Взгляд клинициста и фармаколога на оптимальную терапию простатита. XV Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2021». Сателлитный симпозиум компании «Штада»

Залогом успешного лечения любого заболевания, безусловно, являются точное определение болезни и объективные эпидемиологические данные, ясное представление об этиопатогенезе, четкая классификация и проверенные диагностические мероприятия, а также утвержденные протоколы профилактики и лечения.

Клиническая картина хронического простатита (ХП) весьма сложна, при этом болевой синдром может проявляться в самых разных местах мужской половой сферы. По данным F. Wagenlehner и соавт. (2012), боль при ХП может локализоваться в промежности (63%), яичках (58%), лобковой области (42%), на кончике пениса (32%), при эякуляции (45%). У 43% пациентов имеет место дизурия.

Кроме того, не существует четких эпидемиологических данных истинной заболеваемости мужского населения хроническим простатитом. Обследование служащих Национальной гвардии (20–49 лет) показало, что доля больных ХП составляет 5%¹. По оценкам Х.С. Ибишева и соавт. (2012), в рамках амбулаторного приема уролога на долю пациентов с ХП приходится 35–41%  всех обращений мужчин².

За последние 25 лет так и не была разработана единая четкая классификация ХП. В отечественной классификации (по МКБ-10) выделены такие формы ХП, как «простатоцистит», «другие воспалительные болезни предстательной железы» и «воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная». Более широко используемая классификация простатита, предложенная американским Национальным институтом здоровья (National Institute of Health, NIH), основана на разделении форм в зависимости от наличия или отсутствия бактериального агента, лейкоцитов в секрете предстательной железы (ПЖ) и клинических проявлений. Согласно этой классификации, выделяют бактериальный ХП, синдром хронической тазовой боли/хронический небактериальный простатит (> 90% от ХП), воспалительный/невоспалительный (А/В)^{3, 4}.

Имеются весьма доказательные теоретические попытки обосновать сложный этиопатогенез ХП наличием инфекционного и ишемического процессов, интрапростатического рефлюкса, гормонально-метаболической патологии, а также окислительным стрессом, иммунопатологическими процессами в зоне предстательной железы, нарушением микроциркуляции венозного оттока, миофасциальным синдромом и др. Тем не менее следует признать, что пока не найдено ни одного этиологического объяснения. Остается предположить, что ХП возникает у восприимчивых мужчин, подверженных одному или нескольким этиологическим факторам⁵.

В последние годы все чаще используется классификация UPOINT (мочевой (Urinary), психосоциальный (Psychosocial), органоспецифический (Organ specific), инфекционный (Infection), неврологический/системный (Neurologic/Systemic), болевой (Tenderness))⁶. Эту систему используют для классификации ХП, чтобы определить его уникальный фенотип для дальнейшего выбора терапии.

Согласно гайдлайну Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2021 г., лечение хронического простатита предполагает комплексный подход и может включать антибиотикотерапию, контроль над болью, физиотерапию, психотерапию, диету, противовоспалительную терапию, фитотерапию, использование α-блокаторов, танезумаба, SAP-ингибиторов, прегабалина, ботулотоксина, мышечных релаксантов, пентозана полисульфата, акупунктуры, ударно-волновой терапии. Комплексный анализ 99 уникальных исследований с оценкой 16 видов фармакотерапии не выявил доказательств того, что α-блокаторы, антибиотики, противовоспалительная и фитотерапия, внутрипростатические инъекции ботулотоксина типа А, а также традиционная китайская медицина могут вызвать снижение симптомов простатита без увеличения частоты побочных явлений в краткосрочной перспективе⁷.

По словам профессора Е.С. Шпи­лени, оптимальное средство (optimal medicina) для лечения пациентов с ХП/простатическим болевым синдромом (ПБС) должно соответствовать правильному пути, четкой цели, иметь хорошую молекулу, оправданное соотношение польза/риск и высокую эффективность, подкрепленные доказательной базой. Профессор провел краткий экскурс в историю поиска и разработки такого оптимального средства, начиная с создания фагоцитарной теории иммунитета, за которую И.И. Мечников в 1908 г. получил Нобелевскую премию, до открытия молекулярного механизма регуляции циркадных ритмов Д. Холлом (Нобелевская премия 2017 г.) и получения белков и пептидов с биологической активностью Ф. Арнольдом (Нобелевская премия 2018 г.). Пептидные экстракты первыми были предложены для иммунной коррекции.

В свое время академик И.И. Аш­марин предложил рассматривать регуляторные пептиды как универсальные эндогенные биорегуляторы клеточных функций, открыв эффект пептидного каскада. Суть пептидной регуляции синтеза белка заключается в том, что созданный короткий пептид проникает через цитоплазматическую мембрану и взаимодействует с определенным участком ДНК и непосредственно с конкретным геном. Образуется РНК, синтезируются определенные белки, которые в свою очередь начинают выполнять специфические для данного органа функции⁸.

В настоящее время известно о положительном влиянии экстракта простаты, содержащего пептидные биорегуляторы, на предстательную железу.

Экстракт простаты входит в состав линейки препаратов Витапрост. Таким образом, Витапрост представляет собой пептидный биорегулятор для простаты. Его целью является направленная коррекция функциональной активности клеток простаты. В урологии он применяется более 20 лет, соответственно, накопленный опыт использования свидетельствует о его эффективности и безопасности⁹.

Благодаря простатотропным и мультимодальным свойствам пептидов терапия Витапростом оказывает иммуномодулирующее и иммуностимулирующее действие; проявляет органотропные, антиагрегантные и антикоагулянтные свойства; демонстрирует противовоспалительное действие; способствует синтезу антигистаминовых и антисеротониновых антител и восстановлению функциональной активности простаты; оказывает противоотечный и дренирующий эффекты¹⁰.

С помощью Витапроста удается влиять на различные компоненты патологического процесса, восстанавливать структуру и функцию предстательной железы. Исследование профессора А.Г. Мар­това и соавт. (2019) было посвящено оценке эффективности пептидов (Витапрост форте/Витапрост) при ХП, подобранных по классификации UPOINT¹¹. В исследовании принимали участие 96 пациентов с ХП, которые получали терапию препаратом Витапрост Форте в форме ректальных суппозиториев в течение 20 дней и препаратом Витапрост перорально в течение 20 дней. Полученные данные показали хорошую эффективность и переносимость обеих лекарственных форм Витапроста, применение которых позволило уменьшить болевой синдром, улучшить санацию секрета ПЖ, снизить объем простаты, повысить показатели качества жизни пациентов.

Витапрост, характеризующийся эффективностью, безопасностью, комплаентностью и доступностью, является мультимодальным препаратом для лечения заболеваний предстательной железы.

Вопрос о том, является ли ПБС инфекцией, остается дискутабельным. По оценкам, в 95% случаев из секрета ПЖ выделяется бактериальная микст-инфекция со средним уровнем обсемененности 10⁵ КОЕ/мл. Это предусматривает эмпирическое назначение антимикробной терапии длительностью от четырех до шести недель¹².

Правильный выбор антибиотика считается актуальным в связи с растущей антибиотикорезистентностью патогенов. Проведенный Y.-S. Chao и соавт. (2019) анализ основных современных гайдлайнов продемонстрировал наличие в них фторхинолонов при хроническом простатите¹³.

Следует отметить, что основные уропатогены демонстрируют наиболее выраженную чувствительность именно к фторхинолонам, к ломе­флоксацину и ципрофлоксацину – у уропатогенных штаммов E. соli, например, она составляет 90%.

Суппозитории Витапрост Плюс содержат экстракт простаты и ломе­флоксацин. Можно ли антибиотик внедрить в свечи и таким образом доставить его в организм? Изучение влияния состава суппозиториев с антибиотиками на ректальное поглощение и системное распределение показало, что входящие в состав свечей адъюванты увеличивают ректальное поглощение аминопенициллинов, цефалоспоринов и макролидов. К преимуществам ректального введения лекарственных препаратов следует отнести то, что за счет густой сети кровеносных и лимфатических сосудов прямой кишки лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки и быстро поступают в кровь. Кроме того, вещества, абсорбирующиеся через нижние геморроидальные вены, попадают в системный кровоток, минуя печень, не подвергаясь воздействию ферментов желудочно-кишечного тракта¹⁴.

Было проведено сравнительное исследование биодоступности ломефлоксацина в форме ректальных свечей (Витапрост Плюс) по сравнению с таблетированной формой. Исследование показало сопоставимый уровень концентрации и скорости всасывания ломефлоксацина в плазме крови после ректального и орального способов введения¹⁵.

Ряд исследований был посвящен изучению эффективности и безопасности препарата Витапрост Плюс в лечении больных хроническим бактериальным простатитом^16–18. В исследовании академика А.В. Ка­малова и соавт. (2006) больные, принимавшие Витапрост Плюс, характеризовали результаты терапии как хорошие и очень хорошие в 67,57% наблюдений, а среди больных, получавших Ломфлокс, подобное мнение высказали 45,95% респондентов¹⁶. Схожие результаты были получены и в исследовании Х.С. Ибишева (2013), согласно которому использование препарата Витапрост Плюс повышало клиническую и микробиологическую эффективность лечения по сравнению с контролем. При этом у пациентов отсутствовали аллергические реакции и другие нежелательные явления¹⁸.

Оценке отдаленных результатов лечения препаратом Витапрост Плюс больных хроническим бактериальным простатитом было посвящено исследование профессора В.Н. Ткачука и соавт. (2017)¹⁹. Согласно полученным данным, эрадикация микроорганизмов после лечения препаратом Витапрост Плюс была достигнута у 87% пациентов с ХП, фаза стойкой ремиссии болезни в течение трех лет после завершения лечения имела место в 91,5% случаев.

Таким образом, эффективность применения препарата Витапрост Плюс в комплексном лечении синдрома хронической тазовой боли (простатический болевой синдром) обусловлена его влиянием на иммунологические, психосоматические, ишемические, инфекционные компоненты патологического процесса.

В завершение выступления профессор Е.С. Шпиленя представил схему назначения препарата Витапрост. При небактериальном простатите на первом этапе назначают терапию препаратом Витапрост № 10 в течение 20 дней с последующим переходом на терапию препаратом Витапрост в виде таблеток № 20 в течение 20 дней. При гиперплазии предстательной железы назначают терапию препаратом Витапрост Форте № 10 в течение 20 дней с последующим переходом на терапию препаратом Витапрост в виде таблеток № 20 в течение 20 дней. При бактериальном простатите рекомендуется назначать препарат Витапрост Плюс № 10 в течение 20 дней.