Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии: проблемы, ошибки и их решение

Таблица 1. Чувствительность и специфичность некоторых тестов диагностики ТЭЛА

Таблица 2. Клинические симптомы при ТЭЛА и частота их встречаемости

Таблица 3. Факторы риска ТВ и ТЭЛА

Таблица 4. Риск (вероятность) тромбоэмболических осложнений у хирургических больных (по С. Samana, M. Samana, 1999)

Рисунок 1. Методы профилактики ВТ и частота развития осложнений (по П.А. Воробьеву, 2005)

Таблица 5. Риск венозного тромбоза и объем мер профилактики тромбоэмболических осложнений

Таблица 6. Дозы надропарина (Фраксипарина) при профилактике ВТ у больных высокого риска лечении ТЭЛА 

Национальный информационный центр неотложных состояний США регистрирует ежегодно около 650 000 случаев ТЭЛА с 200 000 летальных исходов. ТЭЛА занимает 1-2 место в структуре причин внезапной смерти, является третьей по частоте, причиной смерти при сосудистых заболеваниях после ишемической болезни сердца и ОНМК (1). Профилактика ТЭЛА, по данным литературы, проводится лишь у 50% больных, имеющих высокий риск. Ошибки, допущенные при оказании медицинской помощи, больным с венозным тромбозом (ВТ) и ТЭЛА влияют на безопасность пациента, поэтому анализ их актуален и должен помочь в улучшении оказания медицинской помощи этой категории больных.

Материал и методы

Проанализированы 83 клинических случая с данными патологоанатомических исследований больных с тромбоэмболическими осложнениями. При патологоанатомическом исследовании диагноз ВТ и ТЭЛА был поставлен и/или подтвержден в 71 случаях. В 32,6% тромбоэмболическое осложнение было диагностировано только после смерти из них в 9,6% случаев прижизненно, ошибочно был поставлен диагноз пневмония. В 56,3% летальных исходов ТЭЛА явилась непосредственной или конкурирующей, с основным заболеванием причиной в танатогенезе. У 12 (14,5%) выживших больных тромбоэмболическое осложнение подтверждено данными ангиопульмонографии, рентгенологическими, УЗИ-исследованиями, показателями биохимических маркеров. 61,4% наблюдений – случаи ТЭЛА в послеоперационном периоде, у больных с онкологическими заболеваниями – 37,4%, 10,8% – гнойно-воспалительными процессами, 9,6% – после ортопедотравматологических операций, в 3,6% – после операции кесарево сечения.

Источниками тромбоэмболии явля­лись: тромбоз вен нижних конечностей – 49,4%, 8,2% – вен таза, 4,9% – зоны оперативного вмешательства, 22,9% – катетеризированных центральных вен, в 14,6% случаев источник не был установлен.

Обсуждение

Диагноз ТЭЛА основывается на клинических симптомах, анамнезе, лабораторных тестах, рентгенологической картине, данных специальных методов обследования (ангиопульмонографии, компьютерной томографии, радио­изотопной сцинтиграфии), ЭКГ и УЗИ.

Многообразие клинических признаков ТЭЛА, несмотря на их высокую чувствительность, имеют низкую специфичность и, не редко, уводят в суждении врача от истинности диагноза. На догоспитальном этапе диагноз устанавливается у одного больного из 12 и только в 10% – в первые часы. В подавляющем большинстве случаев в литературе описание ТЭЛА проведено по результатам аутопсий, что и по нашему исследованию составило 85,5%.

Наиболее часто ошибочно больным при жизни устанавливается диагноз «Пневмония» (19-43%). В проведенном исследовании диагноз «Пневмония» ошибочно был поставлен 9,6% умершим больным по заключениям рентгенологических исследований. «Классическая» рентгенологическая картина ТЭЛА, которую чаще всего хотят увидеть для подтверждения диагноза – инфаркт легкого (симптом Hampton) выявляется только у 15% больных. Инфильтративные изменения, очаги ателектазов, плевральный выпот, повышенное стояние диафрагмы – признаки воспалительного процесса зон тромбоэмболии – не редко расцениваются, как признаки бактериальной пневмонии. Эти изменения описаны в 68,7% наблюдений, в том числе и у больных с ошибочным диагнозом «Пневмония». Признак Westermark(а) – обеднение сосудистого рисунка, пораженных зон легких диагностируется в 15-43% случаях. Нами он был верифицирован в 5% рентгенологических исследований, но в 3,7% наблюдений не был диагностирован на момент исследования. Только после патологоанатомического заключения и повторного ретроспективного анализа на рентгенограммах был установлен признак Westermark(а). Это послужило причиной поздней диагностики осложнения и было связано с некачественной картиной рентгенограмм, выполненных палатными аппаратами. При рентгенологических исследованиях в целом ошибочные заключения были допущены в 13,6% наблюдений.

Обычные исследования показателей гемостаза (АЧТВ, МНО, ВСК), на которые нередко ссылаются практические врачи для подтверждения или опровержения диагноза при ВТ и ТЭЛА часто не изменены и имеют низкое диагностическое и прогностическое значения. Но мониторинг этих показателей необходим для оценки динамики эффективности антикоагулянтной терапии.

Общепризнанным маркером ТЭЛА и ВТ является уровень D-димера. Тест обладает высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью. До 10% случаев ТЭЛА результат может быть отрицательный, даже при подтверждении диагноза данными ангиопульмонографии (10, 13) В наших исследованиях, при 2-х летальных случаях ТЭЛА имел место ложноотрицательный результат теста.

ЭКГ изменения свойственны 20% больных. Они включают признаки напряжения правых отделов сердца: высокий, пикообразный зубец р, паттерн S₁-Q₃-T₃, фибрилляцию предсердий.

Ультразвуковое доплеровское и дуплексное исследование венозного кровотока высокоинформативный метод диагностики венозного тромбоза. Он позволяет не только установить источник ТЭЛА, но и обосновывает тактику профилактики повторных ее атак. Высокая информативность и доступность метода позволяют рекомендовать включение его в медико-экономический стандарт скрининговой диагностики выявления асимптомного венозного тромбоза пациентам высокого риска в послеоперационном периоде (7). Чувствительность и специфичность тестов при диагностики ТЭЛА по литературным данным представлены в таблице 1 (15).

Дефекты, связанные с диагностическими исследованиями составили 67,2% ошибок допущенных в диагностике и лечении.

Клиническими, наиболее часто встречаемыми признаками ТЭЛА являются: боль в грудной клетке, удушье, кровохарканье, кратковременное потеря сознания, цианоз. «Классическая триада» признаков ТЭЛА – боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье одновременно диагностируется только у 20% больных, но в 80% случаев ТЭЛА сопровождается не специфичными симптомами, характерными для других критических состояний, и могут служить причинами ошибок (19) (таблица 2).

К примеру, в одном случае, при повторном тромбоэмболическом осложнении, у больного с варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом, ТЭЛА сопровождалась неврологическими симптомами ОНМК. Проведенные исследования выявили у больного открытое «овальное окно» в межпредсердной перегородке, которое явилось причиной «парадоксальной» тромбоэмболии в сосуды головного мозга. ТЭЛА у больного подтверждена данными сцинтиграфии легких. Церебральные нарушения встречаются до 15% случаев. Они проявляются двигательным возбуждением, рвотой, судорогами, очаговой симптоматикой. Причинами их является гипоксия мозга и/или парадоксальная тромбоэмболия, вызванная острой легочной гипертензией с открытием овального окна.

Многообразие клинических малоспецифичных симптомов служат наиболее частыми причинами ошибок в диагностике этого тяжелого заболевания.

Общее число ошибок, допущенных в интерпретации и анализе клинических симптомов и признаков ВТ и ТЭЛА, составило по нашим данным 32,1%.

По статистике 90% случаев ТЭЛА вызваны тромбозом глубоких вен ног (ТГВ). В общей популяции населения ТГВ встречается в 160 случаев на 100 000 ежегодно. В 35% тромбоз глубоких вен голени вызывает тромбоэмболические осложнения. При ТВГ бессимптомная ТЭЛА встречается в 40-50%. В 25% ТГВ связан с хирургическими вмешательствами. Высокий риск ВТ присутствует у больных при онкологических, урологических заболеваниях и связанных с ними операциями, это в 2 раза превышает вероятность осложнений у больных общего хирургического профиля. ТЭЛА признается основной причиной материнской смертности (16). У беременных ТГВ наблюдается в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин, а в послеродовом периоде выявляется в 0,6-1,5 наблюдений на 1000 родильниц. Операция кесарево сечение увеличивает риск ВТ и тромбоэмболических осложнений в 10-15 раз.

В группе терапевтических больных венозный тромбоз при остром нарушении мозгового кровообращения диагностируется в 60%, при ОИМ – до 25%.

У больных отделений интенсивной терапии, реанимации тромбоэмболические осложнения диагностируются в 29-33%.

Патофизиологический механизм образования венозных тромбов хорошо изучен. Сосудистый тромбоз развивается при нарушении (замедлении) кровотока, нарушении гемостаза – гиперкоагуляции крови, повреждении венозной стенки.

Эти состояния описаны как «триада Вирхова» и их присутствие у больного определяет вероятность (риск) ВТ и ТЭЛА (таблица 3). Риск ВТ и ТЭЛА у хирургических больных может быть оценен по шкале С. Samana, M. Samana (1999) (таблица 4).

Низким риском ВТ и ТЭЛА принято считать хирургические вмешательства у лиц моложе 40 лет, продолжительностью менее 30 минут при ранней послеоперационной активизации. Риск средний степени – у больных старше 40 лет, перенесших хирургическое вмешательство по времени более 30 минут и имеющих компрометирующее сопутствующее заболевание или предрасположенность к ВТ. Высокий риск ВТ имеют больные старческого возраста, лица с конституционной предрасположенностью, заболеваниями, сопровождающимися тромбофилиями, ожирением, а так же при хирургических вмешательствах – кесарева сечения, урологических, ортопедотравматологических, лапароскопических операциях, операциях при онкологических заболеваниях.

К примеру, при беременности, как состоянию предрасположенности к ВТ, факторы риска вызваны: гиперкоагуляцией, сохраняющейся в течение нескольких недель после операции родоразрешения; снижением тонуса венозной стенки, вызванным повышением уровня прогестерона; усилением притока крови к тазовым органам и нарушением ее оттока; нарушением оттока крови от нижних конечностей по системе нижней полой вены, как проявление аортокавальной компрессии.

При лапароскопических операциях на органах брюшной полости, ортопедических операциях на нижних конечностях так же создаются условия, ведущие к венозному стазу и тромбозу.

Вероятность развития периоперационных тромбоэмболических осложнений у конкретного больного необходимо установить в предоперационном периоде, с целью своевременного проведения адекватной профилактики и своевременной диагностики ТЭЛА.

У 23,1% умерших больных причиной ТЭЛА послужил тромбоз катетеризированных, центральных вен. По литературным данным число тромбитических осложнений составляет 2-26% (18). Причинами их являлись нарушения выполнения требований и правил постановки и ухода за катетерами, в том числе и игнорирование профилактического применения антикоагулянтов.

Формирование тромба в венозном русле при хирургических вмешательствах в 49,8% происходит в первые 24 часа послеоперационного периода и 41,5% – в последующие 3-е суток. Позднее клинические признаки ТЭЛА развились у 8,7% больных. Но, как показали исследования, в 15,7% тромбообразование начинается в дооперационном и операционном периодах.

Клиническими признаками тромбоза вен нижних конечностей служат: отеки стоп, голеней, цианоз кожных покровов конечностей, боли по ходу сосудистого пучка, боли в конечностях, усиливающиеся при сгибании (натяжение икроножных мышц – симптом Хоманса), боли при давлении икроножных мышц раздутой манжеткой для измерения давления.

При тромбозе катетеризированных вен нарушается инфузия через них растворов, затруднен обратный ток крови, появляется отек мягких тканей конечности на стороне катетеризированной вены.

Боязнь «больших» осложнений и ложные представления экономической нецелесообразности позволяют некоторым врачам не проводить профилактику даже у больных высокого риска («Профилактика тромбоза вен нижних конечностей в стационарах на низком уровне». Lancet. 2008. № 1). Наиболее благоприятная обстановка по числу больных, получивших в полном объеме комплекс профилактических мероприятий в Германии (70% и 92% соответственно) (9).

Письмо МЗ РФ № 2510/11891-02-32 от 27 ноября 2002 г. по «Профилактике тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике», и приказ Министра здравоохранения № 233 (2003 г.) «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» регламентируют профилактические мероприятия и применение антикоагулянтов у больных хирургического профиля и при инвазивных вмешательствах в ЛПУ РФ (6).

Надо отметить, что неисполнение стандарта профилактики ВТ, регламентированного вышеуказанным протоколом, должно рассматриваться как ненадлежащее качество оказываемой медицинской помощи, и как ущемление прав пациента, гарантированных ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Это может служить основанием для «...обращения пациента, его родственников с жалобой (иском) как непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического уч­реждения, в котором оказывается помощь, так и в суд» (Приказ ФФОМС № 73 от 06.09.2006).

Профилактика ВТ и эмболических осложнений включает:

• оценку степени риска ВТ и ТЭЛА;
• выбор методов профилактики;
• проведение профилактики;
• оценку результатов.

Эффективность методов профилактики представлена достаточно подробно в литературе (рисунок 1).

Выбор метода профилактики проводится в соответствии с риском ВТ (таблица 5) и включает в себя: неспецифическую профилактику и профилактику антикоагулянтами.

Бинтование нижних конечностей эластическим бинтом является обязательным, базовым компонентом профилактики ВТ в пери­операционном периоде.

Несмотря на простату метода, он должен проводиться обученным медицинским персоналам – медицинской сестрой, так как неправильное его выполнение может послужить причиной развития ВТ. Бинтование проводится от голеностопного сустава до бедра, с соблюдением правила – наибольшая компрессия на уровне лодыжки, ослабление к проксимальным отделам. Чрезмерное сдавление мягких тканей на уровне бедра затрудняет отток крови и создает условия тромбообразования.

Нижние конечности должны быть забинтованы в течение всего периода, пока больной соблюдает постельный режим. При ослаблении давления бинт перестает выполнять свои функции и конечность должна быть перебинтована.

Образование тромба в венозном русле проходит при незначительно участии тромбоцитов, поэтому препараты, воздействующие на тромбоцитарное звено гемостаза, ввиду их малой эффективности, не могут быть основными компонентами в протоколе профилактики (аспирин, клопидогрель, интегрилин, абциксимаб, декстраны). Доказана высокая эффективность прямых антикоагулянтов – нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), синтетический пентасахарид – фондапаринукс. Назначение их в периоперационном периоде снижает частоту тромбоза глубоких вен нижних конечностей на 30%, ТЭЛА – на 50% (8, 9, 16).

Антикоагуляционный механизм действия гепаринов связан с антитромбином-III (АТ-III). Для эффективного антикоагулянтного действия гепаринов необходим высокий уровень в плазме больного АТ-III. Больным высокого риска, в случаях неэффективного действия гепаринов, необходимо определение содержания AT-III в плазме и его коррекция.

Нефракционированный гепарин в профилактике ВТ и ТЭЛА занимает одно из первых мест. Однако, литературные данные и наш опыт показывают, что гипокоагуляционный эффект гепарина составляет не более 30%. Лабораторным критерием адекватности вводимой дозы служит определение АЧТВ.

Но на практике, при назначении НФГ в целях профилактики ВТ АЧТВ исследуется редко, в связи с чем вероятность побочного действия НФГ возрастает. При длительном применении НФГ, более чем 4-5 суток, обязательным контролем должен быть подсчет тромбоцитов, ввиду высокой вероятности развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Наши данные показали, что наиболее безопасным и эффективным НМГ у хирургических больных является надропарин. Он относится к наиболее изученному НМГ в хирургии. Назначение его с целью профилактики обеспечивает достоверное снижение риска клинических тромбоэмболий на 68% в сравнении с гепарином (11). При использовании надропарина в отделении реанимации и интенсивной терапии у более 2000 больных с умеренным и высоким риском ВТ и ТЭЛА в дозах, рекомендуемых соответственно степени риска (таблица 6), ни в одном случае не было отмечено клинически значимых кровотечений, которые бы потребовали использование активных методов гемостаза.

Частота случаев ВТ и ТЭЛА (число ВТ и ТЭЛА к числу больных высокого риска, в %) при использовании надропарина составила 0,4%.

При анализе данных профилактики у умерших больных установлено, что антикоагулянты применялись в 42,2%.

Степень риска ВТ и ТЭЛА у умерших больных, которым не проводилась медикаментозная профилактика, не была выставлена, но ретроспективно, по данным медицинской документации, все были отнесены в группу высокого риска.

В 32,4% случаях был использован НФГ (гепарин), но при этом не было проведено исследование эффективности назначенной дозы по показателям АЧТВ, которое должно быть повышено в 1,5-2 раза.

В подавляющем большинстве наблюдений исследование АЧТВ не проводится, а там где его определяли, показатель не превышал норму. Больным, которым были назначены НМГ, не были выдержаны рекомендованные дозы и режим введения.

Заключение

Проблема профилактики и диагностики ВТ и ТЭЛА у больных хирургического профиля и в отделениях интенсивной терапии и реанимации до настоящего времени актуальна. Ошибки связаны с недостаточной информированностью врачей по особенностям клинического проявления заболевания, лабораторной функциональной диагностики и анализа полученных данных, а так же с нарушениями в выполнении требований стандарта объема и качества профилактики ВТ и ТЭЛА больных с повышенным риском.