Влияние нарушений сна на равновесие в пожилом и старческом возрасте

Таблица. Классификация снотворных средств с учетом длительности действия [12]

Введение

Система контроля постуральных функций человека имеет две составляющие – постуральную ориентацию и постуральную стабильность. Постуральная ориентация – это способность поддерживать надлежащее относительное положение между сегментами тела, между телом и окружающей средой, в том числе поддерживать определенную жесткость тела в условиях гравитации. Постуральная стабильность – способность поддерживать тело в стабильном положении, когда все силы, действующие на тело, сбалансированы в состоянии покоя или в процессе движения.

Равновесие – это важная функция центральной нервной системы, которая реализуется с участием зрительного, вестибулярного и проприоцептивного аппарата. Система регуляции равновесия обладает высокой надежностью и прочностью, однако при ряде заболеваний и в процессе старения эффективность компенсаторных механизмов контроля постуральных функций снижается. Самыми известными последствиями нарушения равновесия в пожилом возрасте являются несчастные случаи на производстве и бытовые травмы в связи с падениями.

Обычно проблема падений характерна для людей 65 лет и старше, и даже единственное падение в этом возрасте может свидетельствовать о снижении функции постуральной стабильности и повышает риск дальнейших падений. Развитие постуральной нестабильности у человека после 65 лет, вероятно, связано еще и с тем, что в этом возрасте происходят заметные изменения физиологических механизмов, обеспечивающих моторную функцию и координацию. Как известно, от 50 до 70% всех падений в пожилом и старческом возрасте происходит во время ходьбы [1].

Показано, что 18–39% лиц пожилого и 25–50% лиц старческого возраста, более 50% лиц от 80 лет и старше имеют по крайней мере одно падение в течение года. Из них 24% получали серьезные травмы, а 6% – переломы. В США экономические затраты, связанные с падениями в пожилом возрасте, составляют около 19 млрд долларов в год. Авторы также отмечают, что проблемы с постуральным балансом у лиц в возрасте 70 лет и старше более распространены среди малоимущих слоев населения [2].

Из многочисленных причин нарушения равновесия в пожилом возрасте доминирует патология периферического вестибулярного аппарата и центральных механизмов обеспечения равновесия на фоне сосудистых заболеваний головного мозга. В современной литературе также имеются данные о связи нарушений сна и избыточной дневной сонливости с показателями равновесия.

Расстройства равновесия при нарушениях сна и дневной сонливости

Избыточная дневная сонливость на сегодняшний день остается важной медико-социальной проблемой, которая способна в значительной степени снизить качество жизни человека. К социальным последствиям повышенной дневной сонливости относятся снижение работоспособности и производительности труда, нарушение координации движения и скорости реакции, ухудшение бдительности и концентрации внимания, что часто приводит к бытовым травмам и несчастным случаям на производстве. Наиболее частая причина сонливости людей старших возрастных групп – расстройства сна.

Старение само по себе не приводит к расстройству сна, но различные заболевания, связанные со старением, являются факторами риска развития прежде всего инсомнии. По данным эпидемиологических исследований, инсомнией страдают 6% лиц в общей популяции. Среди людей старше 75 лет эта патология встречается в два раза чаще по сравнению с людьми среднего возраста. Так, неудовлетворенность сном испытывают 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста [3].

Несмотря на высокую распространенность в пожилом и старческом возрасте нарушений сна и дневной сонливости, связь этих расстройств с нарушением равновесия в данной возрастной группе исследована недостаточно. Рассмотрим работы, в которых изучалась эффективность контроля постуральных функций в зависимости от нарушений сна.

J. Ma и соавт. (2009) определяли ранние стадии усталости при помощи постурографии (объективного метода оценки равновесия). Авторы обследовали добровольцев, чей средний возраст составил 20,7 года, до и после 24-часовой депривации сна. Постурографические показатели стали значительно хуже после депривации сна, чем до этого [4].

M. Patel и соавт. (2008) изучали эффективность постурального контроля и адаптации после депривации сна по отношению к субъективной оценке сонливости. В исследовании приняли участие 18 здоровых людей, чей средний возраст составил 23,8 года. Результаты исследования показали, что постуральный контроль и адаптация после 36-часовой депривации были значительно хуже по сравнению с показателями после нормального ночного сна. Таким образом, нарушение ночного сна даже у людей молодого возраста способствует снижению эффективности постурального контроля, соответственно повышая риск падений [5].

Похожие результаты были получены Y. Morad и соавт. (2007). В работе изучались возможности обнаружения усталости после депривации сна с помощью оценки постурографических показателей. Было отмечено значительное снижение вестибулярного контроля постуральных функций. Авторы предположили, что постурография при избыточной дневной сонливости может быть перспективным скрининговым методом диагностики усталости [6].

S. Aguiar и соавт. (2015) оценивали воздействие визуальной информации (тест крутящейся комнаты) на постуральный контроль среди молодых людей после депривации сна. Лишение ночного сна стало причиной ухудшения постуральных показателей при предъявлении визуальной информации [7].

Таким образом, результаты приведенных исследований подтвердили идею о том, что сокращение времени сна сопровождается ухудшением функции равновесия.

Расстройства равновесия при нарушениях дыхания во сне

Влияние нарушений дыхания во время сна на состояние здоровья и продолжительность жизни пожилых людей достаточно велико. Наиболее значимое место с учетом высокого распространения и возможных осложнений занимает синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). К важным факторам риска возникновения СОАС относятся масса тела, пол, возраст, патологии лицевого скелета и наличие ЛОР-патологии [8].

Каждая остановка дыхания при СОАС сопровождается частичным или полным пробуждением (активацией) мозга, что приводит к ухудшению качества сна с развитием избыточной дневной сонливости в последующем. В пожилом возрасте наличие СОАС значительно утяжеляет течение ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких. Еще одной проблемой является частое назначение бензодиазепиновых транквилизаторов пожилым людям в качестве сно­творных. Эти препараты противопоказаны при СОАС, поскольку способствуют еще большему нарушению сна и развитию сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов.

Несколько исследований были посвящены изучению связи нарушений дыхания во сне и ночной гипоксемии со снижением эффективности постурального контроля и адаптации [9].

Изучали влияние ночной гипоксемии на постуральный контроль и адаптацию у пожилых мужчин. У больных, имевших снижение сатурации крови кислородом ниже 90% продолжительностью более 10% от общего времени сна, риск падений был значительно выше, чем у здоровых людей.

F. Onen и соавт. (2011) оценивали эффективность лечения СОАС методом СиПАП-терапии (чрезмасочная вентиляция постоянным положительным давлением во время сна) у больных, которые отмечали эпизоды падений, связанных с сонливостью. Средний возраст обследованных составил 82 года. По результатам исследования авторами были сделаны следующие выводы: снижение выраженности дневной сонливости и улучшение концентрации внимания на фоне лечения СОАС методом СиПАП-терапии снижает риск падений у таких людей [10].

Расстройства равновесия при применении лекарственных средств

Применение лекарственных препаратов также является важным фактором риска падений. Исследование M. de Groot и соавт. (2005) показало, что прием психотропных препаратов (антидепрессантов, нейролептиков, бензодиазепинов, противосудорожных средств) лицами от 65 лет и старше повышает риск падений. Авторы заключают, что лицам пожилого и старческого возраста психотропные препараты должны назначаться только в эффективной, индивидуальной, минимальной дозе и в течение ограниченного времени [11].

На сегодняшний день применение снотворных препаратов, особенно в пожилом и старческом возрасте, оправдано при острой (адаптационной) инсомнии. В этих случаях чаще всего используют бензодиазепины с седативным и снотворным действием (феназепам, диазепам, клоназепам), а также небензодиазепиновые ГАМКергические средства (препараты Z-группы: золпидем, зопиклон, залеплон), которые имеют меньший потенциал развития нежелательных побочных эффектов. При этом предпочтение отдается препаратам с меньшим периодом полувыведения, которые после пробуждения пациента не оказывают нежелательного побочного действия, в том числе и на равновесие (таблица) [12].

В одном из исследований изучалось влияние золпидема на постуральные функции у стационарных больных. Было продемонстрировано значительное снижение уровня постурального контроля и повышение риска падений у пожилых больных на фоне приема препарата. Результаты также показали, что при использовании золпидема с целью лечения инсомнии побочные эффекты в виде ухудшения равновесия существенно не отличались от действия таких препаратов, как опиоиды, антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины и антигистаминные средства [13]. Похожие результаты были получены и в другом исследовании, сравнивавшем побочные эффекты бензодиазепинов и Z-препаратов (зопиклон, золпидем). В исследовании участвовали 57 пациентов с жалобами на нарушения сна. Анализ данных показал практически одинаковое ухудшение постурального контроля при использовании бензодиазепинов и Z-препаратов в зависимости от дозы [14].

Основной механизм действия бензодиазепинов направлен на неизбирательное связывание со всеми подтипами альфа-субъединиц ГАМК_А-рецепторного комплекса, открытие хлорных каналов и потенцирование процессов торможения в центральной нервной системе: повышение чувствительности ГАМК_А-рецепторов к медиатору в лимбической системе, таламусе, гипоталамусе и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга, торможение полисинаптических спинальных рефлексов и усиление пресинаптического торможения [15]. Негативное влияние ГАМКергических средств на равновесие может объясняться снижением тонуса поперечнополосатой мускулатуры.

В связи с этим встает вопрос о возможности применения для лечения инсомнии у пожилых пациентов ГАМКергических снотворных препаратов, учитывая их негативное влияние на показатели равновесия. Из других лекарственных препаратов, которые используются при лечении инсомнии у пожилых людей, только препараты мелатонина не имеют потенциального влияния на равновесие. Это связано с тем, что рецепторы мелатонина, на которые действует препарат, не вовлечены в механизмы постурального контроля.

Мелатонин – основной гормон шишковидной железы, посредством которого эпифиз участвует в организации суточного периодизма и в регуляции циклических процессов в организме. Помимо ритмоорганизующего эффекта мелатонин обладает выраженным антиоксидантным и иммуномодулирующим свойством. Показано, что гипнотическое действие мелатонина возрастает при снижении его внутренней продукции. Метаанализы, размещенные в Кокрейновской базе данных, подтверждают положительный эффект препаратов мелатонина на засыпание, продолжительность и качество ночного сна [16].

Одним из препаратов мелатонина, представленных в Российской Федерации, является Мелаксен (компания «Юнифарм Инк.», США). Мелаксен показан при нарушениях сна и применяется в качестве адаптогена для нормализации биологических ритмов. В отечественном многоцентровом исследовании, проведенном в 2011–12 г. была продемонстрирована высокая эффективность препарата Мелаксен («Юнифарм Инк.», США) в дозе 3 мг в сутки для коррекции нарушений сна у больных хронической сосудистой мозговой недостаточностью (дисциркуляторной энцефалопатией) [17]. При этом на фоне улучшения сна по данным балльной оценки субъективных характеристик сна у больных отмечалось уменьшение выраженности дневной сонливости, в то время как при применении снотворных первых поколений сонливость может даже увеличиваться.

В другом исследовании при нарушениях сна у пациентов с болезнью Паркинсона, при которой часто наблюдаются расстройства равновесия, применение Мелаксена сопровождалось улучшением показателей сна [18]. Тем не менее специальных исследований влияния препаратов на равновесие не проводилось. Учитывая достаточно высокую эффективность мелатонина при нарушениях сна у пожилых людей, было бы целесообразно оценить влияние лечения этим препаратом и на постуральные функции этих больных.

Заключение

Данные немногочисленных исследований позволяют расценивать нарушения сна и сопутствующую им избыточную сонливость днем в качестве факторов, ухудшающих показатели равновесия у лиц как молодого, так и пожилого возраста. В наи­большей степени постуральный контроль страдает, по-видимому, у людей, принимающих снотворные и седативные препараты независимо. Патофизиологические механизмы влияния нарушений сна на показатели равновесия на сегодняшний день остаются невыясненными. Решение этой проблемы в дальнейшем позволило бы разработать дополнительные меры по снижению риска падений и улучшению двигательной активности лиц старших возраст­ных групп.