Применение миорелаксантов при боли в нижней части спины

Скелетно-мышечная боль (СМБ) является характерным симптомом большого количества заболеваний. В настоящее время данный термин объединяет такие патологии, как боль в нижней части спины (БНЧС), остеоартроз и поражение околосуставных мягких тканей (теносиновиты и бурситы).

БНЧС – боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области с возможной иррадиацией в нижние конечности.

Данная патология представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В частности, это одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и инвалидизации. Кроме того, расходы государства на ее диагностику и лечение весьма существенны [1]. Так, согласно результатам анализа, проведенного в Великобритании с 1990 по 2016 г., БНЧС относится к лидирующим причинам инвалидизации (оценивалась в годах жизни с нетрудоспособностью) [2]. В США она ассоциировалась с повышением частоты обращаемости в лечебные учреждения – более чем в десять раз в год, а также депрессией и нарушением сна [3].

Распространенность БНЧС в популяции составляет около 23% [4]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о наибольшей частоте ее встречаемости в возрастной категории от 60 до 65 лет. Установлено также, что возникновение БНЧС связано с низким социально-экономическим статусом, уровнем образования, стрессами и депрессией [5].

Боль в нижней части спины принято подразделять на острую и хроническую. В первом случае ее длительность не превышает 12 недель, во втором – преодолевает указанный порог. Хронический болевой синдром формируется примерно у 2–8% больных. Условно выделяют также дискогенную, радикулярную, вследствие поражения фасеточных суставов, крестцово-подвздошную и мышечную БНЧС [6]. Почти все перечисленные виды боли встречаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника, являющихся наиболее частой причиной БНЧС. Механизмы возникновения боли при рассматриваемых нозологиях изучены достаточно давно. Уже в 1970-е гг. были опубликованы данные о формировании перирадикулярного отека вследствие компрессии спинномозговых нервов при спондилезе [7]. Помимо нервов компрессии подвергаются венозные сплетения в области межпозвонковых отверстий, что поддерживает отек и боль из-за стаза крови и ишемии [8].

Еще одним следствием компрессии нервных волокон является нарушение их подвижности в пределах межпозвонкового отверстия, что приводит к боли при движении [9]. Боль также может быть обусловлена инвазией волокон синувертебральных нервов за пределы наружной поверхности фиброзного кольца, вплоть до пульпозного ядра [10].

Необходимо отметить, что существует и другая классификация боли, основанная на ее патофизиологических механизмах. Согласно данной классификации боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную [11].

При БНЧС основное значение отводится ноцицептивной боли, причинами которой служат воспаление и мышечный спазм. Асептическое воспаление может возникать вследствие повреждения тканей разными стимулами. Микротравматизация тканей обусловлена, как правило, нарушением биомеханики позвоночного столба, что приводит к избыточному локальному напряжению мышц и связочного аппарата.

Асептическое воспаление сопровождается выбросом большого числа медиаторов воспаления и алгогенов. В ряде исследований выявлено повышение концентрации медиаторов воспаления в области пораженного межпозвонкового диска, в частности циклооксигеназы 2, простагландина Е2, фосфолипазы А2, лейкотриенов, нейрокининов и оксида азота (NO) [12, 13]. Следствием этого процесса является активация периферических ноцицепторов. Их чувствительность (так называемая периферическая сенситизация) способны повышать некоторые медиаторы, в частности простагландины. В результате развивается гиперчувствительность к боли – либо снижение болевого порога, либо его повышение (гипералгезия). В основе первичной гипералгезии лежит периферическая сенситизация, вторичной – центральная сенситизация.

Под центральной сенситизацией понимают повышение возбудимости нейронов центральной нервной системы, в первую очередь задних рогов спинного мозга, а также ядер таламуса и соматосенсорной коры головного мозга [14]. Основным нейротрансмиттером ноцицептивных систем задних рогов спинного мозга является аминокислота глутамат. Патологическая ноцицептивная стимуляция способствует повышению активности рецепторов глутамата [15]. В результате активируется несколько типов киназ (кальмодулин-зависимые киназы, протеинкиназа С, циклооксигеназа 2) и NO-синтаза. Производные этих ферментов поддерживают возбудимость центральных нейронов, увеличивая выброс глутамата и субстанции Р. Как следствие, изменение ответа на воздействие стимулов обычной интенсивности и хронизация боли [16, 17].

Хронизация боли приводит к дисбалансу системы ноцицепции – недостаточной активности антиноцицептивных механизмов [18–20]. Так, признаки центральной сенситизации отмечаются приблизительно у трети пациентов с хронической болью [21, 22]. На долю нейропатической боли в структуре хронической БНЧС приходится около 3% [23].

Как было отмечено ранее, в развитии ноцицептивной боли участвует мышечный спазм. Болевой стимул вызывает защитную реакцию в виде гипертонуса паравертебральных мышц, которые также становятся источником ноцицептивной стимуляции [24, 25].

Гипертонус мышц приводит к формированию порочного круга: раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение их кровоснабжения, усиление мышечного спазма и боли.

По мнению большинства авторов, именно мышечный компонент боли является преобладающим в структуре БНЧС. Такая боль может возникнуть при неподготовленном движении, приводящем к избыточному напряжению мышц, либо интенсивной физической нагрузке, служащей причиной микротравматизации мышечных волокон [26, 27].Из-за многообразия причин СМБ в ее лечении задействованы врачи разных специальностей – ревматологи, неврологи, хирурги, ортопеды и терапевты. Разобщенность этих специалистов препятствовала созданию общего алгоритма ведения таких больных. Поэтому в июне 2015 г. было проведено совещание экспертов в рамках междисциплинарного консилиума с целью разработать единую тактику лечения СМБ на основе современных представлений о патогенезе [28]. Определен также спектр средств, назначаемых при СМБ, в том числе при БНЧС: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, миорелаксанты, глюкокортикостероиды (для локального введения), антидепрессанты, габапентиноиды [1, 28–31].

В связи со значительным вкладом мышечного спазма в развитие болевого синдрома применение миорелаксантов при БНЧС является оправданным и целесообразным.

Эффект миорелаксантов при БНЧС, вызванной не только дегенеративными изменениями позвоночника, но и воспалительными спондилоартритами, подтвержден в ряде работ. Согласно результатам исследования, проведенного И.З. Гайдуковой и соавт., у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, получавших комбинированную терапию НПВП и миорелаксантами, зафиксировано увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника по сравнению с пациентами, принимавшими только НПВП [32]. Установлено, что миорелаксанты способны усилить анальгетическое действие НПВП [33, 34], а также уменьшить период до восстановления работоспособности [35].

В России зарегистрированы три препарата, относящихся к классу миорелаксантов: толперизон (Мидокалм®), тизанидин и баклофен.

Толперизон синтезирован в 1956 г., в клиническую практику введен в 1960 г. под названием «Мидокалм». Механизмы действия толперизона гидрохлорида изучены достаточно подробно. Препарат является миорелаксантом центрального действия. Впервые механизм его действия был описан J. Porszasz и соавт. Исследователи указали, что соединение является специфическим ингибитором мультинейронных синапсов центральной нервной системы [36]. В 1998 г. J. Dulin и соавт. изучали безопасность препарата у здоровых добровольцев [37]. Так, значимых различий в отношении нежелательных явлений между группами препарата Мидокалм® и плацебо не зафиксировано.

В 1996 г. H.G. Pratzel и соавт. провели первое проспективное плацебоконтролируемое исследование эффективности и безопасности толперизона при рефлекторном мышечном спазме [38]. Пациенты принимали препарат в дозе 300 мг/сут в течение 21 дня. Результаты исследования свидетельствовали о хорошей эффективности препарата в отсутствие побочных эффектов, типичных для миорелаксантов центрального действия.

В течение последних 10–15 лет активно изучали влияние толперизона на боль в спине. Так, был проведен ряд плацебоконтролируемых исследований, доказавших эффективность и безопасность толперизона при острых и хронических болях. При этом отмечалось, что препарат обладает обезболивающим действием за счет ослабления ноцицептивной афферентной импульсации к нейронам задних рогов спинного мозга [39]. В результате снижается концентрация глутамата и, следовательно, сенситизация ноцицептивных нейронов [40, 41]. В 2006 г. R.B. Russo доказал, что применение толперизона у пациентов с БНЧС разных возрастных групп достоверно уменьшало выраженность боли [42].

Помимо влияния на сенситизацию толперизон подавляет проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути, играющему важную роль в поддержании и распределении мышечного тонуса. Толперизон ингибирует распространение потенциала действия как в миелинизированных А-волокнах, так и в немиелинизированных С-волокнах [43]. Ввиду слабого спазмолитического и адреноблокирующего эффекта препарат также способен усиливать периферический кровоток в мышцах и уменьшать их ригидность. Его антиспастический эффект реализуется за счет подавляющего действия на каудальную часть формации спинного мозга.

Добавление препарата Мидокалм® к стандартной схеме лечения позволяет улучшить результаты последнего. Так, наблюдение за поликлиническими пациентами с болью в спине показало, что длительность нетрудоспособности у принимавших Мидокалм® в дополнение к НПВП была достоверно меньше, чем у получавших только НПВП [44].

М.Л. Кукушкин и соавт. сравнили эффективность и безопасность сочетанного применения толперизона (препарата Мидокалм®) с НПВП и монотерапии НПВП у пациентов с БНЧС [45]. Эффективность лечения оценивали по таким показателям, как качество жизни (опросник Роланда – Морриса), интенсивность боли (визуальная аналоговая шкала), объем движений, количество дней нетрудоспособности и снижение ежедневной дозы НПВП. Все показатели эффективности были лучше у получавших комплексную терапию. Анализ безопасности не выявил статистических различий между группами.

Не так давно S. Agarwal и соавт. опубликовали результаты сравнительного исследования эффективности толперизона и баклофена при спастическом синдроме [46]. Через шесть недель в обеих группах терапии зафиксировано статистически значимое улучшение тонуса и повышение силы мышц. При этом у пациентов, получавших толперизон, наблюдалось более значительное, однако статистически не отличающееся от группы баклофена увеличение показателей мышечной силы. Функциональный статус по индексу Бартела у них также был достоверно выше. Кроме того, частота побочных эффектов в этой группе была меньше, чем в группе баклофена.

Помимо клинических исследований с применением препарата Мидокалм® проводились более масштабные проекты. Так, в 2013 г. было завершено проспективное многоцентровое открытое исследование реальной клинической практики. В 2015 г. представлены результаты международного фармакоэпидемиологического наблюдательного проекта по применению препарата Мидокалм® для лечения болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом [47]. Проектом было охвачено 13 стран, 2090 лечебно-профилактических учреждений. Проанализированы данные 35 383 пациентов в возрасте от 18 до 100 лет. Средний возраст – 48,00 ± 11,09 года. У них оценивали выраженность обезболивающего действия и общую удовлетворенность терапией, а также частоту нежелательных явлений. Полученные результаты подтвердили эффективность препарата Мидокалм® в лечении боли, сопровождающейся мышечным спазмом, а также его безопасность. Если в начале исследования слабую боль отмечали 1,33% пациентов, отсутствие боли – 0,06%, во время последнего визита эти цифры значительно изменились. В частности, 48,00% пациентов охарактеризовали боль как слабую, 32,52% указали на ее отсутствие. Общая частота нежелательных явлений составила 19%. При этом в 84,48% случаев они расценивались как легкие. Серьезных побочных реакций не наблюдалось. При комбинировании препарата Мидокалм® с НПВП клинически значимого увеличения числа нежелательных явлений не зафиксировано. Около двух третей пациентов оценили результаты терапии как отличные или очень хорошие.

Одним из вариантов безопасной комбинации толперизона с НПВП является комбинация с ацеклофенаком (препаратом Аэртал®). В 2013 г. опубликованы результаты исследования эффективности совместного применения препаратов Аэртал® и Мидокалм® у пациентов с БНЧС [48]. В исследуемую группу были включены 60 больных (средний возраст – 47,0 ± 13,5 года), которые принимали Аэртал® в дозе 200 мг/сут в сочетании с препаратом Мидокалм® 450 мг/сут и которым не проводили дополнительное лечение болевого синдрома (физиотерапия, массаж, мануальная и рефлексотерапия). Было выявлено достоверное уменьшение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (р < 0,001) и позитивная динамика повседневной активности, оцененная по шкале Роланда – Морриса, при этом полное купирование боли к моменту завершения исследования отметили 20% пациентов. В обследуемой группе не было выявлено нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Отмена терапии зафиксирована только у одной пациентки. Данный случай был связан с повышением артериального давления. Важно отметить, что пациентам не потребовалась дополнительная анальгетическая терапия. При этом длительность лечения была небольшой – в среднем 12 дней.

Таким образом, Мидокалм® (толперизон) – эффективное и безопасное средство для лечения боли, сопровождающейся мышечным спазмом. Препарат может стать важным компонентом комбинированной терапии БНЧС.