Заболевания молочной железы у девочек и подростков: клинико-эхографические особенности

Рис. 1. Эхограмма правостороннего мастита у 12-летней девочки

Рис. 2. Макропрепарат гигантской ювенильной фиброаденомы молочной железы у 13-летней девочки

Рис. 3. Ювенильная фиброаденома правой молочной железы у 15-летней девочки

Рис. 4. Ювенильная фиброаденома левой молочной железы у 16-летней девочки

Рис. 5. Эхограмма гигантской ювенильной фиброаденомы левой молочной железы у 13-летней девочки

Рис. 6. УЗ-признаки фиброзно-кистозной мастопатии у 17-летней пациентки

Рис. 7. МРТ с контрастным усилением: фиброзно-кистозная мастопатия у 17-летней пациентки

Рис. 8. Асимметрия молочных желез у 16-летней девочки

Рис. 9. Добавочные соски с обеих сторон у 13-летней девочки

Рис. 10. Добавочная долька молочной железы в подмышечной впадине справа у 14-летней девочки

Рис. 11. Внешний вид сосудистой мальформации левой молочной железы у 16-летней девочки

Рис. 12. Эхограмма сосудистой мальформации левой молочной железы у 16-летней девочки

Рис. 13. Эхограмма галактоцеле правой молочной железы у пятилетней девочки

Рис. 14. УЗ-картина кисты правой молочной железы у 17-летней пациентки

Рис. 15. УЗ-картина кист левой молочной железы у 15-летней девочки

Патология молочной железы (МЖ), возникающая под воздействием множества факторов, в частности гормональных, наследственных, экзогенных [1, 2], остается значимой медико-социальной проблемой. По данным литературы, с различными заболеваниями МЖ сталкивается значительная часть женщин репродуктивного возраста, причем ряд патологий потенциально может малигнизироваться [1, 2]. Рак молочной железы упоминается ЮНЕСКО как основная причина смерти среди молодых женщин [1]. В связи с этим особую актуальность приобретают ранний скрининг у девочек и подростков, профилактические мероприятия и своевременная терапия [3, 4]. Базовым неинвазивным методом первичной оценки считается ультразвуковое исследование (УЗИ) [1, 3, 5–7].

Материал и методы

Представлены современные данные о возможностях диагностики заболеваний МЖ с помощью УЗИ, а также перспективы развития данного метода. Поиск необходимых работ осуществлялся в базах данных PubMed, Google Scholar, eLibrary по ключевым словам: breast mass (увеличение молочной железы), pediatrics (педиатрия), ultrasound (УЗИ), breast diseases (заболевания молочной железы), fibroadenoma (фиброаденома).

Результаты

Молочная железа – парный орган, развитие которого начинается уже на пятой неделе эмбриогенеза [2, 8]. В это время формируются так называемые молочные линии. Впоследствии из них сохраняется единственная пара желез в зоне IV межреберья [1, 2, 8]. К концу внутриутробного периода формируется протоковая система МЖ на фоне жировой ткани и фиброэпителиальной стромы [1, 2, 8]. До пубертата строение МЖ у мальчиков и девочек сходно и представлено млечными протоками без альвеол [1, 2]; заболевания в нейтральной фазе встречаются редко [1]. С началом полового созревания под влиянием гормонов происходит интенсивный рост протоков и долек [1, 2]. Выявление железистой ткани до семи-восьми лет трактуют как преждевременное телархе, отсутствие роста после 12 лет – как задержку развития [2]. При исключении эндокринной патологии возможно динамическое наблюдение у детского гинеколога [2].

Выделяют четыре большие группы заболеваний МЖ: воспаление (мастит), опухолевые заболевания, дисгормональные гиперплазии, аномалии развития МЖ [2, 7].

Мастит

Мастит – воспаление паренхимы и стромы МЖ, клинически проявляющееся локальной болезненностью и уплотнением, гиперемией кожи, лихорадкой и/или выделениями из соска [1, 9]. Существуют неонатальные, лактационные и нелактационные формы [1, 9]. В неонатальном периоде (до пяти недель жизни) мастит встречается у представителей обоего пола, нередко на фоне влияния материнских гормонов и вторичного инфицирования [1, 9]. Лактационный мастит связан с проникновением бактерий (чаще стафилококков и стрептококков) через трещины соска [1, 9]. В подростковом возрасте нелактационный мастит ассоциируют с инфекцией при эктазии протоков или метаплазии протокового эпителия [1, 9].

При УЗИ кожа и подкожно-жировая клетчатка утолщены, граница между слоями нечеткая, определяется гипоэхогенная зона отека, при цветовом дуплексном картировании кровоток усилен [5–7, 10]. У девочек при мастите часто лоцируются сложные кисты МЖ с гиперэхогенными перегородками, гипо- и анэхогенными участками внутри [5, 10]. При формировании абсцесса может визуализироваться гиперэхогенная капсула, внутри которой участок с гетерогенной структурой определяется только по периферии образования [5, 7, 10].

Эхографические признаки: утолщение кожи и гиподермы, размытость границы слоев, гипоэхогенный отек. При выполнении цветового допплеровского картирования (ЦДК) отмечается усиление кровотока [5–7, 10]. Иногда встречаются сложные кисты с перегородками и смешанной эхогенностью [5, 10]. Абсцесс визуализируется как образование с плотной гиперэхогенной капсулой и гетерогенным содержимым, васкуляризация – преимущественно по периферии (рис. 1) [5, 7, 10].

Опухоли молочной железы

Опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные [1, 5]. У девочек наиболее распространена ювенильная фиброаденома – доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, обычно возникающая в пубертате и склонная к быстрому росту (рис. 2) [5, 11, 12]. Чаще это одиночный узел. Множественные очаги отмечают примерно у каждой пятой пациентки, двусторонние – примерно у каждой десятой [5, 12, 13].

На УЗ-картине солидное, гипоэхогенное по сравнению с тканью МЖ образование однородной структуры, с четкими контурами. Нередко наблюдается дорсальное псевдоусиление без акустической тени (рис. 3–5) [5, 7, 10].

Гемангиома – сосудистое образование МЖ, чаще всего выявляется в нейтральном периоде. Характеризуется увеличением МЖ, иногда сопровождающимся выделениями из соска коричневого цвета [1, 8, 10]. При УЗИ визуализируется гетерогенная структура без четких контуров, неправильной формы, может быть как гипер-, так и гипоэхогенной по отношению к ткани МЖ. При ЦДК определяется кровоток во всей структуре – как по центру, так и по периферии [8, 10].

Дисгормональные гиперплазии

Фиброзно-кистозная мастопатия – собирательное понятие, отражающее дисбаланс эпителиального и соединительнотканного компонентов. Среди подростков встречается примерно у 4–8% [14–16]. Ведущая роль отводится гормональным нарушениям: относительной гиперэстрогении, гиперпролактинемии, дефициту тиреоидных гормонов, раннему менархе и сбоям менструального цикла [2, 16, 17].

УЗИ показывает расширение протоков, утолщение связок Купера, мелкозернистую гетерогенность железистой ткани, возможные анэхогенные кисты, ЦДК – тенденцию к гиповаскуляризации. При узловом варианте очаги пониженной эхогенности без четкого ободка, с элементами локального фиброза [6, 7, 16] (рис. 6).

При неоднозначной эхографии, отсутствии адекватной визуализации при УЗИ показано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием (рис. 7).

Аномалии развития молочной железы

Нарушения органогенеза МЖ приводят к разнообразным вариантам врожденных аномалий. Речь, в частности, идет о полителии, полимастии, ателии, амастии, эктопии ткани, гигантомастии, выраженной асимметрии [2, 8, 18]. Многие формы распознаются клинически, но УЗИ выполняется для исключения иной патологии [2, 7, 8, 18].

Эктопия

При эктопии МЖ железистая ткань может располагаться в подмышечной области, на передней брюшной стенке, шее, конечностях. Эктопический очаг потенциально подвержен тем же доброкачественным и злокачественным процессам, что и нормально расположенная ткань МЖ [8, 18]. Частота встречаемости – порядка 2–6% всех аномалий развития [8, 18]. В отсутствие жалоб и косметических претензий рекомендовано наблюдение с УЗ-контролем [8, 18]. Внешний вид аномалий развития МЖ представлен на рис. 8–10.

Сосудистые мальформации

Сосудистые мальформации представляют собой порок развития сосудистого русла, увеличиваются пропорционально росту ребенка [8, 10]. При УЗИ отмечаются кистозно-трубчатые структуры без четких границ, при ЦДК кровоток определяется не во всех компонентах (рис. 11 и 12) [8, 10].

Галактоцеле

Киста, заполненная молокоподобным содержимым, формируется при аномалиях протоковой системы, клинически проявляется увеличением железы. При УЗИ наблюдается пониженная эхогенность, иногда перегородки, единичные локусы кровотока по ЦДК, возможен горизонтальный уровень жидкости [5, 7, 10]. Эхограмма галактоцеле правой МЖ у девочки в возрасте пяти лет представлена на рис. 13.

Кисты молочной железы

Такие кисты обычно связаны с аномалиями протоков и диффузной кистозной мастопатией [6, 7, 16]. По расположению их подразделяют на одно- или двусторонние, по числу – на  единичные/множественные, по строению – на простые/сложные. По результатам УЗИ отмечается анэхогенное округлое образование с четким контуром, задним акустическим усилением, подвижное при компрессии, аваскулярное при ЦДК, не исключены перегородки [5–7]. Визуализация УЗИ при кистах МЖ представлена на рис. 14 и 15.

Обсуждение

УЗИ – метод первой линии в педиатрии и подростковой гинекологии благодаря отсутствию ионизирующего излучения и высокой информативности в плотной железистой ткани. По данным обзоров и ретроспективных серий, основные направления на исследование связаны с пальпируемыми образованиями (примерно 60–80%), болевым синдромом/мастодинией (10–30%), реже встречаются выделения из соска, асимметрия, травма и воспаление (совокупно около 5–15%). Подтверждается преобладание доброкачественных находок (до 95–99% случаев), среди которых доминируют фиброаденомы (около 50–70% объемных образований). Кисты выявляются в 10–25% случаев, воспалительные изменения – в 5–15%. Злокачественные опухоли в рассматриваемой возрастной группе – казуистика (< 0,1–0,3%) [1, 3, 5, 10–13, 19–24]. Рак молочной железы у девочек – крайне редкое явление (< 0,1%), преимущественно представлен вторичными или необычными вариантами.

Диагностические характеристики УЗИ в этой группе позволяют с высокой точностью решать ключевые практические задачи. Дифференциация кисты и солидного узла по УЗ-признакам достигает высокой диагностической точности (около 96–99%). Чувствительность верификации абсцесса составляет порядка 85–95% при специфичности 80–90%. В педиатрической практике преобладают BI-RADS 2–3. BI-RADS 4 устанавливается сравнительно редко (< 5%). Показания к биопсии/иссечению фиброаденомы обычно связаны с ее быстрым ростом (≥ 20% за шесть месяцев), крупным размером (> 3–5 см), выраженной симптоматикой или нетипичной эхоструктурой [12, 19, 20, 22]. По данным российских авторов, структура обращений и диагнозов аналогичны. При этом УЗИ широко используется как базовый метод мониторинга [4, 7, 15, 16, 25].

УЗИ признано золотым стандартом диагностики различных заболеваний МЖ в детской гинекологии [1, 5, 6, 7]. Для его использования необходимо изучить эхопризнаки всех стадий развития МЖ, а также УЗ-картину при патологии МЖ [6, 7]. В большинстве случаев УЗИ помогает ответить на все вопросы при постановке диагноза и минимизирует количество инвазивных диагностических исследований [1, 3, 5].

Анализ зарубежных и российских источников (клинические случаи и обзоры литературы, опубликованные в базах PubMed, Google Scholar, eLibrary) позволяет выделить ряд ключевых аспектов, связанных с актуальностью, методикой и диагностической ценностью УЗИ. Во многих зарубежных исследованиях подчеркивается важность УЗИ как безопасного, неинвазивного метода диагностики у молодых пациенток, поскольку его использование не связано с радиационной нагрузкой и подходит для динамического наблюдения за развитием МЖ [1, 3, 5]. В частности, согласно американским и европейским руководствам, УЗИ является первоочередным методом в оценке анатомического строения и выявлении патологий у девочек и молодых женщин, особенно в пубертатном периоде, когда структура тканей МЖ еще формируется [1, 3, 5]. Российские исследования также подтверждают высокую диагностическую ценность УЗИ при патологиях МЖ у подростков [4, 15, 16, 25]. УЗИ позволяет своевременно выявлять такие состояния, как кисты, фиброаденомы, а также воспалительные процессы. Это особенно важно в подростковом возрасте для предотвращения осложнений и выбора тактики лечения [1, 3–5]. В отличие от ряда зарубежных стран в России в качестве основного метода диагностики у детей и подростков обычно применяется УЗИ, что обусловлено его доступностью и безопасностью [4, 7, 15]. Важным аспектом является также возможность динамического наблюдения за состоянием тканей, что помогает в принятии решений о хирургическом вмешательстве или консервативном лечении [5, 12, 19, 20]. Несмотря на многочисленные преимущества, в ряде исследований отмечается необходимость повышения квалификации специалистов, выполняющих УЗИ МЖ у подростков, а также совершенствования стандартов проведения исследований и интерпретации результатов [3, 6, 7, 23]. В России в рамках национальных программ разрабатываются рекомендации по стандартизации ультразвуковой диагностики МЖ у детей и подростков, что способствует повышению качества диагностики [4, 6, 7]. В целом данные зарубежных и российских исследований подтверждают высокий потенциал УЗИ в диагностике заболеваний МЖ у детей и подростков. Современные стандарты и технологические достижения позволяют использовать УЗИ как надежный инструмент для ранней диагностики и мониторинга состояния тканей в детской и подростковой популяциях [1, 3, 5–7, 10].

Заключение

Как показывает трехлетний практический опыт гинекологического отделения Российской детской клинической больницы, ультразвуковая диагностика – доступный, экономически рациональный и универсальный инструмент первичной оценки МЖ у девочек и подростков [5–7]. Детско-подростковые заболевания МЖ ассоциируются с риском неблагоприятных исходов в дальнейшем, включая возможное повышение онкорисков во взрослом возрасте и нарушение менструальной функции [1, 2, 16, 19, 23]. Целесообразно включать УЗИ МЖ в программу диспансерного наблюдения в детском и подростковом возрасте и развивать профилактические алгоритмы [3, 4, 7].