Саркопеническое ожирение и индекс саркопении у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией и висцеральным ожирением

Рис. 1. Алгоритм диагностики саркопенического ожирения

Таблица 1. Распределение участниц исследования по группам

Рис. 2. Частота встречаемости сопутствующих заболеваний в разных группах исследования

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп исследования

Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей состава тела (медиана) в разных группах исследования

Рис. 4. Значения индекса саркопении (медиана) в разных группах исследования

Рис. 5. Корреляция индекса саркопении с массой скелетной мускулатуры и силой сжатия кисти

Рис. 6. ROC-кривая прогностической значимости индекса саркопении для диагностики саркопенического ожирения

Введение

Согласно прогнозам, к 2030 г. более 1 млрд лиц пожилого и старческого возраста будут страдать ожирением [1]. Другой распространенной патологией у лиц старшего возраста признана саркопения – снижение мышечной силы и массы, а также физического функционирования [2, 3]. Сочетание ожирения и саркопении, или саркопеническое ожирение (СО), является независимым фактором риска хрупкости, коморбидности и смерти [4]. Негативное воздействие ожирения на мышечную ткань связано с метаболическими нарушениями. К основным механизмам такового относят окислительный стресс, воспаление и инсулинорезистентность [5]. Дополнительными факторами могут служить снижение физической активности, наличие сопутствующих заболеваний, усиливающих катаболизм в мышцах, несбалансированная диета и циклическое изменение массы тела [5, 6]. К 2051 г. вследствие глобального старения населения мира распространенность СО может достичь 100–200 млн [7], поэтому раннее выявление и коррекция этого патологического состояния представляет особую значимость для современной медицины.

Трудности в выявлении саркопении и СО обусловлены большим разнообразием диагностических критериев, а также необходимостью использования высокотехнологичных, дорогостоящих и зачастую малодоступных в широкой клинической практике методик, таких как компьютерная томография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, биоимпедансометрия [8].

В 2022 г. экспертами Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (изначально Европейское общество парентерального и энтерального питания (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO) были предложены единое определение и критерии СО [9]. Согласно консенсусу ESPEN/EASO, скринингу на СО подлежат лица с повышенными значениями индекса массы тела (ИМТ) и/или окружности талии (ОТ), имеющие признаки саркопении. Следующим диагностическим шагом является подтверждение наличия избытка жировой и дефицита мышечной массы (ММ) в сочетании со снижением мышечной силы, а также стадирование в зависимости от наличия/отсутствия осложнений (рис. 1). Эксперты ESPEN/EASO рекомендуют внедрение данного алгоритма в клиническую практику и проспективные научные исследования, а также проведение вторичного анализа имеющихся баз данных для изучения его прогностической ценности и клинической эффективности.

В последние годы ведется активный поиск суррогатных маркеров для оценки ММ [10]. Так, в 2017 г. K.B. Kashani и соавт. предложили использовать индекс саркопении (ИС), представляющий собой отношение сывороточного уровня креатинина к сывороточному уровню цистатина С [11]. Было показано, что ИС коррелирует с площадью поперечного сечения мышц на уровне поясничных позвонков L2–L4 по данным компьютерной томографии (КТ), массой скелетной мускулатуры (МСМ), определенной с помощью биоимпедансного анализа [12], скоростью ходьбы и силой сжатия кисти (ССК) по данным кистевой динамометрии [13].

Индекс саркопении оказался полезным инструментом не только для диагностики, но и для прогнозирования развития саркопении и неблагоприятных событий в популяциях высокого риска – у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии [11], лиц пожилого возраста [10, 13], онкологических больных [12, 14]. Однако в современной научной литературе представлено недостаточно данных о возможности его использования для диагностики саркопении у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Совокупность вышесказанного определила цель исследования. Целью настоящего исследования стала оценка распространенности и фенотипических особенностей СО, а также возможности использования ИС в диагностике СО у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией (АГ) и висцеральным ожирением.

Материал и методы

Проведено одноцентровое открытое обсервационное одномоментное неконтролируемое исследование.

В исследование включены 95 женщин с АГ и ожирением.

Критерии включения в исследование:

• возраст от 60 до 74 лет;
• компенсированная АГ;
• ИМТ ≥ 30 кг/м²;
• ОТ > 88 см.

Критерии исключения:

• фракция выброса левого желудочка < 50%;
• онкологические и острые воспалительные заболевания;
• тяжелая почечная и печеночная недостаточность;
• невозможность дать информированное согласие на участие в исследовании.

Все пациентки получали стандартную терапию АГ, ожирения и сопутствующих заболеваний.

Участницам исследования проводились антропометрия с оценкой ОТ, окружности бедер (ОБ), расчетом соотношения ОТ/ОБ, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), оценка ССК с помощью кистевого динамометра ДК-100 и состава тела с помощью биоимпедансного анализатора InBody 770, общеклинические лабораторные исследования с дополнительной оценкой уровня цистатина С. Для определения функции почек рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по креатинину (СКФкр) по формуле CKD-EPI-креатинин (2021 г.) и по цистатину С (СКФцистС) по формуле CKD-EPI-цистатин С (2012 г.), исследовали уровень суточной микроальбуминурии (МАУ).

Наличие недостаточности питания устанавливали по краткой шкале оценки питания (Mini Nutritional Assessment, MNA).

Для диагностики СО применяли критерии ESPEN/EASO 2022 г. Выбраны отрезные точки: для низкой мышечной силы – снижение ССК < 20 кг, для дефицита ММ и избытка жировой массы (ЖМ) – снижение относительной ММ (отношение массы скелетной мускулатуры к массе тела) ≤ 27,6% и повышение доли ЖМ > 43% по данным биоимпедансного анализа [9].

Индекс саркопении рассчитывался как отношение уровня креатинина (мг/дл) к уровню цистатина С (мг/л) в сыворотке крови, умноженное на 100%.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов программ Statistiсa 10.0 и SPSS Statistics 23.0. В связи с ненормальным распределением показателей количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Ме [Q1; Q3]). Качественные признаки приведены в виде абсолютных значений и процентных долей. При сравнении независимых групп применяли критерий Манна – Уитни с поправкой Бонферрони и р < 0,017. Корреляции определяли по методу Спирмена с p < 0,05. Для оценки возможности использования ИС в диагностике СО были определены его чувствительность и специфичность, построена ROC-кривая.

Результаты

Согласно результатам анализа состава тела, у всех участниц отмечалось повышение площади висцерального жира (ВЖ) (239,9 [213,0; 262,1] см²) и доли ЖМ (50,9 [47,5; 52,6]%), у 68,4% – снижение относительной ММ (26,7 [25,6; 28,3]%). При проведении кистевой динамометрии практически у 17,0% пациенток обнаружена низкая мышечная сила (23 [20; 27] кг).

С учетом полученных данных и диагностических критериев СО все участницы исследования были разделены на три группы (табл. 1).

Все пациентки отрицали факт курения на момент проведения исследования и в анамнезе.

В трех группах частота встречаемости сопутствующих заболеваний была сопоставимой, однако в третьей группе (пациентки с СО) наблюдалась тенденция к увеличению количества случаев ишемической болезни сердца (ИБС), фибрилляции предсердий (ФП) и сахарного диабета (СД) 2 типа (рис. 2).

С помощью MNA установлено, что у пациенток отсутствовала недостаточность питания, однако у 2,1% имел место риск таковой.

Участницы исследования были сопоставимы по возрасту, систолическому артериальному давлению (САД) и диастолическому артериальному давлению (ДАД), частоте сердечных сокращений (ЧСС) (p > 0,05) (табл. 2). Однако в отношении антропометрических показателей, связанных с висцеральным ожирением, функциональных параметров и маркеров повреждения почек между ними отмечались статистически значимые различия (см. табл. 2).

Как видно из табл. 2, у женщин с изолированным снижением ММ (вторая группа) и женщин с СО (третья группа) ожирение было более выраженным, чем у женщин с нормальной мышечной массой и силой (первая группа). Кроме того, при проведении ТШХ участницы исследования из второй и третьей групп проходили меньшее расстояние по сравнению с участницами исследования из первой группы, что отражает относительно худшее функциональное состояние, характерное для потери мышечной ткани.

При оценке состава тела у пациенток второй и третьей групп выявлены большая площадь ВЖ и доля ЖМ, меньшие относительная ММ, фазовый угол и фитнес-балл по сравнению с пациентками первой группы (рис. 3). В третьей группе отмечалось выраженное висцеральное ожирение, что согласовалось с антропометрическими данными.

Как видно из табл. 2, значимые различия в отношении функции почек регистрировались лишь при оценке дополнительного параметра – уровня цистатина С.
У пациенток с СО наблюдались значимо больший уровень цистатина С и меньшее значение СКФцистС. Уровень креатинина, СКФкр и МАУ у участниц исследования были сопоставимы (p > 0,05), однако отмечалась некоторая тенденция к снижению уровня сывороточного креатинина и повышению МАУ у пациенток с СО.

Медиана ИС в общей популяции составила 85,72 [72,06; 99,40]%. В третьей группе значения ИС оказались значимо ниже, чем в первой и второй группах (p = 0,009 и p = 0,002 соответственно) (рис. 4).

При корреляционном анализе ИС был ассоциирован с МСМ (ρ = 0,307, p < 0,05), но не с относительной ММ (ρ = 0,098, p > 0,05). Кроме того, ИС коррелировал с ССК (ρ = 0,281, p < 0,05) (рис. 5).

Для определения порогового значения ИС, предсказывающего наличие СО, была построена ROC-кривая. Значение ИС, равное 80%, позволяло диагностировать СО с чувствительностью 67,2% и специфичностью 84,6%. Площадь под кривой (AUC) составила 0,792 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 0,681–0,903 (p = 0,001) (рис. 6).

Обсуждение

Согласно результатам нашего исследования, распространенность СО, оцениваемого по критериям ESPEN/EASO, среди женщин пожилого возраста с АГ и висцеральным ожирением составила 16,8%.

Необходимо отметить, что на настоящий момент времени проведено небольшое количество исследований распространенности СО у лиц пожилого возраста, опирающихся на новые рекомендации. В недавнем метаанализе 106 исследований лишь в четырех из них мышечная масса оценивалась по отношению к массе тела, как это предложено ESPEN/EASO, а не по отношению к росту, возведенному в квадрат, как это принято в большинстве диагностических алгоритмов саркопении [15]. В этих четырех работах распространенность СО составила 23%, а при индексации тощей массы к росту, возведенному в квадрат, – лишь 8%. Авторы предположили, что нормализация мышечной массы к массе тела у пациентов с ожирением может приводить к гипердиагностике СО. В исследовании D. Scott и соавт., включавшем 1416 мужчин в возрасте ≥ 70 лет, частота встречаемости СО, диагностируемого по критериям ESPEN/EASO, достигала 9,6% против 0,3% при использовании критериев Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей второго созыва (European Working Group on Sarcopenia in Older People 2, EWGSOP2) [16]. Саркопеническое ожирение, диагностированное по новым критериям, ассоциировалось с инвалидностью и большей частотой падений. В исследовании A.L. Danielewicz и соавт., включавшем 90 пациентов пожилого возраста с ИМТ ≥ 35 кг/м², распространенность СО, оцениваемого по критериям ESPEN/EASO, варьировалась от 23,3 до 40,0% в зависимости от используемых методик определения дефицита мышечной массы и снижения мышечной силы [17]. В связи со сказанным представляются важными проведение дальнейших исследований с учетом критериев ESPEN/EASO, их использование при анализе существующих баз данных для уточнения распространенности СО и его ассоциации с неблагоприятными исходами, а также оценка преимуществ и недостатков новых алгоритмов по сравнению с другими алгоритмами диагностики саркопении.

В ходе нашего исследования установлено, что у пожилых женщин с СО и АГ имело место выраженное висцеральное ожирение как на основании антропометрических данных, так и на основании результатов анализа состава тела. Кроме того, у них отмечалась низкая толерантность к физическим нагрузкам.

Результаты нашего наблюдения согласуются с данными литературы. Известно, что ожирение сопровождается приростом абсолютной мышечной массы, что может объясняться хронической гиперинсулинемией, стимулирующей синтез белка и гипертрофию мышц, а также повышенной нагрузкой на опорно-двигательную систему. Однако при прогрессировании ожирения увеличение мышечной массы оказывается недостаточным и оно не сопровождается увеличением мышечной силы [18]. По этой причине для диагностики СО рекомендуется оценивать не абсолютную, а относительную мышечную массу, то есть нормализованную к массе тела [9].

В настоящем исследовании у пациенток с СО также фиксировались меньшие фазовый угол тела и фитнес-балл по данным биоимпедансного анализа, чем у пациенток с нормальной мышечной массой и силой. Известно, что низкий фазовый угол тела ассоциирован с хрупкостью, гиподинамией и саркопенией [19]. Фитнес-балл – интегральный показатель, отражающий соотношение основных компонентов состава тела, таких как мышцы, жир и вода. Меньшие его значения могут быть обусловлены низкой физической активностью, недостатком ММ и избытком ЖМ [20].

Полученные нами показатели отражают неблагоприятные изменения состава тела и функциональных характеристик при СО.

Другими важными характеристиками данного фенотипа ожирения в нашем исследовании были сравнительно высокие уровни цистатина С и низкие значения СКФцистС, а также тенденция к повышению МАУ. Согласно данным литературы, для своевременной диагностики поражения почек при саркопении и кахексии в расчетах целесообразно использовать цистатин С, который в отличие от креатинина не вызывает ложного завышения СКФ при дефиците ММ [21]. Однако известно, что у пациентов с ожирением отмечаются меньшие значения СКФцистС по сравнению с общей популяцией, что может объясняться как начальными стадиями поражения клубочкового аппарата почек, так и избыточной продукцией цистатина С в жировой ткани [22]. В недавнем исследовании D.C. Chen и соавт. было показано, что снижение СКФцистС независимо от значений ИМТ и ОТ ассоциировалось со смертью от всех причин, почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза и сердечной недостаточностью [23]. Таким образом, выявленные нами изменения у женщин с СО могут указывать на поражение почек, а также на больший риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Как было отмечено ранее, в 2017 г. K.B. Kashani и соавт. предложили новый показатель, отражающий состояние мышечной массы, – индекс саркопении, который представляет собой отношение уровня креатинина к уровню цистатина С в сыворотке крови [11]. Согласно данным авторов, ИС коррелировал с площадью поперечного сечения параспинальных мышц на уровне поясничного позвонка L4, измеренной КТ-методом, а также служил предиктором госпитальной и 90-дневной смертности. В последующих исследованиях были подтверждены корреляция ИС с ММ и его значимость в прогнозировании риска развития неблагоприятных событий. Так, согласно данным R. Shodo и соавт., у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи ИС коррелировал как с площадью поперечного сечения мышц по данным КТ, так и с МСМ по результатам биоимпедансного анализа, а меньшие значения ИС ассоциировались с худшей выживаемостью [12]. В исследовании C. Ren и соавт. установлено, что низкие значения ИС ассоциировались со смертью от всех причин (отношение рисков (ОР) 0,61 (95% ДИ 0,47–0,79)), недостаточностью питания (отношение шансов (ОШ) 0,38 (95% ДИ 0,29–0,49)) и саркопенией (ОР 0,58 (95% ДИ 0,45–0,74)) [10]. Тем не менее данный диагностический метод не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью в качестве полноценного биомаркера мышечной массы и, скорее всего, может рассматриваться для стратификации риска неблагоприятных исходов [24].

В нашем исследовании у пожилых женщин с АГ и висцеральным ожирением значения ИС коррелировали с абсолютной мышечной массой по данным биоимпедансного анализа, а также с ССК, что соответствует данным литературы [10, 12]. Кроме того, ИС позволял предсказывать наличие СО, диагностированного по критериям ESPEN/EASO, с чувствительностью 67,2% и специфичностью 84,6% (AUC 0,792; p = 0,001). Полагаем, что ИС может использоваться как простой и неинвазивный метод скрининга на СО в данной популяции больных.

В доступной литературе мы не нашли исследований ИС как маркера СО, диагностированного по новым алгоритмам, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

В недавнем исследовании M. Khalil и соавт., в котором диагноз СО устанавливали при сочетании ожирения с критериями саркопении EWGSOP2, не было обнаружено значимой ассоциации между ИС и наличием СО (ОШ 0,09 (95% ДИ 0,001–8,860)). При этом, согласно данным ROC-анализа, прогностическая значимость ИС в диагностике саркопении в общей популяции была достаточно высокой (AUC 0,721; p = 0,0001), особенно у пациентов без хронической болезни почек (ХБП) (AUC 0,84; p < 0,00001) [25].

Необходимо дальнейшее проведение исследований диагностической ценности маркеров СО с применением в качестве критерия включения пациентов алгоритма, предложенного ESPEN/EASO.

В настоящее время активно изучается прогностическая роль ИС при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. В исследовании, включавшем 1086 пациентов старше 65 лет после чрескожного коронарного вмешательства, низкий ИС ассоциировался с большей частотой смертей от всех причин, инфаркта миокарда и рестеноза стента (ОР 2,23 (95% ДИ 1,62–3,07); p < 0,001) [26]. У пожилых пациентов с АГ высокие значения ИС ассоциировались с меньшей частотой инсультов (ОР 0,46 (95% ДИ 0,35–0,59); p < 0,001) [27]. У пациентов с сердечной недостаточностью низкие значения ИС были связаны с более тяжелым клиническим состоянием, выраженным воспалением и изменениями микробиоты полости рта [28]. В исследовании NHANES с участием 9894 человек (средний возраст – 45,64 года, 50,3% – мужчины), и средним периодом наблюдения 15,62 ± 4,68 года показано, что высокий ИС ассоциировался с меньшим риском сердечно-сосудистой (ОР 0,41 (95% ДИ 0,31–0,53); p < 0,001) и общей смертности (ОР 0,41 (95% ДИ 0,35–0,49); p < 0,001) [29]. Таким образом, ИС является важным предиктором неблагоприятных событий и может быть использован для стратификации риска у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Ограничениями нашего исследования стали дизайн, небольшой размер выборки и отсутствие участников мужского пола. Кроме того, состав тела оценивался с помощью биоимпедансного анализа, который может недооценивать жировую и переоценивать безжировую массу тела у лиц с ИМТ > 34 кг/м² [9]. В качестве метода оценки мышечной силы мы использовали только кистевую динамометрию, так как у большинства пациенток была недоступна оценка силы мышц нижних конечностей при помощи пятикратного теста «Сесть – встать» в связи с дегенеративным поражением суставов.

Для уточнения клинической значимости ИС в выявлении СО, а также в прогнозировании неблагоприятных исходов требуется проведение дополнительных исследований.

Заключение

Саркопеническое ожирение встречалось у 16,8% обследованных пожилых женщин с АГ и висцеральным ожирением, а низкая ММ без снижения мышечной силы – у 51,6%. Для этих пациенток были характерны более высокие значения ИМТ, ОТ, площади ВЖ, доли ЖМ и снижение функциональных возможностей по результатам ТШХ по сравнению с пациентками без признаков саркопении. Кроме того, наличие саркопенического ожирения сопровождалось более высокими уровнями цистатина С, более низкими значениями СКФцистС и ИС.

Низкие значения ИС коррелировали со снижением мышечной массы и силы. Пороговое значение ИС, равное 80,0%, позволяло диагностировать саркопеническое ожирение с чувствительностью 67,2% и специфичностью 84,6% (AUC 0,792 (95% ДИ 0,681–0,903); p = 0,001).

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что ИС можно рассматривать в качестве неинвазивного и доступного метода для скрининга СО у женщин пожилого возраста с АГ и висцеральным ожирением. 

Финансирование. Научно-исследовательская работа подготовлена за счет средств субсидий на выполнение государственного задания по теме № FGMF-2022-0005.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.