количество статей
6446

Актуальная проблема. Аллергия у больных из групп риска в постковидный период

| 23.08.2023

Профессор кафедры внутренних профессиональных болезней и ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, профессор кафедры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н. Елена Николаевна ПОПОВА посвятила свое выступление актуальным вопросам влияния новой коронавирусной инфекции COVID-19 на развитие и течение аллергических заболеваний. Она проанализировала факторы риска развития аллергических реакций после перенесенного COVID-19 и охарактеризовала современные подходы к ведению пациентов с аллергическими заболеваниями в постковидном периоде.

Во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 вопросы, касающиеся ведения пациентов с аллергическими заболеваниями, приобрели особую актуальность. За прошедшие годы накоплены данные о негативном влиянии инфекции COVID-19 на течение аллергических заболеваний, а также высокой частоте развития аллергических реакций после перенесенной коронавирусной инфекции у людей, ранее не страдавших аллергией. Развивающиеся на фоне инфекционного процесса аллергические реакции усугубляют течение коморбидных состояний, в частности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В клинической практике приходится решать сложные вопросы ведения коморбидных больных. Прежде всего необходимо учитывать влияние глюкокортикостероидов (ГКС) на риск бактериальных осложнений, в том числе у больных бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Кроме того, практическим врачам следует оценивать возможность применения мукоактивных препаратов в остром периоде при вирусной инфекции, влияние аллергии и риносинусопатии, а также ингаляционных факторов риска на развитие осложнений при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Как известно, курение увеличивает риск рака всех локализаций. В первые годы пандемии в ряде публикаций отмечалось, что курение способствует защите от ОРВИ, в том числе от COVID-19, поскольку табачный дым замедляет и нарушает взаимодействие вируса с рецепторами на эпителии. Однако в исследованиях доказано обратное: у 22% пациентов, продолжавших курить, и 46% бывших курильщиков на фоне инфекции COVID-19 развивались тяжелые осложнения. У курящих уровень смерти от инфекции выше, чем у некурящих1.

Данных о синергическом эффекте курения и БА на проницаемость слизистой оболочки дыхательных путей нет. В ряде случаев пациенты с БА продолжают курить, и это не влияет на контроль бронхиальной обструкции. Между тем установлено и достоверно доказано, что курение способствует увеличению клиренса ингаляционных ГКС из дыхательных путей у курильщиков с БА. Вследствие этого снижается эффективность ингаляционной терапии. Негативное влияние на здоровье оказывает пассивное курение. В исследованиях показано, что вероятность развития БА, обострений и хрипов в течение жизни у детей курильщиков выше, чем у детей некурящих. Снижение работоспособности и пропуски в школе также зафиксированы среди детей из семей курильщиков2.

В период пандемии COVID-19 сформировались мифы об аллергии и профилактике коронавирусной инфекции. Так, существует миф, что аллергия защищает от COVID-19, поскольку пациенты с БА реже болеют коронавирусной инфекцией. Действительно, количество больных БА в группах госпитализированных меньше, чем в целом в популяции. Скорее всего это связано с тем, что пациенты с БА на момент пандемии находились в строгой изоляции и реже заболевали благодаря соблюдению эпидемических мероприятий. Доказано, что БА не влияет на риск госпитализации у больных с коронавирусной инфекцией. Вместе с тем нелеченая БА или обследование по поводу БА в течение 12 месяцев до момента заболевания коронавирусной инфекцией, использование ГКС в высоких дозах увеличивают риск неблагоприятных событий при COVID-19. Кроме того, распространено ошибочное мнение, что местное воздействие (промывание носа, горла теплой водой, дезинфекция) защищает от заражения коронавирусной инфекцией. На самом деле местное воздействие облегчает симптомы у заболевших, но не влияет на восприимчивость к вирусу3.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что взаимодействие вируса SARS-CoV-2 с эпителием дыхательных путей инициирует цитокиновый шторм, а существующая аллергия становится благоприятным фоном для выброса дополнительных маркеров воспаления. Симптомы постковидного синдрома обусловлены накоплением цитокинов в дыхательных путях и нервной системе и усугубляются у больных аллергическим ринитом и БА. По данным исследований, постковидный синдром также может быть результатом нейровоспалительных событий в головном мозге. У больных развиваются симптомы в виде кашля, устойчивого к лечению и сохраняющегося в течение длительного периода времени. Кашель при COVID-19 и в постковидном периоде обусловлен нейротоксическим влиянием вируса на активацию определенных центров в головном мозге4.

Схожие патофизиологические механизмы в развитии вирусной инфекции и аллергической реакции способствуют формированию и хронизации выраженных клинических симптомов – чихания, кашля, ринита у больных, перенесших коронавирусную инфекцию. После выздоровления от COVID-19 у пациентов с отсутствующими в анамнезе аллергическими заболеваниями сохраняются аллергические реакции из-за чувствительности слизистых оболочек дыхательных путей и гиперреактивности бронхов.

Интерес представляет исследование корейских авторов, в котором определяли связь аллергии с вероятностью положительного результата теста на SARS-CoV-2 и клиническими исходами COVID-19 (госпитализация в отделение интенсивной терапии, проведение инвазивной вентиляции легких и смерть). Показано, что аллергический ринит и БА, особенно неаллергическая астма, повышают риск восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2 и тяжелых клинических исходов COVID-195. Однако исследования на больших группах больных в различных странах показали, что в  перечне факторов риска неблагоприятных событий при COVID-19, таких как пожилой возраст, артериальная  гипертензия, повышенные уровни лактатдегидрогеназы, D-димера и  гиперкоагуляция, аллергических реакций нет. Следовательно, аллергический анамнез не влияет на риск неблагоприятных событий при коронавирусной инфекции у госпитализированных больных6.

У многих людей, перенесших COVID-19, симптомы аллергии могут сохраняться долгое время, негативно влияя на качество их жизни и работоспособность. Ведение таких пациентов осложняется последствиями массивной медикаментозной нагрузки во время терапии COVID-19 и требует рационального подхода.

Докладчик рассмотрела клинический случай развития аллергических реакций после COVID-19 у пациентки без аллергии в анамнезе. Пациентка, 25 лет, врач-стажер, работала в «красной зоне» во время пандемии COVID-19 в 2020–2021 гг., перенесла COVID-19 в легкой форме, после чего отметила реакцию на холод и шерсть животных в виде чихания и кашля. Обострения риносинусопатии сопровождались гнойными выделениями из носа, приступами удушья из-за отсутствия носового дыхания. Пациентка испытывала слабость, боль в эпигастрии и области орбиты гайморовых пазух, надбровных дуг. Имели место повышение температуры тела, кровянисто-гнойные выделения из носа в виде плотных сгустков, кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты. В лабораторных анализах уровень С-реактивного белка вдвое выше нормы, умеренный лейкоцитоз, повышение уровня иммуноглобулина E, а также эозинофилов – до 8%. Пациентка получала лечение: макролиды, цефиксим – без эффекта. Цефотаксим парентерально, N-ацетилцистеин в виде интраназальных ингаляций – положительная динамика.

Далее пациентка принимала дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин. Состояние улучшилось, но аллергическая реакция сохранялась.

Для лечения аллергического ринита рекомендован широкий спектр антигистаминных антилейкотриеновых антиаллергических препаратов. Цистеиниловые лейкотриены –  главный компонент медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Поэтому основной мишенью терапии должен быть патофизиологический механизм аллергических реакций. На сегодняшний день принципы лечения больных аллергическим ринитом и БА подразумевают обязательное применение комплексного подхода.

Назначение комбинированных препаратов – наиболее эффективный метод лечения аллергических реакций у пациентов с коморбидными состояниями, в том числе ОРВИ. Левоцетиризин в сочетании с монтелукастом рассматривается как оптимальная комбинация для пациентов с аллергическими заболеваниями в постковидном периоде.

Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов, селективно ингибирует CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) эпителия дыхательных путей. Опубликованы результаты исследования молекулярного механизма клинически ориентированных препаратов для возможного ингибирования основной протеазы, которая выполняет ключевые биологические функции при инфекции SARS-CoV-2. По данным исследования, монтелукаст демонстрирует стабильное связывание лиганда внутри кармана протеазы. Установлено, что эффект монтелукаста сравним с таковым противовирусного препарата в силу непрямого противовоспалительного действия7.

Монтелукаст эффективно контролирует БА, снижая частоту обострений и применения ингаляционных ГКС. Левоцетиризин – селективный антагонист гистамина, блокатор H1-гистаминовых рецепторов второго поколения. Накопленные данные подтверждают высокую клиническую эффективность и безопасность левоцетиризина. Его отличают благоприятный профиль безопасности и быстрое начало действия.

По словам профессора Е.Н. Поповой, доказательная база эффективности комбинации монтелукаста и левоцетиризина расширяется. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность лечения персистирующего аллергического ринита дезлоратадином, левоцетиризином и монтелукастом в отдельности или комбинации. Максимальное улучшение назальных симптомов наблюдалось на фоне комбинированного применения монтелукаста и левоцетиризина8.

Результаты исследования качества жизни пациентов с персистирующим аллергическим ринитом, получавших монтелукаст в монорежиме или комбинации с левоцетиризином либо дезлоратадином, продемонстрировали дополнительные преимущества комбинированной терапии перед каждым препаратом в отдельности. Терапия монтелукастом в сочетании с левоцетиризином значительно улучшала качество жизни пациентов с аллергическим ринитом9.

В российском сравнительном исследовании, проведенном в ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики, в течение трех месяцев оценивали эффективность комбинированного препарата Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) и монотерапии левоцетиризином при аллергическом рините, вызванном сенсибилизацией к  аллергенам пыльцы трав. Установлено, что препарат Монтрал МЛ обеспечивает достижение референсных значений концентрации эозинофильного катионного белка в сыворотке крови. При использовании комбинации левоцетиризина и монтелукаста достоверно (p < 0,05) зарегистрировано среднее улучшение назальных и  конъюнктивальных симптомов, а  также высокая эффективность в  контроле течения заболевания. Таким образом, комбинированный препарат Монтрал МЛ ассоциируется с более высокой эффективностью контроля клинических симптомов аллергического ринита и конъюнктивита10.

Подводя итог, профессор Е.Н. Попова подчеркнула, что добавление левоцетиризина в небольшой дозе к антилейкотриеновому препарату в составе фиксированной комбинации гарантирует быстрое и безопасное купирование симптомов аллергии даже у пациентов с  коморбидной патологией, а соответственно значительное повышение качества их жизни. Применение комбинированного препарата, в состав которого входят оптимальные дозы блокатора лейкотриеновых рецепторов монтелукаста и блокатора Н1-гистаминовых рецепторов левоцетиризина, у коморбидных пациентов с аллергическим ринитом, БА, которые переболели коронавирусной инфекцией, позволяет на патофизиологическом уровне обеспечить контроль проявлений аллергии и снизить частоту рецидивов.

1 Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720.
2 Stapleton M., Howard-Thompson A., George C., et al. Smoking and asthma. J. Am. Board Fam. Med. 2011; 24 (3): 313–322.
3 Fernández-Cruz A., Ruiz-Antorán B., Muñoz-Gómez A., et al. A retrospective controlled cohort study of the impact of glucocorticoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality. Antimicrob. Agents Chemother. 2020; 64 (9): e01168–20.
4 Song W.J., Hui C.K.M., Hull J.H., et al. Confronting COVID-19-associated cough and the post-COVID syndrome: role of viral neurotropism, neuroinflammation, and neuroimmune responses. Lancet Respir. Med. 2021; 9 (5): 533–544.
5 Yang J.M., Koh H.Y., Moon S.Y., et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: a nationwide cohort study. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 146 (4): 790–798.
6 Li X., Xu S., Yu M., et al. Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 146 (1): 110–118
7 Huynh T., Wang H., Luan B. In silico exploration of the molecular mechanism of clinically oriented drugs for possibly inhibiting SARS-CoV-2's main protease. J. Phys. Chem. Lett. 2020; 11 (11): 4413–4420.
8 Ciebiada M., Górska-Ciebiada M., DuBuske L.M., Górski P. Montelukast with desloratadine or levocetirizine for the treatment of persistent allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 97 (5): 664–671.
9 Ciebiada M., Ciebiada M.G., Kmiecik T., et al. Quality of life in patients with persistent allergic rhinitis treated with montelukast alone or in combination with levocetirizine or desloratadine. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2008; 18 (5): 343–349.
10 Шогенова М.С., Хутуева С.Х., Шогенова Л.С. Современные подходы к патогенетической терапии аллергического ринита. Фармакология и фармакотерапия. 2021; 4: 36–42.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: COVID-19, аллергология и иммунология