Оценка лактобактериального профиля после лечения бактериального вагиноза вагинальными суппозиториями Мирамистин

Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациенток с БВ до и после лечения вагинальными свечами Мирамистин, абс. (%)

Таблица 2. Динамика уровня рН до и после лечения БВ вагинальными свечами Мирамистин

Рис. 1. Частота выявления L. iners, L. crispatus, L. jensenii и L. gasseri в вагинальной микробиоте до и после лечения БВ вагинальными суппозиториями Мирамистин

Таблица 3. Характеристика лактобактерий при наличии одного, двух и трех видов в пробах, абс. (%)

Таблица 4. Виды лактобактерий при низком, умеренном и высоком ЛИ до и после лечения БВ вагинальными суппозиториями Мирамистин, абс. (%)

Таблица 5. Виды лактобактерий при лактобактериальном индексе < 30% и ≥ 30%, абс. (%)

Рис. 2. Виды лактобактерий при лактобактериальном индексе < 30% (А) и ≥ 30% (Б) до и после лечения БВ

Введение

Исследования микробиома влагалища у здоровых женщин показали, что обычно он более чем на 70% состоит из лактобактерий [1]. Штаммы вагинальных лактобактерий играют важную роль в подавлении патогенных микроорганизмов, поэтому их доминирование часто ассоциируется со «здоровьем» влагалища, тогда как снижение количества лактобактерий во влагалищном сообществе часто сочетается с бактериальным вагинозом (БВ) [2–5].

Наиболее распространенными лактобактериями являются Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. iners [6]. Однако не все представленные виды способны поддерживать вагинальный микробиом в стабильном состоянии. Доминирование L. crispatus считается одним из факторов эубиоза, а L. iners часто встречаются в большом количестве у женщин с БВ [7, 8]. Кроме того, обнаружено, что L. gasseri и L. jensenii могут эффективно подавлять рост некоторых генитальных патогенов [9, 10] и часто выявляются у женщин с так называемым промежуточным микробиоценозом [11, 12].

Большинство антибактериальных и местных антисептических препаратов для лечения БВ негативно влияют на содержание лактобактерий, необходимых для поддержания микробной экосистемы влагалища и профилактики рецидивов. Поэтому поиск новых средств, обладающих высоким противомикробным потенциалом в отношении микроорганизмов, ассоциированных с БВ, и при этом сохраняющих нормальное лактобактериальное сообщество, остается актуальным [13].

Одним из препаратов нового поколения, созданным в результате многочисленных лабораторных экспериментов, является Мирамистин. Мирамистин, относящийся к группе катионных поверхностно активных веществ (четвертичным аммониевым соединениям), оказывает выраженное бактерицидное действие против широкого спектра грамположительных и грам­отрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий, в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, а также противогрибковый и противо­вирусный эффекты. Кроме того, он активен против простейших [14]. Мирамистин, эффективно воздействуя на патогенные микроорганизмы, не оказывает при этом отрицательного влияния на ткани организма человека, стимулирует местный иммунитет, обладает противовоспалительным действием и усиливает местные процессы регенерации [15].

Цель нашего исследования – оценить эффективность вагинальных суппозиториев Мирамистин в лечении БВ и их влияние на лактобактериальный профиль (ЛБП) во влагалище с выделением и оценкой видового и количест­венного состава лактобактерий.

Материал и методы

Проспективное наблюдательное контролируемое исследование проводилось на базе двух женских консультаций Москвы в период с 15 июля 2024 г. по 20 мая 2025 г. в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации, законодательными и нормативными документами РФ и было одобрено Этичес­ким комитетом ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева» (протокол № 1-2024 от 12 июля 2024 г.). В основную группу вошла 31 пациентка в возрасте от 18 до 45 лет с жалобами на патологические выделения из половых путей и установленным диагнозом БВ. Согласно рекомендациям ISSVD [16], диагноз БВ устанавливался на основании трех из четырех критериев Амселя [17]:

• гомогенные жидкие выделения из половых путей бело-серого цвета;
• аминный или рыбный запах выделений;
• рН влагалища > 4,5;
• обнаружение «ключевых клеток» при микроскопии нативного или окрашенного по Граму вагинального мазка.

Группу контроля составили 25 клинически здоровых пациенток без патологических выделений из половых путей.

Критерии невключения:

• онкологическое заболевание за последние три года;
• острое воспалительное заболевание органов малого таза;
• инфекции, передаваемые половым путем;
• урогенитальные расстройства, связанные с менопаузой;
• ВИЧ-инфекция в анамнезе;
• любые операции за последние три месяца;
• психиатрические заболевания в анамнезе;
• тяжелые соматические/гинекологические заболевания или любые факторы, которые, по мнению врача, могли препятствовать включению пациентки в исследование;
• гиперчувствительность к любому компоненту используемых препаратов;
• прием системных или местных антимикробных препаратов, глюкокортикоидов и иммуномодуляторов в течение месяца до включения в исследование.

Критерии исключения:

• отказ пациентки от участия в исследовании;
• возникновение одного из критериев невключения во время участия в исследовании;
• нарушение процедур протокола;
• развитие нежелательного явления (НЯ), сопряженного с высоким риском для здоровья пациентки.

После подписания информированного добровольного согласия на участие в исследовании пациенткам основной группы по усмотрению врача назначался лекарст­венный препарат Мирамистин в виде вагинальных суппозиториев, содержащих бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 15 мг, один раз в сутки на ночь в течение семи дней. Дополнительно давались рекомендации по правилам интимной гигиены с применением специальных моющих и увлажняющих средств, поддерживающих нормальный уровень рН вульвы и не нарушающих микробиоту в интимной зоне.

Методы исследования

Выполнялись сбор анамнеза, жалоб, клинических данных, гинекологический осмотр, измерение рН влагалища, аминный тест, забор мазков из влагалища для лабораторного исследования. На каждом визите проводилась комплексная оценка состояния, симптомов НЯ, в том числе времени их возникновения и выраженности.

Лабораторная часть

Исследование ЛБП в вагинальных мазках проводилось в лаборатории ООО «Нанодиагностика» (Москва). Вагинальные мазки забирали в транспортную среду «Прямая ПЦР» для научного применения (ООО «Нанодиагностика»), что обеспечивало сохранность ДНК в течение по крайней мере 30 дней при температуре +4 °С. ДНК из клинического материала выделяли согласно протоколу: к объему биоматериала в транспортной среде добавляли равный объем лизирующего буфера «Прямая ПЦР» для научного применения (ООО «Нанодиагностика»). К смеси добавляли одну единицу протеиназы К, перемешивали на вортексе и термостатировали при температуре 55 °С 15 минут и затем при температуре 95 °С еще 15 минут. После инкубации перемешивали на вортексе, центрифугировали две минуты при скорости 12 500 об/мин, и аликвоты по 5 мкл использовали в реакции ПЦР.

Общее содержание бактерий (общую бактериальную массу (ОБМ)) и общее содержание лактобактерий определяли методом мультиплексной количественной ПЦР в режиме реального времени в одной ячейке с использованием тест-системы «Лактоиндекс В rplK» для научного применения (ООО «Нанодиагностика»). Относительное содержание лактобактерий оценивали с помощью лактобактериального индекса (ЛИ), отражающего отношение общего количества лактобацилл к ОБМ. ЛИ в процентах рассчитывали по формуле:

ЛИ = 100 × 2^{(K - (Cq2 - Cq1))}, при условии, что Cq2 - Cq1 > K,

где          Cq1 и Cq2 – пороговые значения для лактобактериальной и панбактериальной линий флуоресценции соответственно;

                К = 3,36 – эмпирически определенный коэффициент, учитывающий поправку на разницу копий генов rplK и 16S рРНК и различия в эффективности амплификации этих генов.

Детекцию и дифференциацию лактобактерий проводили методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-системы для научного применения «Лактоспектр 4_rplK» (ООО «Нанодиагностика»). Эта система позволяет определять четыре вида лактобактерий, потенциально способных колонизировать вагинальный микробиоценоз: L. crispatus, L. iners, L. jensenii и L. gasseri/L. johnsonii. Два последних вида данная тест-система определяет как один маркер. Поскольку в предыдущем исследовании распространения различных видов лактобактерий в вагинальных микробиотах российских женщин при тестировании с помощью «Лактоспектр rplK» все положительные пробы L. gasseri/L. johnsonii были идентифицированы другой системой типирования «Лактоспектр_tuf», которая дифференцирует эти два вида исключительно как L. gasseri [18], в настоящей работе и статье мы интерпретируем положительные результаты L. gasseri/L. johnsonii как наличие только L. gasseri.

ПЦР проводили в объеме 30 мкл с использованием амплификатора BioRad CFX 96. Программа амплификации: 95 °С в течение 5 минут, затем 40 циклов по 15 секунд при 95 °С, 25 секунд при 60 °С, 10 секунд при 72 °С.

Общая схема исследования

Дизайном исследования было предусмотрено три визита:

• 1-й день: скрининг, забор мазков из влагалища для исследований и назначение лечения;
• в течение первой недели после лечения: оценка эффективности и безопасности лечения, забор мазков из влагалища для исследования;
• через 4–6 недель после лечения: оценка частоты рецидивов БВ, забор мазков из влагалища для исследований.

Для пациенток контрольной группы предусматривался только один визит, на котором проводились скрининг, определение рН и забор мазков из влагалища для исследований.

Критерии эффективности

Первичные конечные точки: доля (%) пациенток основной группы, у которых достигнуто клиническое выздоровление на визите 2 (в течение первой недели после лечения), и доля (%) пациенток с отсутствием рецидивов на визите 3 (через 4–6 недель после лечения). Клиничес­кое выздоровление и отсутствие рецидивов: отсутствие клинических проявлений БВ (отсутствие патологичес­ких выделений и аминного запаха из половых путей).

Вторичные конечные точки: динамика ЛБП и показателя рН влагалища на визитах 1–3.

Оценивали также параметры безопасности у всех пациенток, получивших хотя бы одну дозу препарата.

Статистическая обработка

При статистической обработке результатов исследования использовали методы параметрического и непараметрического анализа. Для накопления, корректировки, систематизации исходной информации и фиксации полученных данных применяли электронные таблицы Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ выполняли в программе Statistica 13.3 (StatSoft Inc, США).

При нормальном распределении значений количественные показатели в группах сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, применяли критерий Манна – Уитни. Для нормально распределенных показателей полученные результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M (SD), в противном случае – в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q₁; Q₃). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Оценка эффективности лечения. Первичные конечные точки

Клиническое выздоровление. Клиническое выздоровление (отсутствие выделений и рыбного запаха из половых путей) достигнуто у всех пациенток, завершивших полный курс лечения БВ вагинальными свечами Мирамистин (табл. 1). Жалобы на выделения сохранились у одной пациентки, использовавшей Мирамистин четыре дня вместо семи, поэтому она была исключена из исследования. У 29 (96,7%) из 30 пациенток, завершивших исследование, не выявлено случаев рецидива БВ в течение всего периода наблюдения (4–6 недель) после терапии.

Оценка переносимости вагинальных свечей Мирамистин и удовлетворенности их применением. Оценка субъективных и клинических симптомов при использовании вагинальных свечей Мирамистин показала их хорошую переносимость и отсутствие субъективных и клинических неблагоприятных симптомов в течение всего периода наблюдения. После окончания исследования 29 (96,7%) пациенток были полностью удовлетворены использованием препарата, одна пациентка дала нейтральный отзыв.

Вторичные конечные точки

Динамика показателя рН. Уровень рН в группе здоровых женщин находился в пределах 4–5,5, в среднем – 4,41 ± 0,39 (табл. 2). В группе пациенток с БВ уровень рН был достоверно выше (р < 0,001) и всегда превышал значение 4,5. Сразу после лечения БВ показатель рН существенно не изменился, несмотря на клиническое выздоровление, отмеченное у всех пациенток, но к визиту 3 достоверно снизился (р < 0,05), продемонстрировав уровень, сопоставимый с уровнем в группе здоровых женщин.

Лактобактериальный профиль. Частота выявления L. iners, L. crispatus, L. jensenii и L. gasseri до и после лечения бактериального вагиноза вагинальными суппозиториями Мирамистин. Всего было исследовано 103 вагинальных образца: 25 из них получены у женщин без жалоб на выделения из половых путей (группа контроля), 30 – у пациенток перед лечением БВ (визит 1), 30 – в течение недели после лечения (визит 2) и 18 – через 4–6 недель после лечения (визит 3) (рис. 1). В 35,9% образцов содержался один вид лактобактерий, в 39,8% – два и в 24,3% – три. Не обнаружено проб, в которых не выявлялся хотя бы один из исследуемых видов (L. iners, L. crispatus, L. jensenii и L. gasseri).

В контрольной группе преимущественно встречались L. crispatus (56%). Частота остальных видов составила от 24 до 40%. Большинство проб содержали два (52%) или один (44%) вид лактобактерий (табл. 3).

В группе пациенток с БВ до лечения доминировали L. gasseri (70%), затем следовали L. crispatus (50%), L. iners (40%) и L. jensenii (23,3%). Сразу после лечения БВ (визит 2) количество проб с L. crispatus увеличилось, а с L. gasseri снизилось, при этом выявляемость L. iners и L. jensenii не изменилась. Через 4–6 недель после лечения частота встречаемости L. iners значительно уступала таковой остальных видов лактобактерий, которые обнаруживались в 66,7–77,8% полученных проб. При этом резко возросла (р < 0,05) частота L. jensenii. От визита к визиту увеличивалось также видовое разнообразие лактобактерий (табл. 3). Если на первом визите 40% проб содержали один вид и 36,7% – два, на втором уже половина содержала два вида, а на третьем в 66,7% проб выявлялись три вида лактобактерий.

Необходимо отметить, что у 53,3% пациенток видовой состав лактобактерий в пробах не изменился после лечения, тогда как через 4–6 недель 77,8% проб содержали ЛБП, отличный от первоначального. Подобная динамика отмечалась и в отношении вагинального рН, уровень которого сразу после лечения не изменился, а через месяц соответствовал показателю в группе здоровых женщин.

Лактобактериальный индекс и видовой состав лактобактерий до и после лечения бактериального вагиноза вагинальными суппозиториями Мирамистин. Общая доля лактобактерий к ОБМ колебалась в широком диапазоне – от 0,01 до 100%. Значение ЛИ = 100 не означало отсутствия других бактерий, а указывало на то, что их количество по сравнению с лактобактериями не выше 1%. Абсолютное большинство вагинальных проб (80%) в контрольной группе имели ЛИ > 70%, и только в 20% проб ЛИ был < 30% (табл. 4). У пациенток с БВ количество проб с низким ЛИ (< 30%) было в два раза больше, но уменьшилось сразу после лечения до 33,3%.

В пробах с низким ЛИ наиболее часто встречались L. gasseri (76,5%, 26/35), и в половине таких проб выявлены L. iners (52,9%, 18/34) (табл. 5). L. crispatus и L. jensenii обнаруживались редко (17,7 и 5,9% соответственно). Доминирование L. gasseri сохранялось во всех исследуемых группах, тогда как вторыми по частоте в группе пациенток с БВ на всех визитах были L. iners (53,9, 60 и 66,7% соответственно), а в группе здоровых женщин – L. crispatus (40%) (рис. 2).

При умеренном (30–70%) и высоком (> 70%) ЛИ доминировали L. crispatus, которые выявлялись в 50 (72,5%) из 69 проб. В группе здоровых женщин при ЛИ ≥ 30% достоверных различий в частоте встречаемости исследуемых видов лактобактерий не обнаружено, тогда как в группе пациенток с БВ на всех визитах количество проб, содержавших L. crispatus и L. gasseri, значительно превосходило (р < 0,005, р < 0,001) число проб, содержавших L. iners. Кроме того, через месяц после лечения более чем в два раза увеличилась детекция L. jensenii. Следует отметить, что L. gasseri и L. iners значительно чаще встречались при низком ЛИ, тогда как L. jensenii и L. crispatus – при высоком.

Оценка безопасности

В группе пациенток с БВ, проходивших лечение вагинальными свечами Мирамистин, НЯ не зарегистрированы.

Обсуждение

Данная работа является продолжением ранее опубликованных нами исследований динамики ЛБП в реальной клинической практике у пациенток с БВ, получавших терапию антимикробными средствами [19, 20].

В настоящем исследовании мы оценили клиническую эффективность, частоту рецидивов и динамику ЛБП у пациенток с БВ после лечения вагинальными суппозиториями Мирамистин. Клиническое выздоровление (отсутствие патологических вагинальных выделений) наблюдалось у всех женщин, завершивших полный семидневный курс терапии, что подтверждает опубликованные ранее данные о высокой эффективности антисептического средства Мирамистин при вульвовагинальных инфекциях. Нами был зафиксирован только один случай рецидива БВ в течение всего периода последующего наблюдения. При этом 96,7% пациенток отметили высокую удовлетворенность использованием препарата.

Анализ уровня вагинального рН показал отсутствие четкой корреляции с характером выделений из влагалища. Несмотря на то что у пациенток с БВ он всегда превышал 4,5, у 12,0% женщин контрольной группы он также был повышенным. Более того, сразу после лечения БВ, несмотря на достигнутое клиническое выздоровление, уровень рН снизился до 3,5–4,5 только у 20% пациенток. Достоверное снижение показателя до сравнимого с группой здоровых женщин мы отметили только спустя 4–6 недель после проведенного лечения, что коррелировало с динамикой ЛБП и результатами, полученными в наших предыдущих исследованиях [19, 20].

При исследовании ЛБП в 103 пробах с вагинальным содержимым, 25 из которых были взяты у женщин конт­рольной группы и 78 – в динамике лечения БВ, мы обнаружили хотя бы один из исследуемых видов лактобактерий, что соответствует данным об их высокой распространенности в популяции российских женщин [18]. В контрольной группе преимущественно встречались L. crispatus (56%), частота остальных видов составила от 24 до 40%.

Видовой состав лактобактерий у пациенток с БВ почти полностью соответствовал таковому в контрольной группе, за исключением значимо более высокой распространенности L. gasseri (р < 0,05). Частота выявления L. gasseri в 1,4 раза превышала выявляемость L. crispatus, в 1,75 раза (p < 0,05) – L. iners и в три раза (p < 0,001) – L. jensenii, что может свидетельствовать о патогенетической роли данного вида лактобактерий, нередко выявляемого при переходном состоянии микробиоценоза [11, 12], в развитии клинического БВ.

В процессе лечения БВ динамически изменялся ЛБП. Так, от первого к третьему визиту снизилось количество проб, содержавших L. iners, на втором визите транзиторно уменьшилась и затем восстановилась частота L. gasseri, возросла частота обнаружения L. crispatus и L. jensenii. Кроме того, к третьему визиту увеличилось видовое разнообразие лактобактерий. Если до лечения БВ у 40% женщин лактобактерии находились в монокультуре, то через 4–6 недель после лечения – в два раза реже. При этом в 66,7% проб обнаруживалось три вида лактобактерий.

Общая доля лактобактерий (лактобактериальный индекс) к ОБМ колебалась в широком диапазоне – от 0,01 до 100%. Как известно, доля лактобактерий в здоровой микробиоте обычно превышает 70% [1]. Высокий ЛИ имели 80% проб в группе здоровых женщин и 50% – в группе пациенток с БВ. Пробы с низким ЛИ (< 30%) встречались в обеих группах, но при БВ в два раза чаще. Лечение Мирамистином сопровождалось ростом ЛИ, что отразилось на увеличении количества проб с умеренным (30–70%) и высоким ЛИ (70%). При низком ЛИ (< 30%) во всех группах доминировали L. gasseri – 60–100% проб. Вторыми по частоте были L. iners (53,9–66,7%) – в группе пациенток с БВ и L. crispatus (40%) – в группе здоровых женщин. При ЛИ ≥ 30% во всех группах доминировали L. crispatus (60–83,3%).

Таким образом, на основании полученных данных можно констатировать, что применение вагинальных свечей Мирамистин способствует улучшению ЛБП. Так, сразу после лечения увеличиваются доля лактобактерий в ОБМ и видовое разнообразие. Кроме того, изменяется видовой состав лактобактерий. Сразу после лечения снижается частота выявления L. gasseri и повышается – L. crispatus, а через 4–6 недель после лечения снижается и количество проб, содержащих L. iners. При этом значимо возрастает количество проб с L. jensenii. После эффективного лечения БВ, сопровождаемого уменьшением количества патогенных микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, вагинальный микробиом самостоятельно заселяется здоровым лактобактериальным сообществом.

Заключение

В целом необходимо отметить, что, несмотря на демонстрируемые нами тенденции, ЛБП может иметь значительные вариации как у здоровых пациенток, так и пациенток с БВ. Доминирование лактобактерий, в том числе полезных, не всегда препятствует развитию клинической картины БВ. В то же время крайне низкие показатели ЛИ, выявленные у ряда здоровых женщин, могут свидетельствовать о наличии другой микрофлоры, продуцирующей молочную кислоту (необходимое условие вагинального эубиоза), что полностью согласуется с современными представлениями о вагинальной микробиоте [21].

На основании полученных данных можно сделать вывод, что лабораторная характеристика ЛБП в оценке вагинального микробиома должна использоваться только совместно с клиническими данными. Следует также учитывать, что изменения ЛБП могут быть транзиторными и трансформироваться как в здоровый микро­биом, так и в клинический БВ, нуждающийся в специфическом лечении.

Одним из высокоэффективных методов лечения БВ может быть применение вагинальных суппозиториев Мирамистин, которые продемонстрировали не только высокую клиническую эффективность, но и положительное влияние на видовой состав и количество лактобактерий в вагинальной микробиоте.

Для более полного понимания происходящих изменений в микробиоте влагалища до и после лечения БВ необходимы более масштабные исследования с более широким спектром тестирования представителей вагинальной микробиоты. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и гарантируют, что статья является оригинальной работой авторов.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке научно-образовательного проекта «Экспертология». Авторы сообщают об отсутствии финансирования при разработке и проведении исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, а также подготовке, рассмотрении или утверждении рукописи.