Актуальные проблемы педиатрии. Возможности современной фармакотерапии в лечении заболеваний ЛОР-органов у детей

Профессор Р.С. Козлов

Профессор Е.П. Карпова

Профессор, д.м.н., директор НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СмГМА Р.С. Козлов выступил с лекцией «Аспекты антибиотикорезистентности у детей в разных регионах России».

В начале выступления докладчик охарактеризовал ситуацию с лекарственными препаратами в России, назвав ее уникальной. 61% от общего числа используемых в клинической практике так называемых лекарственных средств применяются в качестве лекарств только в нашей стране. 27% от общего числа препаратов составляют дженерики. «Мы не против дженериков, если речь идет о тех препаратах, которые доказали свою терапевтическую эквивалентность оригинальным препаратам», – отметил профессор Р.С. Козлов. Примерно 10% применяемых в практике средств –оригинальные препараты, на основе которых выпускаются  дженерики, это так называемые оригинальные лекарства с общим сроком патентной защиты.

По словам докладчика, появление в педиатрической практике препарата с серьезной доказательной базой – большое достижение. Существует ряд лекарственных средств, которые нельзя использовать в педиатрии, и это абсолютно обоснованно. К таким препаратам относятся, в частности, респираторные фторхинолоны. В некоторых клинических ситуациях (полирезистентные инфекции ЖКТ, инфекции мочевых путей и др.) мы вынуждены использовать хинолоны и ципрофлоксацины, однако в таком случае следует проявлять осторожность. В любом случае предпочтение необходимо отдавать тем препаратам, которые доказали свою эффективность, подчеркнул докладчик.

Когда говорят о проблемах антибиотикорезистентности, речь прежде всего идет об инфекциях дыхательных путей, поскольку именно в этих ситуациях вероятность развития устойчивости к антибиотикам высока вследствие их частого назначения.

В лечении ЛОР-заболеваний педиатры придерживаются более сбалансированной позиции, чем оториноларингологи, лечащие взрослых пациентов. Много говорится о том, что при тонзиллитах, фарингитах у взрослых не требуется назначение антибиотиков. Однако, согласно фармакоэпидемиологическим исследованиям, 90,7% взрослых пациентов их получают. «Поэтому нет ничего удивительного, что мы встречаемся с антибиотикорезистентностью и в детской, и во взрослой практике, тем более что наше население имеет прямой доступ к антибактериальным препаратам», – заметил Р.С. Козлов. Он также подчеркнул необходимость пропаганды медицинских знаний среди населения. Недавно было проведено исследование ВЦИОМ, в котором было опрошено 1500 человек из 138 населенных пунктов 46 областей, краев и республик России. Результаты исследования были опубликованы в газете «Комсомольская правда» от 12 февраля этого года. Людям был задан очень простой вопрос: «Убивают ли антибиотики вирус?» Практически половина опрошенных ответили утвердительно.

Далее профессор обратил внимание аудитории на некоторые эпидемиологические особенности ЛОР-заболеваний в России. По данным всех зарубежных источников, третьим по частоте возбудителем острых риносинуситов, острых и средних отитов является моракселла. В России этот возбудитель встречается редко, главным образом у часто болеющих детей. Основные возбудители – это пневмококки и гемофильная палочка, с чем связана необходимость профилактики гемофильной и пневмококковой инфекций.

Что касается приобретенной резистентности к антибиотикам, то в России ситуация относительно сбалансированная, отметил докладчик. В 1999 г.  резистентность пневмококков к пенициллину определялась у 10% штаммов, в 2005 г. – у 8%, в 2009 г. – у 10,2%.

Хорошо работают цефалоспорины третьего поколения (к примеру, Цефтибутен), но они не всегда активны в отношении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину.  Цефалоспорины третьего поколения эффективны в отношении высокочувствительных к пенициллину штаммов. Резистентность к цефалоспоринам определяется на уровне 4%, что является хорошим показателем.

Профессор Р.С. Козлов обратил внимание слушателей, что значимого роста резистентности к макролидам на сегодняшний день нет, что очень важно для педиатрической практики.

Один из главных вопросов – существуют ли различия в антибиотикорезистентности между разными регионами страны? Спектр использования антибиотиков отличается в разных регионах, но в целом устойчивость к основным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии, находится на сравнительно низком уровне.

Мнение специалистов о резистентности пиогенных стрептококков разделилось: 17% врачей считают, что существуют штаммы пиогенных стрептококков, устойчивых к пенициллину, однако профессор Р.С. Козлов убежден, что эти возбудители не обладают устойчивостью ни к пенициллину, ни к цефалоспоринам третьего поколения.

Таким образом, подытожил докладчик, микробные популяции в нашей стране относительно стабильны. При этом качество антибактериальных препаратов остается одной из центральных проблем, особенно в педиатрии, поскольку использование малоизвестных дженериков может вместо ожидаемого лекарственного эффекта привести к ухудшению течения заболевания.

Завершая свое выступление, профессор Р.С. Козлов подчеркнул, что арсенал средств (включая современные аминопенициллины, современные безопасные пероральные цефалоспорины третьего поколения, современные макролиды), которым располагают сегодня специалисты, позволяет эффективно лечить практически любые инфекции: ЖКТ, мочевых путей, респираторных заболеваний. «Наша с вами задача – использовать эти препараты рационально, чтобы устойчивость к антибиотикам сохранялась на низком уровне», – отметил докладчик.

С докладом «Заболевания ЛОР-органов и их осложнения у детей: риносинуситы – диагностика и терапия» выступила профессор Е.П. Карпова, заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО г. Москвы.

В начале выступления профессор Е.П. Карпова напомнила о функциональном единстве дыхательной системы, что необходимо учитывать в клинической практике. Согласно принципам доказательной медицины, при установлении диагноза «риносинусит» обязательно нужно обследовать в том числе и  нижние отделы дыхательных путей. Более того, не исключена вероятность развития патологии слуховой трубы.  В таких случаях правильнее  говорить о патологии риносинусотубарного комплекса.

При лечении риносинуситов очень часто невозможно определить первичный фактор, вызвавший воспаление: это могут быть вирусы, бактерии, аллергены, химический или какой-либо другой фактор. Воспаление нужно рассматривать как процесс, обусловленный воздействием разных причин.

По статистике, риносинусит – очень распространенная во всем мире патология. Хронизация заболевания ежегодно увеличивается на 1,5–2%, и, несмотря на современные возможности фармакотерапии, контролировать ситуацию пока не удается. Риносинусит также нередко осложняется развитием пневмонии, как острой, так и хронической.

Профессор Карпова подчеркнула особую роль фактора аллергии в развитии риносинуситов. Термины «аллергонастроенность», «отягощенный аллергоанамнез» подразумевают наличие персистирующего воспаления. У «аллергонастроенных» детей в четыре раза чаще встречаются риносинуситы и отиты. Причем когда речь идет об аллергическом риносинусите, чаще всего имеются в виду его тяжелые и среднетяжелые формы, поскольку легкие формы составляют всего 4% в структуре заболеваемости.

Некоторое время назад считалось, что воспаление является нормальной защитной реакцией организма. На сегодняшний день взгляды изменились: воспаление свидетельствует о  несостоятельности защитных систем организма – иммунологической, вегетативной, антиоксидантной.

Риносинусит – это генетически детерминированное заболевание. В Европе уже проводят диагностику генома у лиц, страдающих хроническим риносинуситом, однако в России пока таких возможностей нет. Тем не менее уже понятно, что  перспективы лечения заболевания связаны не с развитием противовоспалительной и антимикробной терапии, а с выявлением и устранением генных дефектов.

Е.П. Карпова обратила внимание слушателей также на то обстоятельство, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто коррелирует с риносинуситом, и таких детей необходимо отправлять к гастроэнтерологу.

Профессор Карпова напомнила, что в МКБ-10  дано определение риносинусита как воспаления, которое характеризуется двумя и более симптомами. В документе указаны эндоскопические и КТ-признаки заболевания. По продолжительности выделяют острый и хронический риносинусит; по тяжести течения – легкую, среднетяжелую и тяжелую степени заболевания.

Вопрос о необходимости антибактериальной терапии хронического риносинусита в настоящее время является дискуссионным, сообщила Е.П. Карпова. Последнее исследование, посвященное этой проблеме, проводилось в Великобритании. Были выделены две группы больных с осложненными формами течения риносинусита. В одной группе пациенты получали амоксициллин, в другой – нет. Результаты лечения в группах не отличались.

При остром риносинусите у детей пероральная антибактериальная терапия необходима, утверждает профессор. Антибиотикотерапия назначается при длительности заболевания свыше пяти дней или тяжелом течении. Показано применение топических глюкокортикостероидов с хорошим уровнем доказательности (мометазона фуроат), в особенности в сочетании с топическими деконгестантами и ирригационной терапией.

У взрослых пациентов довольно часто деконгестант используется как симптоматическая терапия, несмотря на его неэффективность. Ирригационная терапия, которая активно применяется в педиатрии, к сожалению, также не эффективна и не рекомендуется во взрослой практике.

При детском хроническом риносинусите пероральная антибактериальная терапия эффективна и доказана.

В лечении взрослых пациентов краткосрочная антибактериальная терапия не эффективна и не рекомендована. При необходимости назначают длительный, продолжительностью 12 недель, курс антибактериальной терапии в сочетании с топическими кортикостероидами. При этом уровень резистентности к назначаемым антибиотикам не должен превышать 20–30%. Другими факторами, которые необходимо учитывать при выборе препарата, являются комплайнс, удобство применения и частота возможных побочных эффектов, в первую очередь диарейного синдрома.

Е.П. Карпова рассказала о существующих в настоящее время стандартах лечения пациентов с риносинуситом.

При легком течении заболевания назначается амоксициллин, при легком и среднетяжелом течении – пенициллины, при среднетяжелом и тяжелом – цефалоспорины третьего поколения, которые имеют хорошую доказательную базу.

Однако наиболее эффективным является сочетание антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. В настоящее время успешно стали применяться топические глюкокортикостероиды. Они должны соответствовать определенным требованиям: эффективность, отсутствие системного воздействия, минимальная частота побочных действий.

Проводились исследования по сравнению эффективности антибактериальной монотерапии и антибактериальной терапии в сочетании с Назонексом® (мометазона фуроат). Более быстрое купирование симптомов (в течение 4 часов) наблюдалось у пациентов, получавших Назонекс®. Кроме того, исследование подтвердило высокий профиль безопасности препарата.

Исследования эффективности топических глюкокортикостероидов проводились также у детей с риносинуситом и аденоидитом. Как известно, аденоидит – один из немаловажных факторов, способствующих развитию риносинусита.

Результаты исследования продемонстрировали эффективность топических ГКС и в лечении аденоидита.