Трудный пациент с болью. Клинические разборы. XIV Вейновские чтения. Сателлитный симпозиум компании «Такеда»

Профессор, д.м.н. А.Б. Данилов

Профессор, д.м.н. Г.Р. Табеева

Профессор, д.м.н. А.П. Рачин

Профессор, д.м.н. Э.З. Якупов

Трудный пациент с лицевой болью

Профессор, д.м.н., президент Российского общества по изучению головной боли Гюзяль Рафкатовна ТАБЕЕВА (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) представила клинический случай орофациальной боли у женщины 45 лет. На момент обращения пациентка в течение пяти лет страдала пароксизмальными болями, локализующимися в орбитальной и периорбитальной области справа, с распространением в область височно-нижнечелюстного сустава, теменную область. Боль носила преимущественно стреляющий характер («удары электрическим током») и имела высокую интенсивность (7–8 баллов по Визуальной аналоговой шкале). Эпизоды были кратко­срочными (2–4 секунды), спонтанными и частыми (40–60 приступов в день), при этом стимул-зависимая боль отмечалась крайне редко. Обострения и ремиссии длились по несколько месяцев. Получала карбамазепин 600 мг/сут в течение четырех лет с неполным эффектом. На момент обращения атаки стали более интенсивными (9–10 баллов по Визуальной аналоговой шкале) и начали сопровождаться слезотечением из правого глаза и его покраснением, появилась боль в жевательных мышцах. Результаты дополнительных обследований: магнитно-резонансная томография и ангиография – без патологии. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи – в норме, маркеры, которые бы позволяли заподозрить системную патологию или интракраниальный процесс, отсутствовали.

Дифференциальная диагностика – один из самых сложных и трудных этапов в ведении пациентов с лицевой болью. Профессор Г.Р. Та­беева отметила, что при постановке диагноза были последовательно рассмотрены возможные типы лицевой боли, согласно классификации Американской академии по изучению орофациальной боли:

• тригеминальные вегетативные цефалгии (кластерная, пароксизмальная гемикрания, кратко­временные односторонние не­врал­гические головные боли с инъ­е­цированием конъюнктивы и слезотечением (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing), кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниальными вегетативными симптомами (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Cranial Autonomic Symptoms));
• невралгии и невропатии (тригеминальная, глоссофарингеальная, затылочная, посттравмати­ческая, постгерпетическая неврал­гия, син­дром пылающего рта);
• мышечно-скелетные (дисфункция височно-нижечелюстного сус­тава, миофасциальная боль);
• идиопатические (идиопатическая персистирующая лицевая боль).

Тригеминальные вегетативные цефалгии фенотипически схожи: их объединяют высокая интенсивность, короткая продолжительность и вегетативные проявления (слезотечение, покраснение конъюнктивы, отек века, заложенность носа или ринорея, иногда птоз, миоз). Основное отличие состоит в продолжительности болевых атак¹. Так, длительность кратковременных односторонних невралгических болей с инъецированием конъюнктивы и слезотечением составляет 5–240 секунд, пароксизмальной гемикрании – 2–30 минут, кластерной (пучковой) головной боли – 15–180 минут. Наиболее эффективный способ лечения кластерной головной боли – ингаляции кислорода (уровень доказательности А). Доказанной эффективностью обладают быстродействующие формы суматриптана в виде подкожных инъекций и назального спрея (уровень доказательности А), а также золмитриптан в виде назального спрея и таблеток (уровень доказательности В). Пароксизмальные гемикрании отвечают на терапию индомета­цином.

Идиопатическая персистирующая лицевая боль – боль в лице и/или полости рта, носящая хронический характер и не имеющая специфических характеристик. Она часто сопровождается депрессивной и ипохондрической симптоматикой. У большинства пациентов отмечается стрессогенный дебют, а психогенные факторы оказывают провоцирующее воздействие. С эффектом используются антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия.

Тригеминальная невралгия – наиболее частый тип невралгии в области лица (2–5 случаев на 100 тыс. человек). Приступы характеризуются односторонней (острой, стреляющей, ланцинирующей) болью в зонах иннервации третьей, второй и крайне редко первой ветвей тройничного нерва. Атаки провоцируются неболевыми стимулами в специфических испилатеральных зонах. Длительность болевого приступа составляет от нескольких секунд до одной-двух минут. После приступа возникают рефрактерные периоды, когда стимуляция не вызывает боль. В лечении невралгии тройничного нерва используются антиконвульсанты (карбамазепин 600–800 мг/сут) и другие противоэпилептические средства, антидепрессанты. Если консервативная терапия не приносит желаемого эффекта, врач может принять решение о хирургическом лечении.

Говоря о мышечно-скелетных болях, следует обратить внимание на миофасциальный болевой синдром, в том числе вызванный дисфункцией височно-нижнечелюст­ного сустава. Миофасциальный болевой синдром – локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости – триггерных точек. К обязательным клиническим признакам миофасциальной боли относятся напряженная болезненная мышца, в которой при пальпации четко определяются зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения – активные триггерные точки. Если на них надавить, боль ощущается не только в самой точке, но и иррадиирует в отдаленные от этой точки зоны – зоны отраженных болей.

В приведенном клиническом случае в дебюте боль не сопровождалась вегетативными симптомами – обязательным признаком тригеминальных вегетативных цефалгий, поэтому пациентке был поставлен диагноз «тригеминальная невралгия первой ветви тройничного нерва. Вторичный миофасциальный болевой синдром с вовлечением жевательной и крыловидных мышц справа». Слезотечение (конъюнктивальная инъекция) – редкий симптом, который наблюдается, как правило, при вовлечении первой ветви тройничного нерва и сильных приступах – как в рассматриваемом случае.

Пациентке был назначен окскарбазепин в высокой дозе – 1800 мг/сут. Ввиду наличия мышечно-скелетного компонента (миофасциального болевого синдрома) в схему лечения был также включен нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) – лорноксикам (Ксефокам) 16 мг/сут и для дополнения рациона БАД Келтикан комплекс по одной капсуле в течение 20 дней.

Профессор Г.Р. Табеева пояснила, почему были выбраны лорноксикам (Ксефокам) и Келтикан комплекс. Ксефокам (лорноксикам) – сбалансированный ингибитор циклооксигеназы 1 и 2 с изученными противоболевыми эффектами на многих моделях, высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. Это единственный оксикам с коротким периодом полувыведения, что исключает его накопление в плазме, снижая риск дозозависимых побочных реакций. Ксефокам (лорноксикам) имеет различные формы выпуска – для парентерального введения (лиофилизат для приготовления раствора для в/м и в/в инъекций) и перорального приема (стандартные таблетки и быстро абсорбируемые таблетки Ксефокам Рапид). Ксефокам Рапид был разработан специально для быстрого и эффективного лечения острой боли. Обезболивание начинается приблизительно через 30 минут после приема, что сопоставимо со скоростью наступления эффекта при внутримышечной инъекции Ксефокама. Еще одним аргументом в пользу назначения лорноксикама (Ксефокама) стал тот факт, что в отечественном исследовании Ксефокам эффективно купировал болевой синдром при цервикокраниальной боли и невралгии затылочного нерва².

В состав БАД Келтикан комплекс входят нуклеотид уридинмонофосфат (50 мг), витамин В₁₂ (3 мкг) и фолиевая кислота (400 мкг). Уридинмонофосфат (состоит из урацила, моносахарида и фосфатной группы) – нуклеотид, который играет центральную роль в синтезе в клетках нервной ткани всех остальных необходимых пиримидиновых нуклеотидов. В экспериментальных исследованиях на крысах с индуцированным травматическим повреждением нерва было показано значимое увеличение аксона и миелиновой оболочки через 60 дней применения нуклеотидов (p < 0,01) и значимое увеличение средней скорости проведения в афферентном нерве через 40 дней применения нуклеотидов³. Витамин В₁₂ – необходимый кофермент различных метаболических реакций, вовлечен в этапы синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеиновых оснований, нуклеиновых кислот и белков. Фолиевая кислота выступает в качестве кофермента во множестве реакций, в особенности в метаболизме белка и нуклеиновых кислот, в частности вовлечена в синтез пурина, ДНК, сборку и разборку различных аминокислот. Участвует в биосинтезе нейротрансмиттеров, фосфолипидов, гемоглобина. Согласно результатам клинического исследования, применение БАД Келтикан комплекс способствовало сокращению выраженности болевого синдрома у пациентов с периферическими туннельными невропатиями. Совокупно 77,4% пациентов полностью отказались от анальгетиков или стали принимать их в меньшей дозе⁴. Таким образом, Келтикан комплекс способствует восстановлению поврежденных нервных волокон при заболеваниях позвоночника и периферических нервов.

В заключение профессор Г.Р. Та­беева отметила, что тщательный анализ симптомов и адекватное лечение позволили достичь успеха в приведенном клиническом случае.

Дифференцированный подход в терапии спинальной травмы

На долю позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) в структуре общего травматизма приходится 0,7–8% случаев. Летальность при ПСМТ высока: до 37% на догоспитальном этапе и от 8 до 58,3% – в стационаре. Инвалидность в результате ПСМТ получают от 57,5 до 100% пациентов⁵. Профессор, д.м.н. Андрей Петрович РАЧИН, заведующий отделением эволюционной неврологии и нейрофизиологии Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии, отметил, что врачи могут испытывать трудности с ведением пациентов с ПСМТ, приведя пример из клинической практики.

Пациент В., 45 лет, в 2014 г. перенес сочетанную травму с повреждением позвоночника, спинного мозга и ребер. Через полтора месяца ему было проведено несколько последовательных хирургических вмешательств: ламинэктомия Th6–Th7, субтотальная корпорэктомия Th6, декомпрессия спинного мозга, устранение патологического кифоза, комбинированной транспедикулярно-крючковой фиксации Th4, Th5–Th7, Th8. После первой операции появились неприятные ощущения в области стоп. Пациент на протяжении нескольких последующих лет неоднократно проходил реабилитацию в центрах Москвы и ближнего Подмосковья с некоторой положительной динамикой: регресс тазовых нарушений, нарастание мышечной силы в нижних конечностях, однако он оставался прикованным к постели и инвалидной коляске.

В июле 2017 г. пациент прошел первый курс медицинской реабилитации (16 дней) в Национальном медицинском исследовательском центре реабилитации и курортологии, в октябре 2017 г. – второй курс (60 дней). При повторном поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость в ногах (особенно в правой), выраженное нарушение ходьбы из-за слабости в ногах, нарушение чувствительности и жгучие боли в области стоп, нарастание мышечного тонуса в нижних конечностях.

В курс реабилитации входили эрготерапия и роботизированная механотерапия: Pegasus (комплексная диагностика и реабилитация позвоночника с последующим назначением программы тренировки), С-Mill (тренировка баланса), CON-TREX (пассивное накопление и увеличение мышечной массы), а также гидрокинезитерапия (индивидуальные занятия в бассейне) и лазеропунктура. Было назначено медикаментозное лечение: тизанидин 4 мг два раза в день, Ксефокам рапид 8–16 мг (при боли в области спины), БАД Келтикан комплекс по одной капсуле раз в сутки.

Ксефокам рапид пациент использовал эпизодически для купирования болей, которые возникали из-за непривычной нагрузки, вызванной лечебной физкультурой и занятиями на тренажерах. Применение НПВП в этой ситуации (мышечно-скелетная боль) оправданно. Известно, что лорноксикам – эффективное средство в терапии острой послеоперационной и мышечно-скелетной боли⁶. N. Rawal и соавт. установили, что по выраженности противоболевого эффекта лорноксикам (8 мг два раза в сутки) не уступал другим анальгетикам или НПВП в виде монотерапии либо комбинированной терапии. Кроме того, переносимость лорноксикама была как минимум не хуже таковой других анальгезирующих препаратов⁷. Достаточная противоболевая эффективность и хорошая переносимость препарата Ксефокам рапид обеспечили высокую удовлетворенность пациента уровнем обезболивания.

Пациент также получал в качестве дополнения БАД Келтикан комплекс по одной капсуле раз в сутки на протяжении двух месяцев. Комплексный подход к ведению пациента привел к положительному результату: исчезла мучительная боль в области стоп, вероятно имевшая невропатическую природу. Профессор А.П. Рачин отметил, что ряд рекомендаций и экспериментальные данные обосновывают использование БАД Келтикан комплекс при болевых ощущениях у пациентов со спинальной травмой⁸.

Двухмесячный курс реабилитации был успешен. Еще в январе 2017 г. пациент не мог передвигаться без опоры, у него отсутствовала фланговая походка, была выраженная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей. А к концу второго курса (декабрь 2017 г.) у пациента наросла мышечная сила, в январе 2018 г. он мог стоять без опоры. Таким образом, комплексная медицинская реабилитация с применением различных методов, направленных на укрепление паравертебральных мышц спины, вырабатывание мышц передней брюшной стенки, косые мышцы живота, а также лекарственная терапия (Ксефокам для уменьшения выраженности боли и Келтикан комплекс для купирования невропатического компонента боли) позволили достичь хороших результатов.

Тревожный пациент с болью в спине – сложная задача для врача

Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета Эдуард Закирзянович ЯКУПОВ, прежде чем провести клинический разбор, подчеркнул, что боль – это междисциплинарная проблема и нередко помочь пациенту с болевым синдромом можно только при консолидации усилий.

Пациент обратился с жалобами на постоянные боли в грудном отделе позвоночника, особенно при физических нагрузках, с иррадиацией в грудную область, сердце, боль в левом подреберье, которая провоцирует приступы сердцебиения, одышки, чувство тревоги и страха смерти. Приступы возникают с частотой от трех раз в день до двух-трех раз в неделю и сопровождаются ознобоподобной дрожью, головными болями, иногда гиперемией лица. Фиксируется подъем артериального давления до 140/90 мм рт. ст. Жалобы на головные боли сжимающего и распирающего характера. Слабость в ногах: до болезни поддерживал хорошую физическую форму, пробегал по 20 км в день, теперь расстояние в 2 км проходит с трудом. Частое мочеиспускание по ночам. Постоянно мерзнут ноги, в них возникают боль и судороги, немеют руки. Нарушилось засыпание, появились угнетенное настроение, «упадок сил», «отсутствие интереса к жизни».

Пациент считает себя больным с 2001 г., когда произошло падение с девятиметровой высоты. Непосредственно после падения чувствовал оглушенность, боли и переломов не было. Лежа в больнице на вытяжении, резко почувствовал боль в области сердца, сердцебиение, страх, данное состояние повторялось около раза в неделю. Через три месяца после выписки, когда усилились приступы болей в области сердца, снова был госпитализирован. С этого времени неоднократно лечился в неврологическом и кардиологическом отделениях с диагнозом «дорсалгия с выраженным болевым синдромом, обусловленная посттравматическим компрессионным переломом тел Th8–Th9 позвонков с псевдокардиологическим синдромом. Последствия черепно-мозговой травмы в виде двусторонней пирамидной недостаточности, синдромом вегетативной дисфункции с частыми висцеро-вегетативными пароксизмами, синдромом интракраниальной гипертензии с цефалгиями. Астено-депрессивный синдром». Выведен на третью группу инвалидности в 2003 г. 

Тот факт, что болевой синдром появился в сочетании с паническими атаками, был оставлен без внимания, врачи сосредоточились на жалобах пациента на боли в груди. В 2003 г. пациент прошел полное кардиологическое обследование, был поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца, безболевая форма». По результатам обследования в Межрегиональном клиническом диагностическом центре в 2008 г. (электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование и тредмил-тест), патологии не обнаружено. Как отметил профессор Э.З. Якупов, длительное и объемное кардиологическое обследование, направленное на поиск несуществующей патологии, завершилось у тревожного пациента формированием «кардиоипохондрического синдрома», о котором писал А.М. Вейн.

С целью поиска причин боли в вертеброгенной патологии пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника и головного мозга, несмотря на то что доказано отсутствие прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений в позвоночном столбе и тяжестью болевого синдрома⁹. Согласно европейским и российским клиническим рекомендациям, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография не показаны для рутинного обследования больного с неспецифической болью в пояснично-крестцовой области.

Первое стационарное обследование и лечение в отделе неврологии пациент получил в декабре 2004 г., куда поступил с дорсалгией с выраженным болевым синдромом.

Таким образом, с момента травмы в 2001 г. состояние пациента не улучшилось, качество жизни существенно снизилось, боль перешла в хроническую форму. Профессор Э.З. Якупов напомнил, что среди причин хронизации боли могут быть наследственная предрасположенность, биомеханические изменения в позвоночно-двигательных сегментах, регионарные нейродистрофические изменения мышц, связок, суставных капсул, неадекватная анальгетическая терапия в остром периоде, присоединение невропатического компонента боли. Однако наиболее значимую роль в хронизации боли играют психосоциальные факторы. Авторитетный специалист в области изучения боли R. Baron акцентирует внимание на том, что при хронической боли любой локализации обязательным этапом обследования является диагностика нарушений в эмоциональной сфере, а программы по лечению хронических болей в спине, в которые не входит адекватный компонент, относящийся к психическому здоровью, обречены на провал¹⁰. Среди психологических факторов, способствующих хронизации боли, выделяют депрессию, тревогу, беспокойство, ажитацию, страх, неправильное представление пациента о боли (катастрофизация), «болевой» тип личности. К социальным факторам относят низкий уровень образования, неудовлетворенность работой, конфликты на рабочем месте, тяжелый физический труд, желание пассивного лечения. В данном клиническом случае из анамнеза известно, что наследственность пациента не отягощена психическими заболеваниями. Однако он не женат, личную жизнь всегда оставлял на потом, на первое место ставя работу и заботу о родных. Тяжело переживал собственную болезнь, отчасти из-за сильной боли, отчасти из-за невозможности помочь родным. Пытался занять себя домашним хозяйством, но не справился с нагрузкой. Живет с 85-летней матерью. Этот психологический фон, безусловно, оказал влияние на течение заболевания.

В истории болезни пациента имеется выписка из отделения неврозов, где в 2007 г. он находился с диагнозом «хроническое соматоформное болевое расстройство с частыми вегетативными пароксизмами» и ему была назначена соответствующая терапия, но время уже было упущено. Результатом шестилетнего «хождения по мукам» стало получение пациентом второй группы инвалидности в отсутствие реальной органической патологии. Профессор Э.З. Якупов перечислил основные ошибки, которые привели к печальному исходу, подчеркнув прежде всего отсутствие комплексного подхода и недооценку личностных характеристик пациента. В дебюте заболевания паническая атака была неверно расценена как болевой пароксизм. Длительное кардиологическое обследование усугубило ситуацию, сформировав стойкое тревожное расстройство. Неврологическое обследование выявило умеренные «вертеброгенные проблемы», и дальнейшая терапия проводилась только с учетом этого компонента, а коррекция эмоционально-аффективных расстройств была начата слишком поздно и осуществлялась без комплексного неврологического подхода.

Докладчик напомнил алгоритм лечения неспецифической боли в спине. Перед врачом стоит задача уменьшить боль, чтобы пациент мог в скорейшем времени вернуться к активному образу жизни. Необходимо информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. Постельный режим замедляет выздоровление и отрицательно влияет на процесс реабилитации, поэтому рекомендуется сохранять активный образ жизни, что способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск трансформации боли в хроническую. При острой и подострой боли (до 12 недель) показаны НПВП, миорелаксанты, эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов и анестетики^{11, 12}. Среди множества НПВП профессор Э.З. Якупов также выделил лорноксикам, который не уступает золотому стандарту диклофенаку в лечении острой боли в позвоночнике по таким показателям, как разница в интенсивности боли (PID), суммарная разница в интенсивности боли (SPID) и полное облегчение боли TOTPAR¹³. Интенсивность боли при терапии лорноксикамом с быстрым высвобождением (Ксефокам рапид) была значимо ниже, чем при терапии диклофенаком (p = 0,0107). В течение первых 90 минут лорноксикам обеспечивал более выраженное обезболивание, чем диклофенак¹⁴. При хронической боли (свыше 12 недель) рекомендуется назначать НПВП, дулоксетин, трамадол, опиоиды^{11, 12}. Если в течение четырех – восьми недель результат не достигнут, а причина боли не вызывает сомнений, то переходят к комплексному (мультидисциплинарному) лечению. Конечно, при определении тактики терапии следует руководствоваться биопсихосоциальной моделью, рассматривая проблему боли в единстве биологических, психологических и социальных факторов, учитывать личностные качества пациента, особенности клинической картины и фенотип болевого синдрома.

Заключение

Подводя итог симпозиума, его модератор профессор А.Б. Да­нилов отметил, что были рассмотрены три сложных случая лечения болевого синдрома из клинической практики: боль в области лица, спины и при спинальной травме. Эксперты обосновали постановку диагноза на основе данных анамнеза, клинических симптомов, результатов обследования и предложили схему лечения, аргументировав выбор конкретных лекарственных средств.

Известно, что к препаратам первой линии терапии боли относятся НПВП. По мнению докладчиков, лорноксикам, сбалансированный ингибитор циклооксигеназы 1 и 2, может считаться препаратом выбора для лечения острой и хронической боли. Лорноксикам комплексно подавляет продукцию простагландинов за счет ингибиции ключевого фермента их синтеза циклооксигеназы. Кроме того, он стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина и уменьшает образование провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6) и синтез индуцибельного оксида азота. В клинических исследованиях показано, что препарат эффективно купировал боль, при этом его прием не сопровождался развитием серьезных побочных эффектов. Следует отметить безопасность лорноксикама в отношении желудочно-кишечного тракта. Отдельного упоминания заслуживает Ксефокам рапид – лорноксикам быстрого действия, который предназначен для быстрого и эффективного лечения острой боли.

Биологически активная добавка Келтикан комплекс содержит важные компоненты, необходимые для восстановления поврежденных нервных тканей. В состав препарата входят уридинмонофосфат (в форме натриевой соли), витамин В₁₂ и фолиевая кислота, которые стимулируют собственные восстановительные процессы в организме. Уридинмонофосфат имеет особое значение для ускорения восстановления поврежденных нервов. Клинически доказано, что при поражении периферических нервов повышается потребность в пиримидиновых нуклеотидах, таких как уридинмонофосфат. Поэтому его поступление в организм имеет важное значение для процессов восстановления и регенерации нервов. В результате его метаболизма обеспечивается восстановление важных компонентов клеточных мембран нейронов, а также поступление достаточного количества ферментов к поврежденным нейронам. Фолиевая кислота и витамин В₁₂ играют важную роль в поддержании нейронного метаболизма (биосинтез белка, процессы миелинизации), а также в профилактике или снижении выраженности микроангиопатий. Прием комплекса способствует усилению регенерации нервной ткани и нормализации процессов проведения нервного импульса, что может способствовать снижению выраженности болевого синдрома при полиневропатиях, радикулопатиях, токсическом или травматическом повреждении нервов, недифференцированной боли в спине, шее, бедре. Келтикан комплекс хорошо переносится и не вызывает побочных реакций.