XII Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии": Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: современные возможности терапии

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич ХАВКИН (ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России) посвятил свой доклад такой все чаще встречающейся проблеме педиатрической практики, как вторичная, или относительная, недостаточность поджелудочной железы, вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Поджелудочная железа играет ключевую роль в пищеварении. Если желудок ответствен преимущественно за гомогенизацию пищи и лишь отчасти – за гидролиз питательных веществ, то поджелудочная железа является основным поставщиком ферментов, подготавливающих пищевые массы к дальнейшему усвоению питательных веществ. Сок поджелудочной железы состоит из водного раствора бикарбоната натрия и многочисленных ферментов. Бикарбонат натрия защелачивает среду, делая возможной работу ферментов поджелудочной железы (в кислой среде они инактивируются).

В норме максимальная концентрация ферментов в двенадцатиперстной кишке достигается приблизительно через 30 минут после приема пищи, затем в течение 3–4 часов она постепенно уменьшается. Поджелудочная железа вырабатывает 3 вида ферментов: протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, протеазы E, калликреиноген, прокарбоксипептидазы), липазы (липаза, фосфолипаза A2) и амилазу. Запас ферментов поджелудочной железы хранится в ацинусах в своеобразных депо, откуда он при необходимости может быть извлечен достаточно быстро, то есть поджелудочная железа обладает значительным потенциалом, позволяющим удовлетворять потребность организма в ферментах. В расщеплении питательных веществ у детей, помимо ферментов поджелудочной железы, участвуют язычная липаза и амилаза слюнных желез. Желудочно-кишечный тракт ребенка и взрослого человека характеризуются целым рядом существенных отличий. Так, для первых месяцев жизни характерна слабая кислотность и низкая протеолитическая активность желудка, что способствует формированию пассивного иммунитета, так как антитела молозива и грудного молока всасываются, не повреждаясь и не перевариваясь.

Кроме того, низкая кислотность (и высокий pH) желудка, характерная для младенцев, делает возможной контаминацию кишечника материнской микрофлорой. Феномен оральной толерантности, позволяющий иммунной системе взрослых людей не реагировать на поступающие с пищей белки, также тесно связан с особенностями грудного вскармливания. В грудном молоке находится ингибитор трипсина, препятствующий гидролизу белка и сохраняющий тем самым исходный вид макромолекул молока. Немаловажно также, что грудное молоко содержит собственную липазу, а жиры в нем находятся в эмульгированном виде – в совокупности эти факторы существенно упрощают процесс усвоения жиров детьми, находящимися на естественном вскармливании. Отличительными особенностями раннего возраста является относительно низкая активность альфа-амилазы поджелудочной железы (к концу первого года жизни она повышается в 25 раз) и высокая активность лактазы (в 10 раз превышающая аналогичный показатель взрослого человека и сохраняющаяся на высоком уровне до 5–7-летнего возраста).

Наиболее интенсивный рост поджелудочной железы происходит с 6 месяцев до 2 лет. Становление панкреатической секреции у детей происходит постепенно, причем многие особенности этого процесса тесно связаны с грудным вскармливанием. Например, уровень бикарбонатов достигает существенных величин лишь к двум годам, поскольку во время питания материнским молоком эти вещества не востребованы (рис. 1). Поджелудочная железа является чрезвычайно сложным органом с большим количеством функций. С одной стороны, она обладает значительным потенциалом, с другой – легко травмируется под воздействием неблагоприятных факторов среды. Недостаточность поджелудочной железы может носить относительный и абсолютный характер. В первом случае структура поджелудочной железы остается сохранной, страдает только выработка ферментов, во втором же – уменьшается объем функционирующей поджелудочной железы, разрушаются ацинусы и, как следствие, падает экзокринная секреция (рис. 2).

Абсолютная панкреатическая недостаточность в детском возрасте может развиться на фоне травм, муковисцидоза и некоторых аутоиммунных заболеваний, хронический панкреатит у детей встречается очень редко. Если абсолютная недостаточность поджелудочной железы – довольно редкое явление в педиатрической практике, то относительная недостаточность наблюдается все чаще, преимущественно развиваясь на фоне заболеваний, которые сопровождаются повреждением слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Крона, целиакия, дуодениты). Причинами развития относительной панкреатической недостаточности могут быть изменение pH в просвете двенадцатиперстной кишки (синдром Золлингера, резекция желудка), нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (органического или функционального характера, синдром короткой кишки, гастропарез), заболевания печени и билиарной системы (билиарная обструкция, холестатические поражения печени, гепатит, цирроз печени).

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы – диарея, стеаторея, тошнота, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), боли в животе, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, а также уменьшение массы тела. Интенсивность и выраженность этих признаков зависят от степени поражения поджелудочной железы (выраженности дефицита панкреатических ферментов). Коррекция недостаточности поджелудочной железы осуществляется в нескольких направлениях. В первую очередь речь идет о заместительной ферментотерапии. Назначая ферменты, следует помнить, что здоровая поджелудочная железа за сутки вырабатывает от 300 000 до 600 000 ЕД липазы. Очевидно, что такие дозы ферментов следует назначать только пациентам с выраженной панкреатической недостаточностью. Если у больного наблюдается умеренный дефицит ферментов, дозировка ферментных препаратов уменьшается. Пациентам с панкреатической недостаточностью показаны также корректировка основного заболевания (если это возможно), прием жирорастворимых витаминов и, в некоторых случаях, энтеральное питание.

Давно доказано, что ферментотерапия является безопасным, не вызывающим привыкания, серьезных побочных эффектов и синдрома отмены способом возмещения дефицита панкреатических ферментов. Поступающий в организм при ферментотерапии экзогенный трипсин тормозит секрецию поджелудочной железы, что способствует снижению давления в протоках и устранению болевого синдрома, а содержащиеся в ферментных препаратах энзимы улучшают пищеварение и, как следствие, всасывание питательных веществ. На фоне ферментотерапии нормализуется пассаж химуса по двенадцатиперстной кишке и уменьшается выраженность процессов брожения. Благодаря этим эффектам ферменты находят широкое применение – при дуоденальной гипертензии, синдроме раздраженного кишечника, синдроме избыточного бактериального роста, не говоря уже о панкреатитах различной этиологии и панкреатической недостаточности поджелудочной железы.

На практике нередки случаи нерационального применения ферментотерапии или, наоборот, необоснованных опасений перед ее назначением. В частности, среди родителей бытует убеждение, что при длительном приеме ферментов происходит подавление функции поджелудочной железы. Как показали многолетние исследования профессора С.В. Бельмера, на фоне ферментотерапии не происходит подавления секреции поджелудочной железы, о чем свидетельствует отсутствие снижения уровня панкреатического фермента эластазы-1 в стуле. Профессор А.И. Хавкин развенчал еще несколько «мифов», например, о мнимой эффективности ферментотерапии при лактазной недостаточности, запорах, нарушениях эмульгирования и всасывания жиров в тонкой кишке. Применение ферментов не показано при лактазной недостаточности (поскольку в состав ферментов поджелудочной железы не входит лактоза), при запорах (ферментотерапия не оказывает прямого воздействия на консистенцию стула и тонус мускулатуры кишечника), при применении гидролизованных смесей, обогащенных среднецепочечными триглицеридами, у детей с нарушенными процессами эмульгирования и всасывания жиров в тонкой кишке (средне- и короткоцепочечные триглицериды могут всасываться непосредственно в кровь).

В клинической практике к ферментным препаратам предъявляются достаточно жесткие требования, такие как отсутствие в составе токсичных компонентов и компонентов желчи, устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и протеаз, содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов. Чрезвычайно важно, чтобы уровень pH, оптимальный для работы ферментов препарата, совпадал с естественным уровнем кислотности в двенадцатиперстной кишке и составлял 5–7,5. Ферментные препараты должны характеризоваться высоким профилем безопасности, иметь длительный срок хранения и быть доступными по цене. Недавно в арсенале врачей появился новый капсулированный ферментный препарат, содержащий мини-таблетки, – Пангрол®, демонстрирующий высокую эффективность в лечении ферментной недостаточности. Производимые компанией «Берлин-Хеми» по уникальной технологии “Eurand minitabs”, мини-таблетки препарата Пангрол® имеют размер 2 × 2 мм. Каждая мини-таблетка содержит 500 ЕД липазы, что позволяет осуществлять индивидуальный подбор дозировки (500 ЕД считается минимальной стартовой дозой на килограмм массы тела). Мини-таблетки покрыты инновационной функциональной мембраной, контролирующей высвобождение липазы и обеспечивающей равномерность перемешивания с пищей и оптимальную активацию ферментов1.

Каждая из мини-таблеток устойчива к действию кислой среды желудка – специально подобранные вспомогательные вещества защищают мини-таблетки от воздействия желудочного сока. Растворение оболочек мини-таблеток, а также активация ферментов происходят только в нейтральной или слабощелочной среде, что обеспечивает начало активации ферментов именно в кишечнике2. Мини-таблетки проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с химусом, создавая условия для расщепления питательных веществ, максимально приближенные к естественным3. Инновационная технология создания функциональной мембраны препарата обеспечила чрезвычайно высокую биодоступность (≥ 95%) и пролонгированное высвобождение ферментов из мини-таблетки, что упрощает режим дозирования: практически все входящие в состав препарата Пангрол® ферменты принимают участие в пищеварительных процессах, а не «теряются» в результате инактивации или пассажа по кишечнику (рис. 3)2.

Пангрол® может использоваться для коррекции как умеренных, так и тяжелых форм ферментной недостаточности поджелудочной железы, у последней категории больных на фоне приема препарата Пангрол® достоверно уменьшается объем фекалий и выраженность стеатореи уже на 5-й день лечения4. Согласно проведенным исследованиям, шестимесячного курса препарата Пангрол® достаточно для восстановления массы тела у пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы, что указывает на высокую эффективность препарата5. В заключение докладчик отметил, что благодаря оптимальной компенсации внешнесекреторной функции поджелудочной железы на фоне терапии препаратом Пангрол® существенно повышается качество жизни пациентов и улучшается общее физическое состояние. У таких пациентов нормализуется частота дефекации, улучшается консистенция стула и уменьшается количество непереваренных остатков пищи. Все эти эффекты достигаются за счет улучшения нутритивного статуса пациентов с панкреатической недостаточностью.

Вопросы коррекции одного из самых частых клинических проявлений функциональных расстройств деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей раннего возраста – синдрома кишечной колики осветила в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна ХОЛОДОВА (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России). Синдром детской колики, наряду со срыгиванием и рвотой, а также нерегулярным стулом со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления, является чрезвычайно распространенным функциональным расстройством ЖКТ у детей первого года жизни. Согласно Римским критериям III пересмотра (2006), младенческие колики – это эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, которые возникают и завершаются без очевидных причин, продолжаются 3 часа в день и более, по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее одной недели.

Младенческие колики – это полиэтиологичное состояние, основной причиной колик является прежде всего морфофункциональная незрелость ЖКТ (ферментативная недостаточность, лактазная недостаточность, недостаток соляной кислоты, нарушение процессов становления кишечной микрофлоры, неполное расщепление углеводов и жиров) и/или центральной нервной системы (нарушения моторики, регуляции). Кроме того, в качестве этиологического фактора колик могут выступать дефицит холецистокинина и дисфункция желчного пузыря. Не менее важны и средовые факторы: колики чаще развиваются у детей, матери которых курили во время беременности или нарушали диету в период лактации; важным является также соблюдение режима и техники вскармливания. Вносит свою лепту и повышенная тревожность матери и других членов семьи. Нарушение работы ЖКТ и спазмы приводят к повышению газообразования, а оно провоцирует дальнейшее развитие дисфункций пищеварительной системы. Как правило, синдром детской колики развивается у детей в возрасте 3–4 недель, а заканчивается к 4–6-му месяцу жизни.

Колики сопровождаются нарушением аппетита, возбудимостью, болями в животе, нарушениями характера стула, метеоризмом и нарушением сна. Однако в перерывах между коликами ребенок активен, хорошо себя чувствует, пальпация его живота безболезненная, именно это отличает физиологические колики от патологических, свидетельствующих о наличии того или иного заболевания. Дети, страдающие синдромом детской колики, в промежутках между приступами хорошо едят, прибавляют в весе и в целом имеют позитивный эмоциональный настрой. Тем не менее колики существенно снижают качество жизни как самих детей, так и их родителей, именно поэтому синдром детской колики является наиболее распространенной причиной обращения к педиатру и нуждается в лечении. Колики – в том числе физиологические – нарушают режим жизни всей семьи, приводя к развитию раздражительности и нервозности. У кормящих матерей тревожность и стресс могут спровоцировать развитие гипогалактии. Длительно существующий синдром детской колики может привести к развитию нарушения пристеночного пищеварения и усвоения питательных веществ, а также срыгивания и рвоты. Эти нарушения, в свою очередь, способствуют возникновению рахита, гипотрофии, формированию гастроэзофагеального рефлюкса, вторичной ферментативной недостаточности и колитического синдрома. У детей, страдавших выраженными коликами в младенческом возрасте, чаще развиваются рецидивирующие боли в животе, атопические заболевания и нарушения сна в последующие годы6.

Диагностика колик должна включать в себя «правило трех», согласно которому колики начинаются в возрасте 3 недель, продолжаются 3 часа в течение не менее 3 дней. При дифференциальной диагностике необходимо исключить «острый живот» и врожденную патологию, провести исследования уровня кальпротектина, исследование кала на дисбактериоз и копрологический анализ фекалий с определением углеводов. Вопрос целесообразности и характера лечения решается каждый раз индивидуально, с учетом результатов анализов. Так, повышение уровня кальпротектина указывает на наличие воспаления в кишечнике, которое, разумеется, требует специфического лечения. Терапия физиологических колик должна начинаться с нормализации диеты матери и ее психоэмоционального состояния. Необходимо отрегулировать режим и технику кормления. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, его можно перевести на смесь, содержащую бактерии Lactobacillus reuteri, или назначить их в каплях. Однако назначать терапию следует с осторожностью, обращая внимание на возможное развитие аллергических реакций и тщательно оценивая возможность восстановления лактации и перевода ребенка на грудное вскармливание.

Детям, страдающим от колик, показаны массаж живота и ношение специальных поясов, слегка сдавливающих и согревающих живот, а также использование пеногасителей и спазмолитиков. В качестве пеногасителя у детей раннего возраста может применяться симетикон (например, препарат Эспумизан®), обладающий поверхностно-активными свойствами. Он ослабляет поверхностное натяжение пузырьков газа в кишечнике, что приводит к их разрыву и последующему выведению из организма. Препарат Эспумизан® можно применять с первых дней жизни: входящий в его состав симетикон не всасывается в кишечнике, поэтому препарат обладает высоким профилем безопасности. Препарат удобен в применении, при необходимости его можно добавлять в бутылочку с детским питанием или давать с ложечки. По мнению докладчика, препарат Эспумизан® является самым востребованным в педиатрической практике пеногасителем: в поликлинике Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва) его получают около 80% детей. На кафедре госпитальной педиатрии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой профессор Л.И. Ильенко) провели исследование эффективности, профиля безопасности и переносимости препарата Эспумизан® у детей с функциональным нарушением ЖКТ в виде детской колики.

В ходе исследования было пролечено 100 детей в возрасте от 0 до 6 месяцев с синдромом младенческой колики. Все пациенты получали по 1 мерной ложке препарата Эспумизан® 3–5 раз в день во время еды из бутылочки со смесью или с жидкостью, или с едой. Продолжительность курса лечения составила 10 дней. Применялись следующие субъективные и объективные методы исследования: разработанная авторами балльная шкала оценки жалоб и симптомов (таблица), а также данные лабораторных исследований (данные копрологического анализа и исследования кала на содержание углеводов). После курса лечения суммарный балл жалоб уменьшился в среднем с 5,8 до 2,2, а выраженность симптомов снизилась с 7,5 до 3,1 балла (рис. 4). 83% родителей оказались удовлетворены результатами проведенного лечения, однако у 17% детей терапия оказалась недостаточно эффективной. Этой группе курс лечения был назначен повторно, причем частота назначения препарата увеличилась и сравнялась с частотой кормлений: теперь препарат нужно было давать ребенку перед каждым приемом пищи. После корректировки курса лечения терапевтический эффект был достигнут.

Статистически значимых изменений в показателях копрологического анализа кала и анализа на углеводы (по сравнению с исходными значениями, p > 0,05) лечение препаратом Эспумизан® не вызвало, что говорит о высоким профиле безопасности препарата и отсутствии у него системного действия. В ходе исследования нежелательные явления были зарегистрированы у 4% детей: у 2 младенцев на фоне нарушения диеты мамой появилась аллергическая сыпь, еще у 2 – «овечий» и жидкий стул соответственно. Нежелательные явления не были серьезными, а связь их с приемом препарата Эспумизан® не установлена. Исследование показало, что препарат Эспумизан® эффективен в лечении детской колики и метеоризма, характеризуясь при этом высоким профилем безопасности. Препарат Эспумизан® можно давать как из ложечки, так и добавлять в бутылочку с детским питанием или питьем. Определены следующие эффективные дозировки препарата: Эспумизан L – по 1 мл при каждом кормлении, Эспумизан 40 – по 1 мерной ложке при каждом кормлении. Для достижения результата необходимо проведение курсового лечения препаратом Эспумизан®, в дальнейшем препарат следует применять «по требованию».


Заключение

Своевременно проведенная коррекция функциональных нарушений ЖКТ у детей (в том числе нарушений средне- и слабовыраженных) способна предотвратить развитие многих заболеваний, повысив качество жизни на годы вперед. Однако лечение должно проводиться современными высокоэффективными препаратами с высоким профилем безопасности. Так, для коррекции относительной ферментной недостаточности поджелудочной железы у детей может применяться инновационный препарат Пангрол®, выпускаемый в форме мини-таблеток. Пангрол® превосходит аналогичные препараты по целому ряду показателей, и, что особенно важно, его дозировка может гибко меняться в зависимости от индивидуальных потребностей. Хорошо известный российским педиатрам пеногаситель Эспумизан® – эффективный препарат в отношении синдрома детской колики. Десятидневный курс препарата Эспумизан® помогает нормализовать работу ЖКТ у младенцев с детскими кишечными коликами. Эффективность этого препарата подтверждена многочисленными российскими и зарубежными исследованиями, а также клиническим опытом врачей-педиатров и детских гастроэнтерологов.