X Всероссийский съезд неврологов: Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий – актуальная проблема современной медицины

Известно, что церебральные сосудистые заболевания занимают 2-е место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23%). Как отметила д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова А.В. ЛЕБЕДЕВА, еще в 2004 г. ВОЗ признала инсульт заболеванием, угрожающим жизни и здоровью населения всего мира. В ближайшие десятилетия общемировая тенденция к старению населения приведет к увеличению числа инсультов даже при стабильных показателях заболеваемости. Инсульт – колоссальная социально-экономическая проблема, треть перенесших инсульт людей нуждаются в посторонней помощи по самообслуживанию, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь один из пяти пациентов, перенесших инсульт, возвращается к трудовой деятельности.

Стоимость лечения больного с инсультом складывается из стоимости стационарного лечения, медико-социальной реабилитации и вторичной профилактики. В Евросоюзе ежегодные расходы, связанные с инсультом, оценивают в 38 млрд евро. 49% от всех затрат составляют прямые затраты на здравоохранение, 23% – потери продуктивности и 29% – неофициальные затраты на уход. В США общие затраты на пациентов с инсультом в 2009 г. оценивались в 68,9 млрд долл.

В России средняя стоимость лечения инсульта составляет 127 тыс. руб. в год. В 2011 г. Минздравсоцразвития РФ официально сообщило о 499 тыс. случаях инсультов, общая сумма ежегодных прямых расходов составила 63,4 млрд руб. Непрямые расходы в связи с лечением инсульта, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидизации и временной нетрудоспособности, достигают в России 304 млрд руб. ежегодно. По данным ВОЗ, за 2005–2015 гг. потерю ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин можно оценить в 8,2 трлн руб.

Профессор А.В. Лебедева напомнила, что всякое сосудистое событие увеличивает вероятность развития нового цереброваскулярного нарушения в несколько раз по сравнению с популяцией в целом. Так, инсульт увеличивает вероятность повторного инсульта в 9 раз, а инфаркта миокарда (включая стенокардию и внезапную смерть) – в 2–3 раза. Инфаркт миокарда увеличивает частоту нового инфаркта в 5–7 раз, а инсульта – в 3–4 раза. Заболевания периферических артерий в 4 раза повышают вероятность развития фатальных инфарктов миокарда и в 2–3 раза – инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Широкую известность получило Фрамингемское исследование сердечно-сосудистого здоровья (по названию города Фрамингем, штат Массачусетс, США). Исследование стартовало в 1948 г. и охватило более 10 000 человек. За это время опубликовано более 120 работ, выявлены основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе инсульта, разработана Фрамингемская шкала риска ССЗ, а впоследствии и шкала риска развития инсульта. Согласно данным, полученным в Фрамингеме, средняя продолжительность жизни пациента после первого инсульта составляет 8,8 лет, а после второго инсульта или инфаркта миокарда – только 3,9 года.

Все факторы риска инсульта можно разделить на 3 группы. Первую составляют немодифицируемые факторы риска: возраст, пол, раса, генетические особенности, низкий вес при рождении (имеются данные, что инсульт чаще встречается у пациентов, чей вес при рождении был меньше 2,5 кг). Так, после 55 лет риск развития первичного инсульта увеличивается вдвое каждые 10 лет. Известно, что инсульт чаще бывает у мужчин, в особенности в возрасте от 35 до 45 лет, в преклонном возрасте – после 85 лет – риск инсульта выше у женщин. Что касается расовых особенностей, риск развития инсульта у афроамериканцев и латиноамериканцев в два раза выше, чем у представителей большинства других этнических групп. В ряде исследований показана генетическая предрасположенность к развитию инсульта – важную роль играют такие факторы, как семейный анамнез, наследственная гипергомоцистеинемия и т.д. Во вторую группу входят модифицируемые факторы риска: артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, нарушения ритма сердца, бессимптомный каротидный стеноз. К третьей группе относятся потенциально модифицируемые факторы: метаболический синдром, алкоголь, прием оральных контрацептивов, мигрень, синдром апноэ во сне, гипергомоцистеинемия.

Имеется прямая взаимосвязь между немодифицируемыми и модифицируемыми факторами риска инсульта. Авторами Фрамингемского исследования был оценен вклад отдельных факторов в частоту развития инсульта в различных возрастных группах. Значения риска в таблице 1 приведены в отношении всех других факторов риска инсульта. Одним из сильных независимых факторов риска развития инсульта является фибрилляция предсердий (ФП). Как видно из таблицы 1, доля инсультов, связанных с ФП, последовательно увеличивается в каждой следующей возрастной группе.

Профессор А.В. Лебедева обратила внимание слушателей на то, что с возрастом увеличивается влияние таких факторов, как нарушения ритма сердца и стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы и шеи. Значимость артериальной гипертензии резко увеличивается с 40 до 50 лет, далее стабилизируясь. Умеренное изолированное повышение артериального давления значимо увеличивает риск развития инсульта. Присоединение дополнительных факторов риска, таких как диабет, курение, нарушений ритма сердца значительно повышает вероятность инсульта, делая его практически неизбежным.

Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние десять лет более чем на 30%. Смертность от болезней системы кровообращения значительно росла в России в 1992–1994 гг. и 1999–2003 гг. С 2004 г. показатели начали плавно снижаться. По мнению профессора А.В. Лебедевой, это связано с активной работой, как в крупных городах, так и в регионах, по оптимизации помощи больным инсультом, разработке стандартов, планов ведения таких больных. «Так, в рамках программы “Столичное здравоохранение” в Москве проводятся мероприятия, направленные на дальнейшее совершенствование медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями», – подчеркнула профессор А.В. Лебедева. Большое внимание уделяется проведению первичной профилактики инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе у пациентов с высоким риском инсульта. Предусматривается дальнейшее развитие системы специализированной медицинской помощи в остром периоде инсульта, в том числе более активное внедрение новых высокотехнологичных методов. Ведется работа по оптимизации системы восстановительного лечения и вторичной профилактики инсульта у пациентов с перенесенным инсультом.

Профилактика кардиогенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) проводится с учетом патогенеза. Адекватная антигипертензивная терапия уменьшает гипертрофию левого желудочка, а также снижает риск развития сердечной недостаточности, которая является ФР острых и хронических цереброваскулярных заболеваний. Применение статинов существенно снижает риск инсульта у больных со стенокардией напряжения и инфарктом миокарда. Прием антикоагулянтов значительно уменьшает вероятность кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями сердечного ритма. Антикоагулянты имеют разные точки приложения. Новая группа оральных прямых антикоагулянтов (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан) являются блокаторами фактора Xa. Мишенью препаратов из другой группы новых прямых антикоагулянтов (ксимелагатран, дабигатран, AZD 0837) является тромбин. Иной механизм действия у парентеральных непрямых антикоагулянтов. Профилактика инсульта подразумевает также проведение артериальных реконструкций (каротидная эндартериоэктомия, каротидная баллонная ангиопластика со стентированием) при наличии стеноза более 70%.

«Проведение указанных профилактических мероприятий, здоровый образ жизни в комплексе с отказом от курения и приема алкоголя могут дать хорошие результаты по снижению заболеваемости и смертности от инсульта. Такие мероприятия уже позволили, по данным неврологических отделений г. Москвы, значительно снизить в 2011 г. смертность от инсульта в городе», – заключила профессор А.В. Лебедева.

Уменьшить вероятность развития инсульта также может фармакотерапия основного заболевания. Например, больные с сосудистой патологией, атеросклерозом, сердечной недостаточностью или некоторыми заболеваниями крови более подвержены риску инсульта вследствие повышенного риска тромбоза или эмболии. Для снижения риска тромбообразования могут применяться антикоагулянты и антиагреганты. Гиперхолестеринемия, ведущий фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, также увеличивает опасность инсульта. Снижение холестерина липопротеидов низкой плотности на
1 ммоль/л уменьшает риск развития ишемического инсульта в течение 5 лет на 24%. Для нормализации липидного обмена назначаются статины. У больных диабетом также высок риск развития инсульта, даже при контролируемой гликемии; коррекция гипертонии, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела может снизить опасность развития инсульта у таких пациентов.

Как уже говорилось, большое значение имеет вторичная профилактика ишемического инсульта, которая подразумевает назначение антитромботической терапии (антитромбоцитарные средства и непрямые антикоагулянты), антигипертензивных средств, коррекцию нарушений углеводного и липидного обмена, хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.) при стенозе внутренних сонных артерий 50–99%.

Более подробно профессор Л.Ю. Королёва остановилась на стратегии проведения антитромботической терапии. Для профилактики некардиоэмболического инсульта используют антитромбоцитарные
средства – антиагреганты. К ним относятся аспирин (75–150 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут), дипиридамол (200 мг по 2 р/сут в комбинации с аспирином 25 мг). С целью профилактики кардиоэмболического инсульта обычно назначают непрямой антикоагулянт варфарин. Он рекомендован при фибрилляции предсердий, аневризме сердца, заболеваниях клапанов сердца, протезировании клапанов сердца и некоторых других болезнях, опасных развитием церебральной эмболии. Если нет противопоказаний, то варфарин в индивидуально подобранной дозе под контролем МНО (2,0–3,0) снижает риск развития инсульта в среднем на 64%. Недостатком варфарина является узость его терапевтического окна: при МНО < 2 повышается риск ишемического инсульта, а при МНО > 3 – геморрагического инсульта. Значительна вариабельность эффекта варфарина у одного пациента в разное время из-за многочисленных взаимодействий с пищей и другими лекарствами и малопредсказуемой фармакокинетики, что требует регулярного контроля коагуляции и соответствующей коррекции дозы. Врачи часто не назначают варфарин пожилым пациентам из-за плохого соотношения вероятного вреда от возможного развития кровотечений и ожидаемой пользы, и особенно из опасения внутричерепного кровоизлияния.

В настоящее время появились новые оральные антикоагулянты. Одни из них действуют непосредственно, блокируя тромбин (дабигатран, AZD 0837), другие блокируют фактор Xa, который стимулирует образование тромбина из протромбина (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан). «Преимущества нового орального антикоагулянта ривароксабана – это небольшое количество взаимодействий, поскольку точка приложения ограничена одним фактором свертывания, широкий терапевтический диапазон, отсутствие необходимости рутинного контроля за коагуляцией. Препарат используется в абсолютно фиксированных дозировках, – перечислила профессор Л.Ю. Королёва. – Нельзя не сказать об улучшенном соотношении риска и ожидаемой пользы».

Ривароксабан (Ксарелто) – прямой, специфический ингибитор фактора Xa, который исследован более чем у 75 тысяч пациентов, в том числе страдающих фибрилляцией предсердий, пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом глубоких вен ног и острым коронарным синдромом. Препарат быстро достигает пиковой концентрации в плазме –
через 2–4 ч. Связывание с белками плазмы достигает 92–95%. Одна треть препарата выводится через почки в неизмененном виде, а две трети метаболизируется в печени в неактивные продукты. Средний период полувыведения составляет 5–7 ч у здоровых добровольцев и 11–13 ч у пациентов.

Ривароксабан применяется для лечения тромбоза глубоких вен (в дозе 15 мг 2 р/сут в течение 3 недель) и профилактики повторного тромбоза (по 20 мг
1 р/сут на протяжении 12–24 мес.) и тромбоэмболии легочных артерий. Подобная же схема применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии и профилактики ее рецидива у пациентов с сопутствующим симптомным тромбозом глубоких вен и без такового. Применение ривароксабана снижает риск развития тромбоэмболии легочной артерии на 82%. Другое показание к применению ривароксабана – уменьшение риска инсульта и системных эмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Рекомендованная доза – 20 мг 1 р/сут. При наличии почечной недостаточности от средней тяжести до тяжелой (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) она снижается до 15 мг 1 р/сут. Ривароксабан используют и для профилактики острого коронарного синдрома по
2,5 мг 2 р/сут вместе со стандартной антитромбоцитарной терапией.

К достоинствам Ксарелто следует отнести отсутствие необходимости в коррекции дозы в зависимости от возраста, массы тела, пола и этнической принадлежности пациента. Нет ограничений рациона питания и сопутствующей терапии. Нет и зависимости от времени приема пищи.

«В ноябре 2011 г. ривароксабан был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) для профилактики инсультов и тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий, и в Великобритании в марте 2012 г. одобрен и введен в национальные рекомендации. В январе 2012 г. Ксарелто разрешен к использованию в России», – сообщила профессор Л.Ю. Королёва. Препарат Ксарелто удостоен Международной премии «Приз Галена» за 2010 г. в категории «Лучший фармацевтический препарат». Премия вручается за выдающиеся достижения в разработке инновационных методов лечения заболеваний и считается аналогом Нобелевской премии в области биофармацевтических исследований.

В заключение Л.Ю. Королёва подчеркнула, что комбинация нескольких методов профилактики (диета, физическая активность, нормализация артериального давления, прием антитромбоцитарного средства, статинов) снижает риск развития повторного инсульта на 80%, предупреждает 4 из 5 возможных инсультов и предупреждает инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые заболевания.