Цефалгия у ветеранов боевых действий, перенесших черепно-мозговую травму

Показатели внимания пациентов – ветеранов боевых действий, перенесших ЧМТ и страдающих цефалгией

Выполнение теста Струпа с использованием видеоокулографа здоровыми добровольцами (А) и пациентами – участниками боевых действий, перенесших ЧМТ, с цефалгией (Б)

Введение

Головная боль является одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Помощь пациентам с цефалгией, особенно с ее хронической формой, в большинстве случаев должна осуществляться мультидисциплинарной командой, включающей не только врачей, но и психологов, социальных работников, специалистов по физической реабилитации, медицинских сестер.

В настоящее время актуально оказание помощи лицам молодого возраста – участникам боевых действий, количество которых в России растет. Головная боль у этой категории больных выходит на первое место как фактор, снижающий качество жизни, причем не только у них, но и у членов их семей.

Головная боль является жалобой, с которой пациенты, перенесшие черепно-мозговую травму (ЧМТ), обращаются за медико-социальной помощью чаще всего. У таких пациентов нередко возникают ипохондрические и депрессивные расстройства. Психопатоподобные состояния развиваются постепенно, на фоне улучшения состояния больных в остром и позднем периодах травмы. Имевшиеся ранее психопатические черты характера усиливаются, заостряются. Чаще наблюдаются немотивированные колебания настроения, склонность к сутяжничеству, эмоциональный всплеск с приступом агрессии, злоба и раздражение. Как известно, при травме головного мозга иногда развиваются когнитивные нарушения, осложняющие ведение пациентов и снижающие их приверженность проводимым лечебным и реабилитационным мероприятиям.

Посттравматическая головная боль (ПТГБ) – инвалидизирующее неврологическое расстройство, которое обычно связывают с легкой ЧМТ и классифицируют как вторичную головную боль [1]. Хотя в большинстве случаев расстройство имеет тенденцию к самопроизвольной ремиссии, некоторые пациенты испытывают постоянную головную боль, длящуюся годами и не поддающуюся лечению [1].

Мировая статистика последних лет свидетельствует о том, что ПТГБ – наиболее часто регистрируемый симптом после ЧМТ [2]. Ее распространенность в общей популяции достигает 30–90% [3]. По данным T. Yilmaz и соавт., ежегодно в мире регистрируется около 69 млн человек с ЧМТ, при этом ПТГБ фиксируется у 37–69% пациентов с ЧМТ [4]. Примерно у 15–20% людей, перенесших сотрясение мозга, головная боль не проходит и спустя год после травмы, что указывает на ее хронический характер [5].

Согласно результатам датского популяционного исследования, распространенность ПТГБ в течение жизни достигает 4,7% у мужчин и 2,4% у женщин [6, 7]. В то же время в Норвегии только у 0,21% пациентов ПТГБ имеет хроническое течение [6].

Несмотря на высокую распространенность и значительное влияние на повседневную активность и качество жизни, ПТГБ остается сложным и малоизученным явлением. Дело в том, что о частоте ее распространения в основном судят по данным, полученным от пациентов, обращающихся за экстренной медицинской помощью. При этом не учитываются данные при обращении за медицинской помощью через несколько дней после травмы, как правило, к врачам общей практики.

Кроме того, ПТГБ может быть ошибочно диагностирована как мигрень или другая первичная головная боль, особенно у тех, у кого в анамнезе уже имеются болевые эпизоды [8]. Тем не менее наблюдается и обратная ситуация, когда у пациента, в том числе участника боевых действий, головная боль, с которой он обратился после травмы, не удовлетворяет международным критериям диагностики ПТГБ, а является первичной цефалгией.

В Международной классификации головных болей (МКГБ-3)  (3-е издание, 2018) посттравматическая головная боль описана в части 2 «Вторичные головные боли» в разделе (главе) 5 «Головная боль, связанная с травмой головы и /или шеи» и представлена в виде острой и постоянной головной боли:

• 5.1. Острая головная боль, связанная с травмой головы:
  • 5.1.1. Острая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы;
  • 5.1.2. Острая головная боль, связанная с легкой травмой головы;
• 5.2. Постоянная головная боль, связанная с травмой головы:
  • 5.2.1. Постоянная головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы;
  • 5.2.2. Постоянная головная боль, связанная с легкой травмой головы;
• 5.3. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой;
• 5.4. Постоянная головная боль, связанная с хлыстовой травмой;
• 5.5. Острая головная боль, связанная с краниотомией;
• 5.6. Постоянная головная боль, связанная с краниотомией.

ПТГБ чаще отмечается после легкой ЧМТ (в частности, у 58% пациентов через 12 месяцев после травмы по сравнению с 33% пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени) [9].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе ПТГБ, остаются не до конца изученными. Однако механизмы как мигрени, так и ЧМТ, вероятно, связаны с нарушением нисходящей модуляции боли, нейрометаболическими изменениями, нейровоспалением, распространяющейся корковой депрессией и высвобождением кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), наблюдаемым при обеих патологиях [10].

Развитие и хронизация ПТГБ в большей степени обусловлены нейровоспалением и активацией тройничного нерва, чем механизмами, лежащими в основе ЧМТ [10]. ЧМТ может привести к повреждению кровеносных сосудов головного мозга, диффузному повреждению аксонов центральных нейронов, а также вторичного каскада метаболических и клеточных эксайтотоксических и воспалительных изменений, что может способствовать развитию ПТГБ [11]. Несмотря на это, взаимосвязь между механизмами ЧМТ и ПТГБ четко не установлена. Сходство между ПТГБ и мигренью подтверждается данными, согласно которым пациенты с ПТГБ без мигрени в анамнезе гиперчувствительны к CGRP [12].

Острой считается боль, наблюдаемая в течение первых трех месяцев с момента травмы. Если цефалгия отмечается по истечении этого срока, она рассматривается как постоянная. В МКГБ-3 термин «постоянная» заменен на «хроническая» для обозначения характера боли.

ПТГБ не имеет особенных характеристик, позволяющих отличить ее от других типов головной боли, и часто проявляется симптомами, напоминающими симптомы первичной головной боли. Речь идет о мигрени и головной боли напряжения, с преобладанием последней (от 75 до 77%) [13, 14]. В редких случаях симптомы ПТГБ имитируют другую первичную головную боль, например тригеминальную вегетативную цефалгию (кластерная головная боль, гемикраниа континуа и пароксизмальная гемикрания) [15, 16].

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) – подтип головной боли, который может развиться после травмы головы. ХЕГБ определяется как головная боль, возникающая более 15 дней в месяц в течение как минимум трех месяцев. ХЕГБ можно дополнительно классифицировать на подтипы, включая хроническую мигрень и хроническую головную боль напряжения [17].

Неспецифическая ПТГБ – еще один подтип. Ее диагностика во многом зависит от временной связи между травмой и началом головной боли. На сегодняшний день рассматривается семидневный интервал после травмы либо после восстановления сознания и/или в течение семи дней после восстановления способности ощущать боль и сообщить о ней. Большинство приступов головной боли напоминают мигрень или головную боль напряжения в сочетании с другими симптомами – головокружением, болью в шее и когнитивными нарушениями [18].

Другими важными клиническими показателями являются интенсивность и частота головной боли. ПТГБ обычно описывают как давящую головную боль от легкой до умеренной степени. Но не исключены тяжелая и изнуряющая степени. Частота головной боли варьируется – от случайной до ежедневной и может быть постоянной или перемежающейся [8].

ПТГБ бывает составляющей постконтузионного синдрома, в том числе у ветеранов боевых действий, включающего также и другие симптомы: усталость, нарушение сна, изменения настроения, памяти, внимания, раздражительность, депрессию.

Необходимо отметить, что в ряде случаев классификация и диагностика подтипов ПТГБ вызывают сложности в силу схожести симптомов различных подтипов головной боли.

С учетом того что у одних пациентов с острой головной болью, связанной с травмой головы и/или шеи, цефалгия может трансформироваться в постоянную, у других купироваться, нерешенной задачей остается поиск предикторов подобной трансформации. Возможно, нейропсихологические исследования помогут в решении данной задачи.

В качестве одного из достаточно новых и эффективных неинвазивных методов когнитивного исследования при головной боли, в частности у ветеранов боевых действий, перенесших ЧМТ, с первичной либо вторичной цефалгией, характеризующихся минимальным количеством противопоказаний и побочных эффектов и призванных помочь в разработке программ комплексной медико-социальной реабилитации и, возможно, эффективной фармакотерапии, может служить видеоокулография. Последние годы этот метод эффективно применяют при нарушениях вестибулярного аппарата, патологиях периферической и центральной вестибулярной систем, нарушениях мозгового кровообращения.

Видеоокулография (айтрекинг) – технология отслеживания движений глаз посредством видеографов (айтрекеров) [19]. Методика позволяет оценить состояние вестибулярного и зрительного анализаторов, общее состояние головного мозга, включая эмоциональный фон [20].

Движения глаз представляют собой сенсомоторный механизм реализации зрительного внимания, которое тесно связано со всей психической деятельностью человека [21]. Поражение структур зрительного анализатора приводит к нарушениям в функционировании психических функций, опирающихся на работу зрительного анализатора. Изучая окуломоторное поведение, можно получить информацию об этих процессах у пациента [22, 23]. Вместе с тем параметры саккадических движений глаз отражают функционально значимые характеристики работы мозговых структур, связанных с процессами восприятия и внимания.

Цель клинико-инструментальной части настоящего исследования – проанализировать клиническую картину заболевания у ветеранов боевых действий с первичной и вторичной цефалгией с использованием видеоокулографии для дополнения алгоритмов оказания медицинской помощи данной группе пациентов.

Материал и методы

Нами обследована группа из 61 человека. Участниками данного исследования стали ветераны боевых действий в Афганистане, Чечне, Украине с посттравматической энцефалопатией, головной болью, находившиеся на стационарном лечении в госпитале ветеранов войн (ГБУЗ РКГВВ). Нами проведено обследование 43 таких пациентов мужского пола трудоспособного возраста. Все пациенты были  разделены на две группы. В первую вошли 15 пациентов (средний возраст – 34,6 ± 1,5 года) с впервые установленным диагнозом посттравматической энцефалопатии с цефалгическим синдромом. Вторую группу составили 28 пациентов (средний возраст – 50,4 ± 1,7 года) с уже установленным диагнозом посттравматической энцефалопатии с цефалгическим синдромом, получавших очередное плановое лечение.

В дополнение к клиническим методикам обследования нами впервые для данной группы пациентов была применена видеоокулография (айтрекинг) на программно-аппаратном комплексе «Нейробюро» (модель Scientific Edition) на базе Башкирского государственного медицинского университета. Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Контрольную группу представляли 18 здоровых добровольцев.

Результаты и обсуждение

Острая посттравматическая цефалгия отмечалась у 38% участников исследования, хроническая головная боль – у 60%, мигрень – у 6%.

Результаты исследования внимания с применением таблиц Шульте (таблица) показали, что его нормальная концентрация, устойчивость и истощаемость выше у пациентов с уже установленным диагнозом посттравматической энцефалопатии с цефалгическим синдромом.

Опросник «Влияние головной боли» (индекс ВГБ, индекс HIT-6) позволяет точно описать ощущения во время головной боли, как она нарушает повседневную жизнь. Ответив на вопросы данной анкеты, пациенты первой группы набрали в среднем 68 ± 3 балла, пациенты второй – 50 ± 10 баллов. При интерпретации полученных результатов мы учитывали, что, чем выше итоговая сумма баллов, тем значительнее негативное влияние головной боли на качество жизни. Диапазон ответов находился в пределах 36–78 баллов.

Пациенты исследуемых групп и здоровые добровольцы выполняли тест Струпа с применением видеоокулографии. Методика заключалась в показе испытуемым текста из слов, обозначавших цвет. Но цвет написанных слов чаще не соответствовал их значению. Исследуемые должны были называть цвет слова, следя взглядом за словами. Фиксировались траектория движения глаз, время выполнения теста и количество допущенных ошибок (рисунок).

Анализ времени, которое потребовалось для выполнения данного задания, выявил, что у пациентов – участников боевых действий, перенесших ЧМТ, с головной болью показатели статистически значимо выше (хуже), чем у здоровых добровольцев, – 43,4 ± 9,0 против 24,4 ± 6,6 с (p < 0,05). Количество допущенных ошибок также статистически значимо отличалось между группами – 1,4 ± 1,3 ошибки у ветеранов с головной болью и 0,6 ± 0,9 ошибки у здоровых добровольцев (p < 0,05).

Выводы

Пациенты – участники боевых действий, перенесшие ЧМТ, в силу разной приверженности лечению, мотивации, нейропсихологических особенностей представляют сложную для ведения группу. Подбор эффективной фармакотерапии и реабилитационных мероприятий у них затруднен. Особенно сложны в ведении пациенты разных возрастных групп с болевыми синдромами, в частности цефалгией, существенно снижающими качество жизни, что было показано и нами в более ранних публикациях [24, 25]. Не всегда легко дифференцировать первичную и вторичную головную боль. Тема головной боли с акцентом на личностных особенностях, в частности у ветеранов боевых действий, неоднократно обсуждалась в литературе. Данная проблема не утрачивает актуальности и сегодня и становится предметом обсуждения на всероссийских мероприятиях, посвященных вопросам изучения боли [26].

Полученные в данном исследовании результаты позволяют сделать вывод, что ветеранам боевых действий, перенесшим ЧМТ и страдающим головной болью, может потребоваться дополнительная помощь при объяснении сути заданий, инструкций по приему лекарственных средств, дополнительный контроль и мониторирование в процессе лечения как на ранних стадиях, так и в более отдаленные периоды. Это следует учитывать мультидисциплинарным командам, занимающимся реабилитацией указанного контингента больных.

Принимая во внимание небольшой объем выборки в данном исследовании, считаем, что его следует продолжить, увеличив число наблюдений и расширив нейропсихологический анализ с включением других методов. Необходимо также углубить анализ полученных данных, в том числе сопоставив их с показателями приверженности пациентов терапии. 

Экспериментальная часть данной работы в рамках реализации программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030» выполнена на базе Башкирского государственного медицинского университета.
Конфликт интересов отсутствует.