Под вторичной профилактикой инсульта понимают, во-первых, профилактику повторного инсульта, если у пациента уже был инсульт (ишемический или геморрагический), и, во-вторых, профилактику первого инсульта после транзиторной ишемической атаки. Риск возникновения ишемического инсульта в 12 раз выше у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, по сравнению с пациентами того же пола и возраста, которые не имеют в анамнезе преходящих нарушений мозгового кровообращения [3]. Причем риск возникновения ишемического инсульта выше в течение первых нескольких недель и месяцев – около 10% инсультов случаются в первый год после транзиторной ишемической атаки [3].
Роль снижения артериального давления до целевого уровня во вторичной профилактике ишемического и геморрагического инсульта в настоящее время не вызывает сомнений [4]. Однако возможности применения тех или иных классов антигипертензивных препаратов как в первичной, так и во вторичной профилактике инсульта нуждаются в дальнейшем изучении.
Еще 15 лет назад имелись лишь немногочисленные данные, которые только косвенно указывали на положительный эффект антигипертензивной терапии в профилактике повторного мозгового инсульта. Более того, многие авторы полагали, что снижение уровня артериального давления у больных с анамнестическими указаниями на цереброваскулярные заболевания небезопасно. Учитывая эти факторы, а также резко увеличившуюся частоту цереброваскулярных заболеваний во всех странах мира, было принято решение о проведении клинического исследования PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study). Его результаты позволили достоверно оценить эффективность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла эрбумина в предупреждении повторного мозгового инсульта и других сосудистых осложнений. Почему в качестве антигипертензивного средства был выбран именно периндоприла эрбумин? Известно, что периндоприла эрбумин в дозе 4 мг обеспечивает эффективный контроль артериального давления в течение 24 часов при однократном суточном приеме. Он не оказывает отрицательного влияния на мозговой кровоток, риск развития артериальной гипотонии на фоне терапии периндоприлом очень низок. Наконец, позднее было установлено, что периндоприла эрбумин обеспечивает восстановление структуры и функции артерий [5].
Основной конечной точкой исследования PROGRESS являлась частота мозгового инсульта (приведшего или не приведшего к смерти больного). В качестве дополнительных конечных точек были выбраны частота мозгового инсульта, послужившего причиной смерти или инвалидизации больного, суммарная частота сердечно-сосудистых осложнений (несмертельных мозгового инсульта и инфаркта миокарда, а также смерти от любых сердечно-сосудистых заболеваний), общая смертность, частота госпитализаций, деменция и нарушение когнитивных функций [6]. В исследовании PROGRESS под наблюдением находились больные с указаниями на мозговой инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (в предшествующие 5 лет). Необходимо подчеркнуть, что повышенный уровень артериального давления не являлся критерием включения и поэтому в исследование вошли не только больные артериальной гипертонией, но и пациенты с нормальным артериальным давлением, ранее перенесшие мозговой инсульт [6].
Во время подготовительного периода (4 недели) все участники исследования получали терапию периндоприла эрбумином. Затем больные были рандомизированы на группы: активное лечение (периндоприла эрбумин при необходимости в комбинации с индапамидом) и плацебо. Следует подчеркнуть, что решение о дополнительном назначении индапамида принимал лечащий врач: рандомизации больных на эти две подгруппы не проводили. Больные находились под наблюдением в течение 4 лет [6].
Несмотря на большое количество рандомизированных больных, различия в исходных показателях между пациентами, включенными в группы активного лечения и плацебо, полностью отсутствовали [6]. В группах активного лечения и плацебо средний возраст больных составил 64 года, 70% пациентов были мужского пола, представителей европеоидной расы – 61%. Большинство больных обеих групп перенесли мозговой инсульт (в исследование было включено только 22% больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе). Наиболее распространенной формой мозгового инсульта был инфаркт мозга, что указывает на большую частоту ишемического инсульта по сравнению с геморрагическим. Около 20% больных страдали сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца. На момент включения в исследование средний уровень артериального давления у больных обеих групп составлял в среднем 147/86 мм рт. ст. Таким образом, в исследовании PROGRESS под наблюдением находились больные с анамнестическими указаниями на цереброваскулярные заболевания, имеющие как нормальное, так и повышенное артериальное давление, то есть артериальную гипертонию (примерно поровну) [6]. До участия в исследовании около 50% больных уже получали антигипертензивную терапию.
На рисунке 1 показано среднее снижение уровня систолического и диастолического артериального давления, наблюдавшееся в ходе всего исследования. Эти данные являются усредненными и получены у всех больных, в том числе имевших нормальное артериальное давление. У больных из групп активного лечения и плацебо различия в степени снижения артериального давления были статистически достоверны; в группе лечения снижение артериального давления составило 9,0/4,0 мм рт. ст. (таблица) [6]. Следует подчеркнуть выраженный и продолжительный антигипертензивный эффект, полученный на фоне приема периндоприла эрбумина, – в этой группе больных наблюдалось стойкое снижение уровня артериального давления в течение 4 лет. Кроме того, снижение как систолического, так и диастолического артериального давления было более выраженным в подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию (периндоприла эрбумин и индапамид).
Результаты исследования PROGRESS внесли ясность в вопрос о необходимости снижения артериального давления для эффективной вторичной профилактики инсульта. Однако важно помнить, что у данной категории больных артериальное давление следует снижать постепенно с использованием этапной схемы, учитывая индивидуальную переносимость и избегая эпизодов артериальной гипотонии (!), особое значение имеет обеспечение контроля артериального давления в ночные часы [4].
Главным результатом исследования PROGRESS явился тот факт, что активная антигипертензивная терапия «периндоприла эрбумин ± индапамид» сопровождается достоверным снижением риска повторного мозгового инсульта на 28% (рис. 2). При этом отмечено достоверное снижение риска повторного мозгового инсульта любого типа: риск ишемического (наиболее распространенный тип мозгового инсульта) уменьшился на 24%, а геморрагического – на 50% (оба результата достоверны) [6]. Следует подчеркнуть, что уменьшение риска развития повторного геморрагического инсульта имеет первостепенное значение, поскольку до этого практически не было данных, свидетельствующих об эффективности его медикаментозной профилактики. Следует отметить, что положительный эффект терапии периндоприла эрбумином проявился в ранние сроки после назначения препарата и усилился при дальнейшем приеме. Это свидетельствует о том, что эффективность терапии периндоприла эрбумином зависит от продолжительности приема препарата.
В ходе исследования PROGRESS было также выявлено, что терапия периндоприла эрбумином сопровождается достоверным снижением частоты мозговых инсультов различной тяжести (как приводящих, так и не приводящих к смерти или инвалидизации больного) (рис. 3). Другими словами, на фоне терапии периндоприла эрбумином уменьшается количество больных, у которых может развиться тяжелый мозговой инсульт, при этом количество случаев нетяжелого инсульта не изменяется.
Однако субанализ по эффекту комбинированной терапии (периндоприла эрбумин плюс индапамид) по сравнению с плацебо выявил, что на фоне использования комбинации препаратов риск повторного инсульта снизился на 43% (рис. 4) [6]. Указанные результаты легли в основу американских рекомендаций по вторичной профилактике инсульта 2011 г. [3]. В них указывается, что, «по имеющимся данным, диуретики или их комбинация с инигибиторами ангиотензинпревращающего фермента являются предпочтительными во вторичной профилактике инсульта (класс I; уровень доказательности A)» [3].
Кроме того, необходимо отметить, что частота побочных эффектов, возникавших у больных в группах активного антигипертензивного лечения и плацебо, различалась незначительно [6]. Чаще всего причиной отмены ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента являются такие нежелательные явления, как сухой кашель или артериальная гипотония. Однако в исследовании PROGRESS на фоне терапии периндоприлом сухой кашель и артериальная гипотония возникали у больных крайне редко [6]. Таким образом, результаты исследования полностью подтверждают безопасность применения периндоприла эрбумина у больных, перенесших мозговой инсульт.
Отдельного внимания заслуживают препараты Перинева (периндоприл) и Ко-Перинева (периндоприл + индапамид) производства компании КРКА. В состав препаратов входит эрбуминовая соль периндоприла, которая изучалась во всех основных международных исследованиях периндоприла, в том числе в исследовании PROGRESS. Эффективность и безопасность периндоприла КРКА были доказаны в собственных исследованиях компании с участием более 20 тыс. пациентов [7]. Кроме стандартных упаковок по 30 таблеток, Перинева и Ко-Перинева выпускаются также в упаковках по 90 таблеток, что положительным образом влияет на приверженность пациентов к назначенному лечению.
Таким образом, антигипертензивная терапия, и прежде всего комбинированная антигипертензивная терапия, является основой как первичной, так и вторичной профилактики инсультов. Появление фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, имеющих доказательную базу в отношении церебропротекции, их более широкое применение в клинической практике позволят повысить эффективность лечебных мероприятий, снизить риск инсультов, других сердечно-сосудистых осложнений, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.
Показания к применению препарата Перинева® (периндоприл):
- артериальная гипертония;
- хроническая сердечная недостаточность;
- профилактика повторного инсульта (в составе комплексной терапии с индапамидом) у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе (инсульт или транзиторная церебральная ишемическая атака);
- стабильная ишемическая болезнь сердца: снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда и/или коронарную реваскуляризацию.
Дозировки: Перинева® 4 мг и Перинева® 8 мг.
Показания к применению препарата Ко-Перинева® (периндоприл + индапамид):
- эссенциальная гипертензия.
Дозировки: Ко-Перинева® 2 мг + 0,625 мг, Ко-Перинева® 4 мг + 1,25 мг и Ко-Перинева® 8 мг + 2,5 мг.