Управляемая мономиоплегия: современные возможности интраоперационного ведения

С внедрением в анестезиологическую практику миорелаксанта (МР) рокурония бромида частота использования сукцинилхолина, как единственного препарата с быстрым наступлением и короткой продолжительностью действия, значительно уменьшилась. Несмотря на имеющийся у анестезиологов широкий арсенал препаратов [1], сукцинилхолин, МР с деполяризующим механизмом действия и большим количеством побочных (читай: фатальных) эффектов, более полувека оставался безальтернативным лидером в обеспечении быстрой и короткой релаксации [2]. Однако рокуроний – недеполяризующий мощный МР, схожий по эффективности с сукцинилхолином, позволил избавиться, в том числе и отечественным анестезиологам, от вынужденной комбинации препаратов с разным механизмом действия, превратив, по сути дела, два этапа релаксации – вводную и поддерживающую миоплегию – в единый компонент общей анестезии – мономиоплегию. Подтверждению концепции мономиоплегии посвящены десятки тысяч научных работ, не оставляющих сомнений в ее эффективности [3].

Такой же серьезной и трудноразрешимой задачей оставалась проблема устранения действия МР и минимизации риска остаточной миоплегии [4–7], хотя предложения о рутинном внедрении электрофизиологического контроля над нейромышечной проводимостью (НМП) высказывались многократно [8]. Химические антагонисты недеполяризующих МР – ингибиторы холинэстеразы, в целом выполняя поставленную задачу по инактивации МР, все же оставляют большие нарекания по времени наступления нужного эффекта, возможному риску осложнений, в том числе и рекураризации [9]. Внедрение в практику гамма-циклодекстринов (сугаммадекс и его лабораторные аналоги), не взаимодействующих с ацетилхолиновыми рецепторами, селективно связывающихся с МР аминостероидного ряда, является новым этапом фармакологического контроля НМП и ее блокады (НМБ) [7, 10]. Так, например, в работе C. Lee и соавт. (2009) было проанализировано восстановление НМП после введения рокурония или сукцинилхолина у 110 взрослых пациентов во время опиоид-пропофоловой анестезии. Скорость восстановления НМП до 10% (T1 10%) и до 90% (T1 90%) была быстрее в группе рокурония 1,2 мг/кг и сугаммадекса 16 мг/кг (4,4 и 6,2 минуты соответственно) по сравнению с группой сукцинилхолина (7,1 и 10,9 минуты соответственно) [11].

С появлением сугаммадекса, антидота рокурония и векурония, способного устранять НМБ любой глубины, представления анестезиологов об «идеальном МР» рокуронии еще более укрепились [12]. На сегодняшний день благодаря усилиям фармакологов использование во время общей анестезии рокурония и сугаммадекса представляет собой полноценную и завершенную технологию управляемой мономиоплегии. Сугаммадекс открывает новые возможности индуцированной управляемой миоплегии – от детской анестезиологии до хирургии дыхательных путей [13–15]. Таким образом, контролируемая мономиоплегия – это достижение и поддержание миоплегии введением одного недеполяризующего МР с возможностью последующего немедленного прерывания НМБ любой глубины с минимальным риском для здоровья и жизни пациента.

Материал и методы исследования

Мы провели анализ 57 анестезий у взрослых пациентов, которым проводилась комбинированная эндотрахеальная анестезия с миоплегией рокурония бромидом. Тяжесть состояния пациентов по шкале ASA (American Society of Anaesthesiologists – Американское общество анестезиологов) оценивалась как I–II класс; осуществлялись плановые оперативные вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия, резекция желудка, удаление придатков матки и кист яичников. Пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу вошли 29 пациентов, которым для устранения НМБ вводился сугаммадекс; вторую группу составили 15 человек – у них реверсия НМБ проводилась введением неостигмина метилсульфата; в третьей группе из 13 человек восстановление НМП происходило спонтанно, без использования антагонистов МР. Состояние НМП оценивалось методом акцелеромиографии прибором TOF-Watch SX в режиме TOF (train-of-four – стимуляция пачкой из четырех импульсов) с регистрацией ответов с m. adductor pollicis [16]. Во время исследования фиксировались следующие показатели НМП: TW, % – амплитуда мышечного сокращения; время начала действия МР; клиническая продолжительность действия; средний индекс самостоятельного восстановления НМП; коэффициент TOF, %. Интубация трахеи осуществлялась при достижении TOF 0%, условия интубации оценивались по Копенгагенской шкале, поддерживающая доза МР, при необходимости, вводилась при восстановлении НМП до TW 25%. По окончании операции вводился сугаммадекс 2 мг/кг или неостигмина метилсульфат 3–5 мг, либо восстановление НМП происходило без фармакологической поддержки. Экстубация трахеи производилась при TOF 72–100% на фоне клинических признаков восстановления НМП. В послеоперационном периоде контроль параметров дыхания, кровообращения, сознания и мышечного тонуса проводился в течение 3 часов после операции.

Результаты и их обсуждение

В итоге были получены следующие результаты. Время экстубации у пациентов первой группы составило в среднем 1–1,5 минуты после введения сугаммадекса 2 мг/кг. В данном исследовании минимальная доза антагониста была достаточна для устранения НМБ, что согласуется с многочисленными литературными данными. У всех пациентов имелись клинические признаки восстановления НМП, TOF ≥ 90% и ясное сознание. Применение сугаммадекса позволяет не только своевременно и полностью устранять НМБ, но и избавляет пациентов от психологической травмы, связанной с преждевременным пробуждением во время операции, тем самым повышая качество жизни в послеоперационном периоде [17].

Послеоперационный период протекал без осложнений. Преимущества сугаммадекса заключаются в том, что реакция связывания с молекулами рокурония происходит в плазме, а не в нейромышечном синапсе, образование прочного комплекса приводит к снижению градиента концентрации между плазмой и синапсами [18]. Описываемые в некоторых сообщениях осложнения и побочные эффекты сугаммадекса (нарушения ритма сердца, бронхоспазм) в настоящем исследовании не отмечены [7].

Другие временные показатели восстановления жизненных функций демонстрировала вторая группа пациентов. При уровне НМП TW 20–25% к окончанию операции неостигмина метилсульфат, введенный в дозе 3–5 мг с предварительной атропинизацией, позволял произвести экстубацию в среднем через 9 минут. Поскольку действие ингибиторов холинэстеразы опосредуется через стимуляцию мускариновых рецепторов и может проявиться в виде сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и респираторных побочных эффектов [9], особое внимание уделялось пациентам второй группы в послеоперационном периоде. После экстубации трахеи при переводе в общесоматическую палату все пациенты имели ясное сознание, 1 пациент при TOF 95–97% отмечал признаки легкой мышечной слабости в виде неуверенного пожатия обеими руками, еще 1 пациент жаловался на тошноту.

Недавние исследования, сравнившие действие неостигмина 50 мкг/кг и сугаммадекса 2 мг/кг при проведении мономиоплегии рокуронием (вводная интубационная доза – 0,6 мг/кг, поддерживающая – 0,1–0,2 мг/кг), показали, что гамма-циклодекстрин почти в 17 раз эффективнее, чем ингибитор ацетилхолинэстеразы, причем независимо от глубины НМБ [19, 20]. По отечественным данным, использование сугаммадекса открывает новые возможности оптимизации глубины НМБ при операциях, требующих тотальной миоплегии [21].

Период восстановления самостоятельного дыхания до момента экстубации у пациентов третьей группы составил в среднем 21–22 минуты. Экстубацию осуществляли на фоне восстановившихся гортанного и глоточного рефлексов, мышечного тонуса, способности удерживать голову приподнятой до 5 секунд, полной ориентации в окружающей обстановке, отсутствия признаков депрессии НМП по результатам ручной двухразрядной стимуляции (double-burst stimulation – DBS). Ранний послеоперационный период у пациентов третьей группы протекал без осложнений; признаков гипоксии, остаточной миоплегии не отмечено.

Результаты подобного клинического сравнения спонтанного и фармакологического восстановления дыхания приведены в работе C. Lee и соавт. (2007). Показано, что по сравнению со спонтанным восстановлением дыхания после введения сукцинилхолина, сугаммадекс 16 мг/кг быстрее прерывает НМБ, вызванную рокуронием. Среднее время восстановления НМП от первого мышечного ответа до TOF 90% составляет 6,2 ± 1,8 минуты в группе сугаммадекса и 10,9 ± 2,4 минуты в группе сукцинилхолина [22].

Таким образом, на сегодняшний день мономиоплегия рокурония бромидом в сочетании с антидотом сугаммадексом является эффективной технологией достижения НМБ, управления НМП и газообменом у анестезиологического и реанимационного пациента. Результаты многочисленных исследований показывают, что восстановление НМП после использования МР и антагонистов холинэстеразы не исключает риск остаточной миоплегии и рекураризации. Сугаммадекс позволяет устранить действие аминостероидных МР независимо от глубины блока, в отличие от неостигмина метилсульфата и его аналогов, по принципу «чем больше доза препарата, тем быстрее наступление эффекта». Сугаммадекс не влияет на сердечно-сосудистую систему, не вызывает побочных эффектов, безопасность препарата доказана в различных популяциях пациентов.