Взаимосвязь между хронической патологией глотки и гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Рис. 1. Частота выявления хронической патологии гортани у больных с наличием и отсутствием ГЭРБ

Рис. 2. Распределение значений общего времени с рН<4, выраженного в %, при наличии (ПГ) и отсутствии (БПГ) патологии гортани у больных 2 группы: а) в пищеводе, б) в гортаноглотке

Рис. 3. Распределение значений числа рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 мин в пищеводе при наличии (ПГ) и отсутствии (БПГ) патологии гортани у больных 2 группы.

Значительная часть хронических гастроэнтерологических заболеваний приходится на кислотозависимую патологию, среди которой ведущее место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [2, 4, 7, 8] – хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Частый и длительный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным и/или желудочно-кишечным содержимым вследствие гастроэзофагеального рефлюкса относится к главным патогенетическим механизмам воспалительного процесса при данном заболевании [1, 3, 6]. В последние годы внимание исследователей обращено в первую очередь на внепищеводные проявления этой патологии. Наиболее изученной представляется взаимосвязь ГЭРБ с поражением бронхолегочной системы («атипично» протекающая бронхиальная астма, хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивная болезнь легких, рецидивирующие пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ) [5, 11, 20]. К отоларингологическим симптомам ГЭРБ относят боли, ощущение кома, инородного тела в горле, першение, охриплость, ларингоспазм, боли в ухе, желание «прочистить» горло [10, 16, 22]. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих риносинуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартному лечению [9, 19]. Одной из причин возникновения подобной симптоматики может являться фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), приводящий к попаданию рефлюктата выше верхнего пищеводного сфинк­тера [1, 7]. В этих условиях возрастает уязвимость эпителия гортаноглотки вследствие низких протективных возможностей данной области по отношению к агрессивным факторам (пепсину, соляной кислоте и др.) [15].

Взаимосвязь гастроэзофагеальных и экстраэзофагеальных рефлюксов с патологией гортани, несмотря на их частое сочетание [18], изучена недостаточно. Во многом это обусловлено неоднозначностью представлений о диагностических критериях ФЛР, а также его нозологической сущности, т.е. принадлежности либо к отдельному состоянию, либо к варианту единой рефлюксной болезни [14, 21]. У взрослых больных показана недостаточность традиционных методов лечения заболеваний ЛОР-органов в сочетании с подобной патологией, а также необходимость в этих случаях активной и продолжительной антирефлюксной терапии [14]. Данные литературы о результатах катамнестического наблюдения за детьми, страдающих ГЭРБ и ФЛР, крайне скудны, в том числе и в оценке эффективности используемых методов лечения.

Цель работы – изучить клинические корреляции между хронической патологией гортани и глотки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и фаринголарингеальным рефлюксом.

Пациенты и методы

В исследование включено 134 пациента: 1-ю группу составили 35 больных, госпитализированных в отделение восстановительной хирургии гортани по поводу охриплости, обусловленной узелками голосовых складок или функциональной дисфонии (средний возраст 11,1±1,49 года), 2-ю группу – 67 пациентов, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение по поводу ГЭРБ (диагноз устанавливали по данным физикального, эндоскопического, рентгенологического и рН-метрического обследования) (средний возраст 12,3±2,16 года). 3-ю группу (контрольную) составили 32 пациента (средний возраст 11,2±2,48 года), госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение по поводу иной патологии (у всех больных этой группы диагноз ГЭРБ был исключен). По возрасту группы статистически сопоставимы (р > 0,05). Всем больным, помимо стандартного общеклинического, гастроэнтерологического и оториноларингологического обследования произвели фибровидеоларингоскопию и 24-часовое рН-мониторирование пищевода и гортаноглотки.

Эндоскопию гортани, выполненную всем пациентам, осуществляли при помощи фиброриноларингоскопов Pentax FNL7-RP3, у части больных дополнительно использовали ви-де­остробоскопию. Рентгенографию пищевода с контрастом и/или фиброэзофагогастродуоденоскопию проводили при наличии показаний.

Суточное рН-мониторирование пищевода проводили однократно, натощак, при помощи портативного ацидогастрометра «Гастроскан-24» (Россия). Использовали стандартные рН-метрические зонды с наружным диаметром 2,2 мм, имеющие 3 измерительных электрода. Размер зонда подбирали соответственно физическому развитию пациента. Зонды перед каждым исследованием калибровали, применяя стандартные буферные растворы. Зонд устанавливали по разработанной нами методике: под кон­тролем фиброларингоскопии зонд проводили трансназально в глотку, а затем – в пищевод, располагая его таким образом, чтобы проксимальный электрод располагался в гортанной части глотки на 2–5 мм ниже черпаловидных хрящей, над верхним пищеводным сфинктером. При этом средний электрод располагался в средней трети, а дистальный – в нижней трети пищевода выше нижнего пищеводного сфинктера. После фиксации зонда пластырем положение проксимального электрода контролировали в различных положениях тела (стоя, сидя, лежа) при помощи фиброларингоскопии. По окончании исследования прибор подключали к компьютеру, происходила передача данных, которые в дальнейшем обрабатывались с помощью программного обеспечения, разработанного ГНПП «Исток-система». Вывод информации по каждому пациенту осуществляли в графическом и текстовом режимах. Для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовали нормальные показатели, установленные T.R. DeMeester [20, 21]. В качестве критерия ФЛР использовались нормативы G.N. Postma [22], т.е. наличие за сутки трех и более эпизодов заброса желудочного содержимого с рН < 4,0 в гортаноглотку.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.1, Microsoft Excel 2003 согласно рекомендациям по проведению медицинской статистики.

Результаты

По результатам 24-часового рН-мониторирования гортаноглотки и пищевода среди больных 1-й группы лишь у 2 (5,7%) данные исследования соответствовали нормативным, а у остальных 33 (94,3%) обнаружили кислотозависимую патологию ЖКТ, в том числе: изолированный вариант ГЭРБ – у 3 (8,6%) пациентов; внепищеводный вариант ГЭРБ (с забросом кислого рефлюктата как в пищевод, так и выше верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку) – у 7 (20%); у остальных 23 (65,7%) диагностировали ФЛР. Среди больных 2-й группы изолированный вариант ГЭРБ был выявлен у 24 (35,8%); внепищеводный вариант ГЭРБ – у остальных 43 (64,2%) пациентов. Среди больных 3-й группы при проведении суточной рН-метрии пищевода и гортаноглотки ни в одном случае не было выявлено ГЭРБ либо ФЛР.

По данным эндоскопического исследования, среди больных 2-й группы хроническая патология гортани была выявлена у 43 (64,1%), в том числе: функциональная дисфония и/или рефлюкс-ларингит – у 19 (28,3%); узелки голосовых складок – у 12 (17,9%); парез голосовой складки – у 5 (7,5%); затянувшаяся мутационная дисфония – у 7 (10,4%) пациентов. Среди больных 3-й группы хроническая патология гортани обнаружена лишь у 2 (6,5%) (в обоих случаях – узелки голосовых складок). Таким образом, частота хронической патологии гортани у пациентов с ГЭРБ развивается статистически достоверно чаще (р < 0,001) по сравнению с гастроэнтерологическими больными без кислотозависимой патологии ЖКТ. Более того, при анализе частоты дисфонии у больных 2-й группы в зависимости от клинической формы ГЭРБ обнаружено, что выявление дисфонии коррелировало с внепищеводной формой ГЭРБ (r = 0,44; p < 0,01): среди 24 пациентов с изолированной формой ГЭРБ патология гортани обнаружена лишь у 6 (25%); а среди 43 больных с внепищеводным вариантом ГЭРБ – у 37 (86,1%). Разница между группами статистически достоверна, р = 0,0046 (рис. 1).

При анализе полученных результатов в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии гортани среди больных 2-й группы обнаружено превышение нормативов всех кислотных значений в пищеводе у пациентов с патологией гортани (р < 0,05 – < 0,01). В группе с отсутствием указанных заболеваний было достоверно высоким лишь общее время с рН < 4 (р < 0,05). Межгрупповой анализ позволил прийти к заключению о более высоких кислотных значениях у больных с сопутствующей патологией гортани. В наибольшей степени это касалось временных показателей: общего времени с рН < 4 (р < 0,05) и числа рефлюксов с рН < 4 длительностью более 5 мин (р < 0,05) (рис. 2,а и 3). У пациентов с заболеваниями гортани отмечались большие значения показателей, отражающих кислотность в гортаноглотке, по сравнению с референтной группой. Тем не менее достоверные различия касались лишь общего времени с рН < 4 (р < 0,05) (рис. 2,б).

Хроническая патология глотки (во всех случаях – хронический фарингит) была диагностирована у 16 (45,7%) из 35 больных 1-й группы, в том числе: у 5 из 7 (71,4%) с внепищеводным вариантом ГЭРБ; у 1 из 3 (33,3%) – с изолированным вариантом ГЭРБ и у 10 из 23 (43,5%) – с ФЛР. Среди пациентов 2-й группы хронические заболевания глотки обнаружены у 39 (58,2%) из 67, в том числе: хронический фарингит диагностирован у 36 (53,7% от всей группы); хронический тонзиллит – у 2 (3%); гипертрофия миндалин – у 1 (1,5%). Среди 32 больных 3-й группы хроническая патология глотки имелась у 13 (40,6%), в том числе: хронический фарингит – у 9 (28,1%) и у 2 (6,25%) больных – гипертрофия миндалин и хронический тонзиллит. Несмотря на значительно большую частоту выявления хронической патологии глотки среди больных 2-й группы по сравнению с контрольной, по этому признаку группы статистически не различались (р > 0,05). Однако при анализе наличия хронического фарингита у пациентов 2-й группы в зависимости от клинической формы ГЭРБ, была выявлена достоверная разница (р < 0,05) между подгруппой с внепищеводным вариантом ГЭРБ с пациентами 3-й группы и больными с изолированным вариантом ГЭРБ. В частности, среди подгруппы с изолированным вариантом ГЭРБ хроническая патология глотки имелась лишь у 8 (33,3%) из 24 больных, в то время как среди 43 пациентов с внепищеводным вариантом ГЭРБ – у 31 (72,1%). Полученные данные подтверждаются статистически значимым коэффициентом корреляции r = 0,35 (р < 0,05) между развитием хронического фарингита и внепищеводным вариантом ГЭРБ.

Лечебные мероприятия пациентам 1-й и 2-й групп назначались с учетом полученных результатов и зависели от варианта рефлюксной болезни, наличия эзофагита и хронической патологии глотки и гортани.

Всем больным с ГЭРБ и ФЛР назначали альгинат – Гевискон (производство компании Рекитт Бенкизер Хелскэр, Великобритания). При приеме внутрь Гевискон быстро реагирует с кислым содержимым желудка, при этом образуется гель альгината, так называемый «альгинатный плот», препятствующий возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. В случае регургитации гель с большей вероятностью, чем содержимое желудка, попадает в пищевод, защищая слизистую оболочку от воздействия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот. Особенностью препарата является также ощелачивающий эффект в пищеводе, обволакивающее действие суспензии и его достаточно высокая длительность – до опорожнения желудка. Пациентам с изолированной формой ГЭРБ дополнительно к альгинату назначали прокинетик: при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита длительность терапии составляла 2-3 нед, при выявлении катарального эзофагита терапию продолжали в течение 3-4 нед. Больным с экстрапищеводным вариантом ГЭРБ дополнительно к альгинату назначали ингибитор протонной помпы; длительность терапии составляла 12 нед вне зависимости от данных фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Низкая ощелачивающая способность эпителия глотки и гортани по сравнению со слизистой оболочкой пищевода [17] способствует пролонгированному действию кислого рефлюктата и слизистая оболочка глотки и гортани может быть дополнительно повреждена пепсином. В связи с этим целесообразно применение элиминационной терапии. С этой целью пациентам с внепищеводным вариантом ГЭРБ и с ФЛР назначали орошение глотки гипертоническим раствором морской воды – препарат «Аква марис» – спрей для горла (производство компании Ядран, Хорватия) в течение минимум 1 мес. Помимо механического увлажнения и очищения слизистой оболочки, вследствие осмотического и тканевого давления на микрофлору при использовании препарата нарушается функция клеточных мембран, вызывая гибель патогенных микроорганизмов. Дополнительно препарат повышает местный иммунитет благодаря стимулированию ретикуляции крипт миндалин ионами магния и калия, а содержащиеся в составе препарата йод и хлорид натрия оказывают антисептический эффект.

У пациентов с хронической патологией глотки и гортани в качестве местной противовоспалительной терапии в течение 2 нед использовали препараты, содержащие биклотимол. У больных с хроническим фарингитом применили препарат Гексализ (производство компании Лаборатории Бушара-Рекордати, Франция). Препарат содержит биклотимол (обладает бактеристатическим и бактерицидным действием к широкому спектру микроорганизмов), лизоцим (полипептидный муколитический фермент, являющийся фактором неспецифической защиты организма, с бактериологическим и противовирусным действием, стимулирует неспецифическую реактивность организма) и эноксолон (комплексный тритерпен с мощным противовоспалительным действием, проявляет противовирусную активность). У пациентов с патологией гортани дополнительно к Гексализу назначали ингаляции препарата Гексаспрей (производство компании Лаборатории Бушара-Рекордати, Франция), действующим веществом которого является биклотимол.

Кроме того, больным с сопутствующей патологией гортани рекомендовали строгий голосовой покой и проводили фонопедическое лечение.

В катамнезе, в сроки от 4 до 12 мес, удалось обследовать 68 пациентов 1-й и 2 й групп. Во время повторной госпитализации всем пациентам производили клинико-инструментальное обследование в полном объеме, включающее, в том числе, 24-часовое рН-мониторирование глотки и пищевода и фиброларингоскопию. По данным повторного обследования нормализация данных суточной рН-метрии произошла у 37 (54,4%) больных; положительная динамика (уменьшение выраженности и длительности эпизодов рефлюкса, переход экстрапищеводной формы ГЭРБ в изолированную, отсутствие эндоскопических признаков эзофагита) – у 16 (23,5%); без выраженной динамики – у 15 (22,1%) пациентов. При осмотре в катамнезе отсутствовали жалобы, характерные для патологии глотки и гортани, произошла нормализация эндоскопической картины у 32 (47,1%) больных; положительная динамика обнаружена у 19 (27,9%); сохранялась патология глотки и/или гортани – у 17 (25%) детей (состояние глотки и гортани у детей основной группы до и после лечения достоверно отличается, р < 0,01). Важно отметить, что, по нашим данным, отмечена достоверно высокая корреляция между нормализацией состояния желудочно-кишечного тракта и состоянием глотки и гортани (коэффициент корреляции r = 0,54, р < 0,01).

Заключение

Таким образом, на основании наших данных, роль кислотозависимой патологии в патогенезе развития хронической патологии гортани и глотки представляется несомненной: у больных с различными формами дисфонии гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или фаринголарингеальный рефлюкс обнаружены в 94,3% наблюдений, а среди пациентов, страдающих ГЭРБ, наличие хронической патологии гортани выявлено у 64,1%, а патология глотки – у 58,2%. При этом сопутствующая ЛОР-патология в основном развивается у больных с внепищеводным вариантом ГЭРБ или ФЛР, т.е. вероятно обусловлена попаданием кислого рефлюктата в нефизиологичное для него место. Это обстоятельство, несомненно, следует учитывать при назначении комплексного лечения, которое должно включать не только антирефлюксную, но и местную элиминационную и противовоспалительную терапию.