипратропия бромид 0,25 мг/мл и фенотерол 0,5 мг/мл. Уже накоплен достаточный положительный клинический опыт применения Ипратерола-натив у пациентов с бронхообструктивным синдромом при обострении ХОБЛ и БА в Ленинградской области и Санкт-Петербурге. Кроме того, подтверждена идентичность аэродинамических свойств препаратов Ипратерол-натив и Беродуал по величине респирабельной фракции8. Комбинированный бронхолитик выпускается не только в форме раствора для небулайзера, но и в форме аэрозоля для ингаляций под торговым наименованием Ипратерол-аэронатив. Эффективность, сопоставимая с таковой импортных аналогов, и более доступная цена Ипратерола-натив и Ипратерола-аэронатив делают их препаратами выбора в терапии пациентов с БА и ХОБЛ.
Препарат Будесонид-натив – единственный в России раствор будесонида (не суспензия) для ингаляций. Он выпускается в двух дозах: 0,25 и 0,5 мг/мл в стеклянных флаконах по 2 мл. Раствор Будесонид-натив можно уверенно использовать с небулайзерами любого типа (компрессорными, ультразвуковыми, mesh) в отличие от суспензий. Кроме того, препарат отличается большой стабильностью (трехлетний срок годности).
Большой популярностью у педиатров и пациентов с БА пользуется самый доступный в ценовом отношении раствор бронхолитика Сальбутамол-натив благодаря эффективности и хорошему профилю безопасности. Сальбутамол-натив успешно используется для купирования приступов бронхообструкции при БА и ХОБЛ.
Препарат Ипратропиум-аэронатив, содержащий ипратропия бромид 0,02 мг в виде аэрозоля для ингаляций, показан при ХОБЛ, а также при хроническом бронхите, эмфиземе легких и БА, преимущественно для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и др.
Формотерол является действующим веществом препарата Формотерол-натив, который выпускается в виде капсул с порошком для ингаляций 12 мкг/доза. Формотерол-натив успешно применяется для профилактики и лечения нарушений бронхиальной проходимости у больных БА и ХОБЛ. Бронходилатирующее действие препарата развивается в течение одной – трех минут и сохраняется в течение 12 часов после ингаляции. Важно, что стоимость Формотерола-натив почти в два раза меньше стоимости импортных аналогов.
Тиотропия бромид, входящий в состав препарата Тиотропиум-натив, оказывает длительное бронхолитическое действие, позволяющее применять препарат один раз в сутки. На фоне применения препарата уменьшается выраженность одышки и повышается физическая работоспособность пациентов с ХОБЛ. Тиотропиум-натив выпускается в виде капсул с порошком для ингаляций 18 мкг по 10, 30 и 60 штук в упаковке и в комплекте с устройством для ингаляций – оригинальным ингалятором Инхалер CDM.
Завершая выступление, профессор В.А. Казанцев резюмировал, что указанный перечень генерических ингаляционных препаратов компании «Натива» отличается оптимальным соотношением «цена – качество», включен в стандарты оказания медицинской помощи и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для применения у пациентов с БА и ХОБЛ и уже клинически положительно зарекомендовал себя.
Возможности импортозаместительной терапии в лечении социально значимых заболеваний органов дыхания
По мнению главного внештатного специалиста-пульмонолога Республики Татарстан, заведующего кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, д.м.н., профессора Александра Андреевича ВИЗЕЛЯ, вопросы импортозамещения в разных сферах народного хозяйства и экономики всем понятны, актуальны и очень важны. С одной стороны, это объясняется незначительным присутствием на фармрынке последние годы (2012–2015 гг.) препаратов отечественного производства для лечения пациентов с БА и ХОБЛ, с другой – социально-экономическими ежегодными затратами от БА и ХОБЛ в рамках страны, которые в совокупности превышают 37 млрд руб.
Использование воспроизведенных препаратов, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинального лекарственного средства, позволяет удовлетворить потребности практически всех пациентов, которым показана подобная терапия, а также снизить суммарные затраты (прямые и косвенные) и экономические потери, связанные с оплатой листков нетрудоспособности. На сегодняшний день существуют фактически единственные в РФ отечественные разработки компании «Натива» в области лечения БА и ХОБЛ, которые предоставляют возможность обеспечить больных качественными с доказанной эффективностью и безопасностью доступными генериками востребованных оригинальных иностранных препаратов.
Не одно десятилетие для лечения пациентов с ХОБЛ и БА применяются бронхолитики короткого действия – сальбутамол, ипратропия бромид, фенотерол и комбинации ипратропия бромида и фенотерола, ипратропия бромида и сальбутамола. Сальбутамол впервые был внедрен в практику США в 1980 г. под торговым наименованием Вентолин. Препарату посвящено 12 111 статей в PubMed, 570 рандомизированных клинических исследований (РКИ). Компания «Натива» воспроизвела генерик сальбутамола Сальбутамол-натив, сделав препарат более доступным для использования. Ипратропия бромид (Атровент) назначают на первом этапе медикаментозной терапии ХОБЛ, поскольку препарат обладает большей эффективностью и безопасностью по сравнению с теофиллином и не вызывает привыкания. Ему посвящено 2500 оригинальных статей и 148 РКИ, в том числе исследование, проведенное специалистами Казанского медицинского университета. Воспроизведенный препарат Ипратропиум-натив не уступает ему по качеству. Согласно результатам открытого рандомизированного многоцентрового перекрестного сравнительного клинического исследования (2012 г.), в котором были задействованы ведущие клинические центры Москвы, Ярославля, Иваново, Ипратропиум-натив и Атровент продемонстрировали сопоставимые показатели эффективности и безопасности.
Оценке эффективности и переносимости фенотерола гидробромида (Беротек) посвящено 2087 оригинальных исследований и 27 активных РКИ. Его равнозначным аналогом является препарат Фенотерол-натив, выпускаемый в виде раствора для ингаляций 1 мг/мл в стеклянных флаконах по 20 мл.
Согласно результатам открытого рандомизированного перекрестного сравнительного исследования (2012 г.), Фенотерол-натив и Беротек продемонстрировали сопоставимые показатели эффективности и безопасности. Фенотерол-натив предупреждает и быстро купирует бронхоспазм различного генеза. Фентотерол-натив, используемый через небулайзер пациентами с частично контролируемой БА, продемонстрировал сопоставимую с Беротеком эффективность, безопасность и переносимость. Весной 2017 г. ожидается регистрация препарата Фенотерол-аэронатив в виде аэрозоля для ингаляций.
Оригинальному препарату Беродуал (фиксированная комбинация ипратропия и фенотерола) посвящено 127 оригинальных статей и 27 рандомизированных исследований. Его успешно замещает единственный генерик, являющийся к тому же отечественным, Ипратерол-натив, идентичный Беродуалу по показателям респирабельной фракции. Ипратерол-натив продемонстрировал в клинической практике положительный эффект у пациентов с бронхообструктивным синдромом. В виде аэрозоля для ингаляций выпукается Ипратерол-аэронатив, эквивалетный Беродуал Н и также являющийся единственным генериком и при этом отечественным лекарственным препаратом, положительно зарекомендовавшим себя в клинической практике. Генерические препараты Ипратерол-натив и Ипратерол-аэронатив разрешены к применению у детей с шестилетнего возраста в форме аэрозоля и до 6 лет в форме раствора.
Таким образом, сегодня в России имеется полный набор рекомендованных GOLD и GINA бронхолитиков короткого действия отечественного производства.
Профессор А.А. Визель акцентировал внимание участников симпозиума на воспроизведенных бронходилататорах длительного действия (ДДБД) и фиксированных комбинациях, выпускаемых компанией «Натива».
Среди ДДБД особая роль принадлежит ДДАХП, первым представителем которых является тиотропия бромид (Спирива). Продолжительность его действия – 24 часа. Тиотропия бромиду посвящены 1360 статей в PubMed и 328 РКИ, из которых наиболее масштабным является UPLIFT. Достойным и единственным в РФ аналогом препарата является Тиотропиум-натив, содержащий, как и оригинальный препарат, тиотропия бромид в виде порошка для ингаляций в капсулах по 18 мкг. Сравнительное клиническое рандомизированное многоцентровое исследование продемонстрировало, что Тиотропиум-натив характеризуется схожей с оригинальным препаратом Спирива эффективностью и безопасностью в лечении пациентов с ХОБЛ и уменьшает выраженность одышки и симптомов в целом.
Еще больше оригинальных статей (1559) и РКИ (431) посвящено оригинальному препарату Форадил – порошок в капсулах для ингаляций, отличающемуся быстротой действия. Его единственный отечественный генерик – препарат Формотерол-натив также выпускается в виде капсул с порошком для ингаляций в комплекте с оригинальным ингалятором Инхалер CDM. В открытом рандомизированном многоцентровом клиническом исследовании сравнивали клиническую эффективность и безопасность препаратов Формотерол-натив и Форадил в одинаковой дозе у пациентов с неконтролируемой и частично контролируемой персистирующей БА. Все конечные клинические показатели (ОФВ1, пиковая скорость выдоха (ПСВ), функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и т.д.), а также оценка пациентами качества жизни (опросники AQLQ(S) и АСТ) у обоих препаратов были сопоставимы.
Ступенчатый подход к контролю симптомов астмы и снижению риска обострений предусматривает назначение ИГКС на второй ступени терапии больных БА. Сегодня в распоряжении врачей есть отечественные воспроизведенные ИГКС для базисной терапии БА и лечения обострений БА и ХОБЛ. Это сопоставимые по клинической эффективности и переносимости с оригинальными ИГКС генерики Беклометазон-натив и Будесонид-натив.
Доказано, что оригинальные фиксированные комбинации флутиказона и салметерола (Серетид) и будесонида и формотерола (Симбикорт) демонстрируют сравнительную эффективность и примерно одинаково снижают количество обострений БА и ХОБЛ9, 10. Компания «Натива» разработала аналогичные фиксированные комбинации Салтиказон-натив (салметерол + флутиказон) и Формисонид-натив (формотерол + будесонид). В исследовании профессора Н.И. Ильиной и соавт.4, посвященном сравнительной оценке препаратов Салтиказон-натив и Серетид Мультидиск у больных с неконтролируемой и частично контролируемой БА, был продемонстрирован сопоставимый профиль клинической эффективности и безопасности.
В другом многоцентровом рандомизированном сравнительном клиническом исследовании сравнивали терапию препаратами Формисонид-натив и Симбикорт5. Формисонид-натив продемонстрировал сопоставимые результаты с оригинальным препаратом по всем показателям (ОФВ1, ПСВ, ФЖЕЛ и т.д.), а также сопоставимую оценку пациентами качества жизни (опросники AQLQ(S) и АСТ).
Таким образом, доказательства сопоставимости эффективности, безопасности и переносимости воспроизведенных препаратов компании «Натива» дают полное основание считать их достойной заменой дорогостоящим известным оригинальным лекарственным средствам у пациентов с БА и ХОБЛ. По словам профессора А.А. Визеля, это чрезвычайно актуально, поскольку, с одной стороны, существуют санкции, наложенные США и ЕС на Российскую Федерацию и не известно их дальнейшее развитие, с другой – сумма, выделяемая из бюджета на одного льготника в месяц, составляет всего 758 руб. Именно поэтому для возможности лекарственного обеспечения всех пациентов с социально значимыми заболеваниями – БА и ХОБЛ, получающих льготные лекарственные средства или приобретающих их самостоятельно, наличие доступных качественных лекарственных препаратов является де-факто жизненно необходимым фактором.
Заключение
Подводя итоги, председатель симпозиума профессор А.А. Визель отметил, что в условиях импортозамещения особое значение приобретает внедрение российских воспроизводимых препаратов как наиболее доступной терапии пациентов с социально значимыми заболеваниями органов дыхания, позволяющей снизить бремя заболевания и затраты государственных бюджетов всех уровней (федеральный, региональный, муниципальный).
В настоящее время разработки российской компании «Натива», связанные с лечением бронхообструктивных заболеваний, дают возможность обеспечивать пациентов качественными и недорогими генериками самых востребованных оригинальных препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью. Имеющиеся на сегодняшний день доказательства сопоставимости качественных и количественных характеристик генерических препаратов компании «Натива» и оригинальных лекарственных средств позволяют утверждать, что на отечественном фармацевтическом рынке впервые появилась достойная замена дорогостоящим импортным препаратам.
Все пульмонологические препараты компании «Натива» входят в стандарты оказания медицинской помощи, федеральные клинические рекомендации и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.