Применение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий. Как выбрать препарат?

На научной сессии Американской ассоциации сердца этой осенью были представлены данные ENGAGE AF-TIMI 48, в котором сравнивались эдоксабан (ингибитор фактора Ха) и варфарин. С появлением новых пероральных антикоагулянтов у многих врачей возникает вопрос: "Как подобрать препарат пациенту?"

Новые пероральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее варфарина. Так в профилактике инсульта и системной эмболии апиксабан в ARISTOTLE и дабигатран в RE-LY оказались лучше варфарина, а ривароксабан в ROCKET-AF не уступил варфарину. Апиксабан был единственным новым пероральным антикоагулянтом, превосшедшим варфарин в отношении общей смертности и кровотечений, хотя все новые пероральные антикоагулянты имели меньшую частоту геморрагических инсультов и внутричерепных кровотечений по сравнению с варфарином.

Стоимость препаратов является важным фактором, влияющим на доступность новых пероральных антикоагулянтов и принятие решения. Фармакокинетика и фармакодинамика каждого антикоагулянта зависит от популяции пациентов. Клинические испытания новых пероральных антикоагулянтов проводились с участием разных групп пациентов. Так у пациентов с умеренным нарушением функции почек наибольшее снижение риска наблюдалось на фоне применения апиксабана по сравнению с варфарином. Пациентам с легкой или умеренной почечной недостаточностью в качестве антикоагулянта лучше рассмотреть апиксабан или ривароксабан, у которых почечный клиренс 27% и 36% соответственно, чем дабигатран (почечный клиренс 80 %). Варфарин остается препаратом выбора для лечения пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек.

При выборе нового перорального антикоагулянта для пациентов старшей возрастной группы важно иметь в виду высокий риск острого повреждения почек. Средний возраст пациентов в ARISTOTLE, RE-LY и ROCKET-AF составил 70, 71.5 и 73 года соответственно, ​​ в ARISTOTLE и ROCKET-AF более 25% из всех пациентов были пациенты старше 75 лет. Кратность приема у пациентов старшей возрастной группы также имеет значение. Однократный прием ривароксабана более привлекателен, чем двукратный прием апиксабана или дабигатрана.

У пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, применение дабигатрана остается под вопросом, поэтому лучше использовать апиксабан или ривароксабан. В ROCKET-AF ривароксабан оказался таким же эффективным как варфарин у пациентов с высоким риском инсульта, в исследованиях новых пероральных антикоагулянтов ривароксабан показал лучшие результаты у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), но также разумно рассмотреть применение апиксабана и дабигатрана у этих пациентов.

Варфарин следует использовать у пациентов с пороками клапанов/механическими клапанами, учитывая досрочное прекращение исследования RE-ALIGN (сравнени варфарина с дабигатраном у пациентов с механическими клапанами) в связи с увеличением частоты тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациентов на дабигатране. Есть ограниченные данные о применении новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с печеночной недостаточностью (активные заболевания печени или функциональные пробы печени в два раза превышают верхнюю границу нормы), экстремально низким (< 60 кг) или экстремально высоким (> 120 кг) весом и пациенты, получающие тройную терапию (антикоагулянты, аспирин и ингибиторы P2Y12). Таким образом, у этих пациентов может быть предпочтительным использование варфарина, пока не будут доступны дополнительные данные.

В конечном счете, ценности и предпочтения пациента, а также стоимость являются ключевыми факторами, которые должны быть включены в алгоритм принятия решений.


Источник: www.cxvascular.com