Сравнительный анализ поведенческих и биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от коморбидности соматических заболеваний

Рис. 1. Гликемический статус пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с другими соматическими заболеваниями

Таблица 1. Социально-демографические показатели в группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Таблица 2. Частота ожирения в группах лиц с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с другими соматическими заболеваниями, абс. (%)

Рис. 2. Частота гиперурикемии в группах лиц с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с другими соматическими заболеваниями

Введение

Начиная с конца XX в. во всем мире наблюдается рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), в частности СД 2 типа (СД 2), среди взрослого населения. В отдельных странах распространенность патологии составляет более 8%; по данным экспертов, через 20 лет ожидается увеличение ее частоты на 30% и более [1, 2]. Особую тревогу вызывает «омоложение» СД, что обусловлено в первую очередь такими факторами, как урбанизация и изменение образа жизни. Известно, что хроническая гипергликемия развивается вследствие длительной инсулинорезистентности или гиперинсулинемии, которые, в свою очередь, не только способствуют развитию дефицита секреции инсулина, но и запускают каскад метаболических нарушений [3].

В последние годы широко обсуждается коморбидность соматических заболеваний у больных различными хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). В случае СД речь прежде всего идет о метаболически ассоциированных заболеваниях, но и другие соматические заболевания в совокупности могут ухудшить прогноз и качество жизни пациентов. В связи с этим в международных и отечественных рекомендациях предлагаются дополнительные положения о ведении пациентов с СД и часто сочетающимися соматическими заболеваниями [4, 5]. В разработке профилактических мероприятий у больных с коморбидным состоянием важное место занимает коррекция широкого спектра факторов риска ХНИЗ, которые выступают в качестве универсальных катализаторов развития клинических осложнений [6].

Очевидно, что совокупный риск развития макро- и микрососудистых осложнений у лиц с СД зависит не только от гликемического статуса, но и от наличия дополнительных факторов риска и соматических заболеваний [7].

Целью настоящего исследования было проведение сравнительного анализа поведенческих и биологических факторов риска в двух группах больных СД 2 с различным количественным сочетанием соматических заболеваний.

Материал и методы

В рамках одномоментного клинического исследования были проанализированы данные 300 мужчин и женщин в возрастном диапазоне 40–65 лет с верифицированным диагнозом СД 2. Критерии включения: СД 2 с наличием факторов риска ХНИЗ и соматических заболеваний. Критерии исключения: возраст младше 40 и старше 65 лет, декомпенсация СД 2, СД 1, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, врожденные и приобретенные пороки сердца, инфекционные заболевания в активной фазе, легочная, почечная и печеночная недостаточность с нарушением функции почек при расчетной скорости клубочковой фильтрации < 25 мл/мин/1,73 м² и тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлда – Пью), онкологические заболевания, беременность у женщин, психические расстройства и прием антидепрессантов.

В когорту пациентов с СД 2 были включены 224 пациента в среднем возрасте 53,9 ± 7,8 года. Из них 97 (43,3%) мужчин и 127 (56,7%) женщин. В зависимости от наличия соматических заболеваний пациенты были распределены на две группы: в первую группу (n = 114) вошли пациенты с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями, а во вторую группу (n = 110) – пациенты с СД 2 с наличием трех и более соматических заболеваний.

СД 2 диагностировали на основании данных анамнеза, клинического осмотра, уровня глюкозы в крови натощак и гликированного гемоглобина (≥ 6,5%) согласно критериям ВОЗ (1999–2013 гг.).

Проведены врачебный осмотр и опрос пациентов, в который входили сбор паспортных данных, оценка статуса работы, образования и семейного положения, жалоб, анамнеза заболевания (длительность, течение, проводимая терапия), анамнеза жизни (сведения о наследственной отягощенности по ССЗ и СД), пищевого поведения, физической активности, статуса курения и употребления алкоголя, наличия хронических заболеваний, климактерического статуса (для женщин). При сборе указанной информации учитывали также данные медицинской документации (выписок и результатов обследования).

К курящим относили пациентов, выкуривающих хотя бы одну сигарету в настоящее время. Пациенты, курившие в прошлом, не были отнесены к группе курящих.

Статус потребления алкоголя оценивали по факту употребления в течение последнего года и по количеству этанола в неделю. Выделены три группы: 1) не употреблявшие в течение последнего года; 2) употреблявшие мало и умеренно (< 168 г этанола в неделю для мужчин и < 84 г для женщин); 3) употреблявшие много (≥ 168 г для мужчин и ≥ 84 г для женщин).

При оценке нарушений пищевого поведения учитывали четыре пункта: нарушение потребления пищевой соли, нарушение потребления жира, нарушение потребления рафинированных углеводов и недостаточное потребление овощей и фруктов (ежедневно менее 400 г фруктов и овощей без картофеля).

За малоподвижный образ жизни принимался ответ о ходьбе в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно) до 30 минут в день.

Сбор антропометрических данных включал измерение роста, массы тела, окружности талии и расчет индекса массы тела.

Измерение артериального давления (АД) проводилось через 5 мин после отдыха пациента в положении сидя трехкратно с интервалом 1–2 мин механическим тонометром на обеих руках с предварительным выбором для дальнейших измерений руки с более высокими показателями АД.

Забор крови из локтевой вены осуществлялся при поступлении и утром натощак после 12-часового голодания. Анализировались следующие биохимические показатели: уровни глюкозы в венозной крови натощак, гликированного гемоглобина, общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ) и мочевой кислоты.

Протокол исследования, формы медицинской документации и информированное согласие пациента одобрены независимым этическим комитетом.

Статистический анализ проводился в среде анализа данных R 4.2.3 с открытым исходным кодом. Качественные показатели представлены в виде долей и процентов, для непрерывных количественных данных приведены средние значения и стандартные отклонения (M ± SD). Сравнение двух независимых групп для дискретных параметров проводилось при помощи точного критерия Фишера, а для непрерывных – при помощи t-критерия Уэлча. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В первую группу с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями были включены 53 (46,5%) мужчины и 61 (53,5%) женщина. Вторая группа с СД 2 в сочетании с тремя и более соматическими заболеваниями состояла из 44 (40%) мужчин и 66 (60%) женщин. Средний возраст пациентов в первой группе составил 53,02 ± 6,54 года, а во второй – 54,91 ± 9,17 года.

В группе сочетания СД 2 с одним и двумя соматическими заболеваниями длительность СД 2 в среднем составляла 5,35 ± 3,58 года, а в группе сочетания СД 2 с тремя и более соматическими заболеваниями – 6,73 ± 3,75 года (p < 0,005).

При анализе гликемического статуса пациентов с различным количеством дополнительных соматических заболеваний продемонстрировано, что средние показатели уровня глюкозы в крови натощак и гликированного гемоглобина во второй группе оказались значимо выше по сравнению с первой группой: p < 0,001 и p < 0,05 соответственно (рис. 1).

В рамках социально-демографических показателей проанализировали семейный статус, статус работы и уровень образования. В обеих группах большинство пациентов состоят в браке. Среди лиц с СД 2 c различным количеством дополнительных соматических заболеваний до 10% не состояли в браке. Каждый пятый пациент в обеих группах оказался вдовцом/вдовой. Две трети пациентов в обеих группах на момент обследования работали. Каждый второй пациент с СД 2 имел высшее образование. О наличии среднего профессионального образования заявили 36,6% пациентов из первой группы, сопоставимые данные получены и во второй группе – 40,4%. Среди больных СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями пациенты со средним общим образованием составили 17%, в группе с тремя и более соматическими заболеваниями – 9,6%. В целом по всем социально-демографическим показателям группы оказались сопоставимыми (табл. 1).

Согласно данным анализа семейной отягощенности по основным ХНИЗ, у родителей практически каждого второго обследованного пациента имеется СД 2: в первой группе таких лиц 45,7%, во второй группе – 52,7%. О наличии инфаркта миокарда у родителей заявили менее 10% пациентов в первой группе, а во второй группе этот показатель был в два раза выше и составил 19% (p < 0,018). В группе лиц с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями наследственная отягощенность по острому нарушению мозгового нарушения выявлена у каждого десятого пациента, во второй группе – у каждого седьмого. Суммарно 64% пациентов в первой группе и 87,3% во второй имели наследственную отягощенность по вышеуказанным ХНИЗ (p < 0,001).

В рамках анализа поведенческих факторов риска рассматривали нарушение пищевого поведения, малоподвижный образ жизни, статус курения и прием алкоголя. Согласно данным анализа нарушений пищевого поведения, в первой группе 45,6% пациентов заявили о пересаливании принимаемой пищи, во второй группе этот показатель составил 55,4%. Нарушение потребления жиров зарегистрировано в группах в 55,3% и 65,4% случаев соответственно. В обеих группах большинство пациентов нарушают потребление рафинированных углеводов. В первой группе этот показатель составил 63,1%, а во второй – 74,5%. Недостаточное потребление овощей и фруктов выявлено у 55,3% пациентов в первой группе и у 66,4% – во второй. Усредненный показатель нарушения пищевого поведения в группе лиц с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями составил 54,8%, а в группе сочетания СД 2 с тремя и более соматическими заболеваниями – 65,4%. Частота различных видов нарушений пищевого поведения в группах оказалась сопоставимой и статистически значимо не различалась.

В первой группе недостаточная физическая активность зарегистрирована у каждого третьего пациента (36,8%), тогда как во второй группе малоподвижный образ жизни зафиксирован у каждого второго (54,5%). Различие между группами носило статистически значимый характер (р < 0,011).

Частота употребления алкоголя в обеих группах оказалась сопоставима и составила 46,5% и 50%, а злоупотребление алкоголем зарегистрировано у 5,6% пациентов в первой группе и у 1,8% во второй.

Анализ статуса курения показывает, что большинство пациентов в обеих группах лиц с СД 2 никогда не курили: 70,2% в первой группе и 68,2% – во второй. На момент обследования каждый пятый пациент в обеих группах заявил о регулярном табакокурении (17,5 и 22,4% соответственно). Среди обследованных пациентов с СД 2 каждый десятый в настоящий момент бросил курить (12,3% в первой группе и 9,3% – во второй). Таким образом, по статусу курения группы оказались сопоставимыми.

Для оценки степени ожирения и абдоминального ожирения среди лиц с СД 2 в сочетании с различными соматическими заболеваниями были проанализированы следующие антропометрические показатели: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии.

Показатели роста в обеих группах были сопоставимы, тогда как масса тела в группах различалась. Во второй группе средние значения массы тела оказались достоверно выше по сравнению с первой группой (84,76 ± 14,74 и 89,91 ± 14,35 кг соответственно, р < 0,009). ИМТ во второй группе составил 31,82 ± 4,1 кг/м², что достоверно больше по сравнению с первой группой (29,99 ± 4,14 кг/м², р < 0,001). Средние показатели окружности талии в анализируемых группах лиц с СД 2 в сочетании с различными соматическими заболеваниями были высокими и достоверно различались: 92,96 ± 12,56 см в первой группе и 99,29 ± 11,03 см во второй (р < 0,001).

Критерии абдоминального ожирения имеют гендерные различия, поэтому в настоящей работе пациенты были разделены на две субгруппы в зависимости от гендерной принадлежности. В первой группе 56,6% мужчин имели абдоминальное ожирение, среди женщин этот показатель составил 65,6%. Во второй группе абдоминальное ожирение зарегистрировано у 88,6% мужчин и 90% женщин. В совокупности в первой группе у 61,4% пациентов диагностировано абдоминальное ожирение, во второй группе его частота была в 1,5 раза больше и составила 90% (р < 0,001).

В ходе исследования было выявлено, что у больных СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями частота избыточной массы тела оказалась в два раза выше по сравнению с группой больных СД 2 в сочетании с тремя и более соматическими заболеваниями (43,8% и 22,7%, р < 0,001).

В первой группе ожирение I степени выявлено у каждого третьего пациента, а во второй группе – у каждого второго. Ожирение II степени диагностировано у каждого десятого пациента в первой группе и у каждого шестого во второй группе. В совокупности в группе лиц с СД 2 в сочетании с тремя и более соматическими заболеваниями частота ожирения оказалась в 1,7 раза выше по сравнению с группой лиц с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями (табл. 2).

В рамках исследования были проанализированы нарушения липидного обмена у лиц с СД 2 в сочетании с соматическими заболеваниями, включая средние уровни основных показателей липидного спектра и частоту тех или иных нарушений липидного обмена.

Средние показатели уровня ОХС в обеих группах были выше нормы. Во второй группе этот показатель оказался выше по сравнению с первой группой (5,45 ± 0,89 ммоль/л и 5,19 ± 1,13 ммоль/л соответственно, p < 0,05). Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении уровня ХС ЛНП: 3,02 ± 0,99 ммоль/л во второй группе и 3,34 ± 0,99 ммоль/л – в первой (p < 0,01).

Средний уровень ТГ в крови в обеих группах был высоким: 1,94 ± 0,64 ммоль/л (в первой группе) и 2,18 ± 0,61 ммоль/л (во второй группе), при этом между группами выявлены статистически значимые различия (р = 0,004). Совокупные показатели концентрации ХС ЛВП с учетом гендерных особенностей в обеих группах были меньше нормы и составили 1,06 ± 0,15 ммоль/л и 1,03 ± 0,1 ммоль/л соответственно в первой и второй группах.

По данным анализа нарушений липидного обмена, в целом среди лиц с СД 2 выявлена высокая частота гиперхолестеринемии (76,9%). В группе лиц с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями частота гиперхолестеринемии составила 70,2%, а в группе с сочетанием трех и более соматических заболеваний этот показатель был равен 83,6% (р < 0,01). Частота низкого уровня ХС ЛВП была зарегистрирована у двух третей пациентов с СД 2 в сочетании с соматическими заболеваниями. Гипертриглицеридемия в первой группе выявлена у 54,4% пациентов, во второй группе ее частота была выше и составила 85,4% случаев (р < 0,001).

Среди анализируемых данных необходимо обратить внимание на показатели пуринового обмена. В целом средние показатели уровня мочевой кислоты в крови у лиц с СД 2 соответствуют норме, однако во второй группе их значения находятся в верхней границе нормы и достоверно выше по сравнению с первой группой (328,55 ± 83,18 и 285,38 ± 73,09, р < 0,001). Во второй группе частота гиперурикемии оказалась в 2,5 раза выше по сравнению с первой группой (p < 0,01) (рис. 2).

Обсуждение

Главной целью настоящего исследования был сравнительный анализ широкого спектра социально-демографических показателей, а также поведенческих и ряда биологических факторов риска ССЗ у больных СД 2 с различным количеством соматических заболеваний, среди которых наибольшую частоту имели гипертоническая болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), хронический панкреатит, хронический холецистит и мочекаменная болезнь.

Важно подчеркнуть, что между двумя группами лиц с СД 2 средний возраст оказался сопоставимым, что исключает его влияние на частоту соматических заболеваний и факторов риска ССЗ. Такие показатели, как семейное положение, образование и статус работы, между группами не различаются.

В ходе настоящего исследования было обнаружено, что средняя продолжительность СД 2 составляет 5–6 лет, во второй группе ее длительность оказалась на 25% больше по сравнению с первой. Известно, что продолжительность СД 2 имеет прогностическое значение для развития макро- и микрососудистых осложнений. Так, в проспективном исследовании китайских ученых с участием 14 674 пациентов в среднем возрасте 62,0 года (68,5% – мужчины) было продемонстрировано, что длительность СД 2 не менее восьми лет была связана с повышенным риском рецидива инсульта в течение одного года (скорректированное отношение рисков (ОР) 1,31; 95% ДИ 1,05–1,64; p = 0,02) по сравнению с пациентами без СД [8].

В другом исследовании по оценке предикторов бессимптомной ишемической болезни сердца (ИБС) и двухлетнего прогноза у 400 пациентов с СД высокого риска было показано, что мужской пол (отношение шансов (ОШ) 2,223; 95% ДИ 1,152–4,290; p = 0,017), длительность диабета (ОШ 1,049; 95% ДИ 1,015–1,085; p = 0,005), заболевания периферических артерий (ОШ 2,134; 95% ДИ 1,150–3,961; p = 0,016), курение (ОШ 2,064; 95% ДИ 1,109–3,839; p = 0,022), систолическое артериальное давление (ОШ 1,014; 95% ДИ 1,00–1,03; p = 0,056), уровень мозгового натрийуретического пептида (ОШ 1,002; 95% ДИ 1,001–1,004; p = 0,005) были независимыми предикторами спонтанной ИБС. При наличии более трех предикторов почти у 50% пациентов наблюдались отклонения в результатах миокардиального скрининга [9].

Среди поведенческих факторов риска ССЗ важное место занимают нарушения пищевых привычек и малоподвижный образ жизни. В обеих группах все четыре показателя имели высокую частоту, то есть каждый второй и большее число пациентов имели те или иные нарушения пищевых привычек. Однако в группе СД 2 в сочетании с тремя и более соматическими заболеваниями частота малоподвижного образа жизни оказалась достоверно выше по сравнению с первой группой. В совокупности эти факторы значительно снижают кардиореспираторную подготовленность пациентов – один из наиболее сильных предикторов ССЗ и смертности от всех причин у лиц с СД 2 [10].

Обращает на себя внимание то, что частота злоупотребления алкоголем и курения среди больных СД 2 вне зависимости от количества дополнительных соматических заболеваний ниже, чем в популяции взрослого населения, что может быть результатом профилактических мероприятий, проводимых в первичном звене здравоохранения. По данным исследования ЭССЕ-РФ3, распространенность курения среди населения России в возрасте 35–74 лет составила 17,0% (мужчины – 27,7%, женщины – 7,6%). Вероятность курения существенно зависит от пола, возраста, уровня образования и дохода [11, 12].

Связь между ожирением и СД 2 является неоспоримым фактом, чаще всего именно длительное течение ожирения способствует развитию СД и его осложнений. В настоящем исследовании также наблюдалась высокая частота избыточной массы тела и ожирения среди больных СД 2. Однако во второй группе частота ожирения и абдоминального ожирения достоверно выше, что свидетельствует о том, что у лиц с СД 2 высокая частота ожирения и абдоминального ожирения ассоциируется с бо'льшим количеством соматических заболеваний. Такая же тенденция отмечается в отношении гипертриглицеридемии и уровня мочевой кислоты, которые тесно связаны с метаболическими нарушениями. Эти данные согласуются с результатами других клинических исследований. В клиническом исследовании с участием 1036 пациентов с СД 2, наблюдающихся в стационарных условиях, была оценена связь между гиперурикемией и дислипидемией. После корректировки потенциальных факторов, влияющих на результат, показано, что гиперурикемия значимо связана с дислипидемией (ОШ = 3,72; 95% ДИ 2,28; p = 6,07) и гипертриглицеридемией (ОШ = 2,63; 95% ДИ 1,68; p = 4,12). По мнению авторов, уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выступил в качестве маркера влияния инсулинорезистентности на метаболизм ТГ у пациентов с СД 2. Потенциальная польза более строгого контроля уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с СД 2 заключается в возможном снижении риска дислипидемии [13].

В когортном исследовании американских ученых изучались распространенность гипертриглицеридемии у пациентов с СД 2, связь уровня ТГ с демографическими показателями, гликемическим контролем, массой тела, маркерами НАЖБП и заболеваниями почек. С этой целью в период с 2015 по 2020 г. было обследовано 19 086 человек с СД 2. У 39% уровень ТГ был < 1,7 ммоль/л, у 19% наблюдалась умеренная, а у 2% – тяжелая гипертриглицеридемия. В каждой категории степеней тяжести гипертриглицеридемии доля чернокожих людей была ниже, чем доля белых. В целом различий распространенности гипертриглицеридемии по полу не наблюдалось, за исключением того, что тяжелая гипертриглицеридемия чаще встречалась у мужчин, а степень ее тяжести коррелировала с возрастом. Уровень ТГ коррелировал с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) и был связан с ИМТ, уровнем ХС ЛНП, диастолического АД, печеночных трансаминаз и соотношением альбумина/креатинина в моче, независимо от уровня HbA1c [14].

В настоящем исследовании также было показано, что во второй группе больных СД 2 гиперхолестеринемия, наряду с кардиометаболическими нарушениями, имеет более высокую частоту по сравнению с первой группой, что в совокупности негативно влияет на прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений. Еще один важный фактор: наследственная отягощенность по инфаркту миокарда в этой группе оказалась в два раза больше по сравнению с группой лиц с СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями.

Заключение

Таким образом, у больных СД 2 в сочетании с соматическими заболеваниями наблюдаются выраженные изменения поведенческих и биологических факторов риска ССЗ. При сопоставимом возрасте в группе больных СД 2 в сочетании с тремя и более соматическими заболеваниями отмечается более высокая частота семейной отягощенности по ИБС, малоподвижного образа жизни, ожирения и гиперлипидемии по сравнению с группой больных СД 2 в сочетании с одним и двумя соматическими заболеваниями. При разработке профилактических мер и медикаментозной коррекции у больных СД 2 необходимо учитывать дополнительные соматические заболевания, которые имеют значимую ассоциацию с основными поведенческими и биологическими факторами риска ССЗ. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.