Дефицит вазопрессина как причина ноктурии и гормонально-метаболических нарушений у мужчин. Роль десмопрессина в их коррекции

Таблица 1. Основные патофизиологические механизмы ноктурии [10, 18]

Таблица 2. Факторы, влияющие на секрецию АДГ [23]

Рис. 1. Схема взаимодействия вазопрессина с другими гормонами при реализации своих классических физиологических эффектов [26–28]

Рис. 2. Неклассические физиологические эффекты вазопрессина [29–33]

Рис. 3. Показатели выживаемости пожилых мужчин (n = 788, возраст 75 лет) в зависимости от наличия/отсутствия ноктурии [47]

Рис. 4. Чувствительность (частота ноктурии при патологическом состоянии) и положительная прогностическая ценность (частота патологического состояния при ноктурии) ноктурии и других патологических состояний [54]

Введение

Длительное время патофизиология и нейрофизиология, а тем более эндокринология ночного мочеиспускания в нашей стране практически не изучалась. В отечественной урологической литературе мочеиспускание ночью обозначалось двумя терминами – «никтурия» и «ноктурия», при этом в данные понятия вкладывался совершенно разный смысл. О никтурии говорили в тех случаях, когда пациент вставал мочиться ночью в связи с увеличением ночного диуреза. Последний традиционно связывался либо с сердечно-сосудистой недостаточностью, либо с ранней стадией хронической почечной недостаточности. Под термином «ноктурия» понимали такое нарушение мочеиспускания, при котором пациент вынужден был мочиться ночью из-за ирритативных симптомов. Главным дифференциально-диагностическим тестом для разграничения этих патологических состояний служил однократный объем мочеиспускания – при ноктурии он был существенно меньше, чем при никтурии [1]. Ночное мочеиспускание у мужчин как раньше, так и сейчас урологи ассоциируют прежде всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. О ноктурии у женщин в учебниках по урологии не упоминается до сих пор. Таким образом, долгое время отсутствие доказательных крупномасштабных исследований феномена ночного мочеиспускания отражалось на взглядах урологов на эту проблему, о которой знали мало, а как лечить не знали вовсе.

Повышенный интерес к феномену ночных мочеиспусканий в конце 90-х годов XX века был вызван тем, что появившиеся методы исследования (в том числе ставшие классикой жанра уродинамические исследования и суточный уродинамический мониторинг) показали клиническую неоднородность пациентов с точки зрения гендерной этиологии и патогенеза симптома. Это привело к необходимости пересмотра и стандартизации терминов. В 2002 г. комитетом Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society) для обозначения симптома ночного мочеиспускания был предложен единый термин «ноктурия», под которым понималась необходимость вставать ночью один и более раз с целью опорожнения мочевого пузыря [2]. Это событие привнесло определенный дискомфорт в привычный терминологический стереотип мышления большинства российских врачей [3, 4].

Дело в том, что ноктурия и никтурия являются синонимами: noctu (лат.) – ночь и nyctos (греч.) – ночь. По мнению Е.Л. Вишневского и соавт. (2007), в окончательном виде термином «ноктурия» правильнее было бы обозначать мочеиспускание ночью, а термином «никтурия» – повышенное мочеобразование в ночное время [5]. Но согласно принятой большинством урологов терминологии аномально повышенный ночной диурез определяется как ночная полиурия. Ночная полиурия, согласно современным представлениям, является одним из патогенетических механизмов ночного мочеиспускания, то есть собственно ноктурии. Следовательно, хотя в клинической практике для обозначения ночных мочеиспусканий термины «ноктурия» и «никтурия» сегодня используются как равноправные, вкладывать в них нужно только один смысл – необходимость вставать мочиться ночью более одного раза. В этой связи предпочтение следует отдавать термину «ноктурия» как наиболее правильному с точки зрения патофизиологии, а также с целью стандартизации исследований, диагностических и терапевтических процедур [6, 7].

Сегодня уже накоплено достаточно данных, позволяющих утверждать, что ноктурия напрямую связана с возрастом и является неспецифическим маркером инволюционных и метаболических нарушений в мочевой системе – старения. По этой причине она одинаково часто наблюдается и прогрессирует у лиц обоего пола и имеет гораздо большее диагностическое и прогностическое значение, чем то, которое ей до сих пор придает большинство врачей. Здоровый человек не должен прерывать ночной сон из-за потребности вставать мочиться. Даже однократная ноктурия рассматривается в настоящее время как патологическое состояние, требующее комплексной диагностики и максимально ранней коррекции с целью улучшения качества жизни человека. Появление ноктурии всегда свидетельствует о гормонально-метаболическом неблагополучии и нарушениях энергетического обеспечения и метаболизма органов мочевой системы вследствие митохондриальной дисфункции как урогенитального тракта, так и всех регулирующих его систем (прежде всего нервной, сосудистой и эндокринной) в процессе старения человека [8–10].

Эпидемиология ноктурии

Ноктурия (ночное мочеиспускание) – один из наиболее частых и тягостных симптомов нижних мочевых путей (СНМП) как у мужчин, так и у женщин [11–13]. Частота однократной ноктурии у молодых мужчин 20–40 лет составляет в среднем в популяции 11–35,2%, двукратной ноктурии – 2–16,6%. Аналогичные показатели для женщин достигают 20,4–43,9% и 4,4–18% соответственно [14]. Среди лиц старше 70 лет однократную ноктурию отмечают 35–93% мужчин и 74,1–77,1% женщин, двукратную – 29–59,3 и 28,3–61,5% соответственно [15]. По данным крупного национального исследования, проведенного в США, у лиц в возрасте 45–50 лет частота однократной ноктурии составила 31%, а 14,2% опрошенных сообщили о двух и более эпизодах ночного мочеиспускания [16].

Помимо того что ноктурия – самый частый симптом нарушения мочеиспускания у стареющего мужчины, это патологическое состояние заметно опережает по времени появление других СНМП. Согласно имеющимся данным, у мужчин старше 50 лет частота ноктурии в среднем составляет 58,9%. В то же время учащение мочеиспускания отмечают всего 35,9% мужчин, а симптомы обструкции – 27,7%, причем оба этих симтома дают о себе знать только после того, как у мужчины сформируется как минимум однократная ноктурия [17]. Как показали результаты крупнейшего исследования EPIC Study (2006), в которое было включено 19 165 взрослых жителей Европы и Канады, помимо того, что частота ноктурии увеличивается с возрастом, все чаще ноктурия отмечается у молодых мужчин. Более трети мужчин младше 40 лет уже страдают ноктурией, а 13–17% пациентов в этой возрастной группе встают мочиться ночью более двух раз [16, 17].

Современный патогенез ноктурии

Патофизиология и патогенез ноктурии тесно связаны с четырьмя основными механизмами:

1) общим увеличением объема мочи (24-часовая полиурия);

2) увеличением выработки мочи только ночью (ночная полиурия);

3) постоянным или только ночным уменьшением емкости мочевого пузыря;

4) любым (первичным или вторичным) расстройством ночного сна (табл. 1) [10, 18].

В норме у здорового взрослого человека в течение суток объем продуцируемой мочи не превышает 40 мл/кг. Термин «24-часовая полиурия» обозначает, что общий объем продуцируемой за 24 часа мочи превышает 40 мл/кг, что рассматривается уже как нарушение суточного диуреза [11].

Ночная полиурия устанавливается на основании превышения ночного диуреза над дневным на 20–33%. Эта доля называется индексом ночной полиурии. В норме доля ночного диуреза от общего суточного количества образующейся мочи варьирует от 14% у молодых людей до 34% у людей старше 65 лет [19].

Есть и другие методы оценки адекватности ночного диуреза.Например, объем ночного диуреза у здорового человека не должен превышать 0,9 мл/мин (или 90 мл/ч), что зависит не только от объема мочи, но и от продолжительности сна (норма – не менее восьми часов) [20].

Ночная или суточная полиурия – одна из наиболее частых причин ноктурии у взрослых, особенно в пожилом возрасте [21]. Чем старше человек, тем больше он выделяет мочи в ночное время: после 50 лет общий объем продуцируемой мочи ночью удваивается – это неизбежный атрибут старения [5, 21]. Ноктурия развивается, когда ночной объем мочи (то есть общий объем мочи, выделяемой ночью, в том числе при первом утреннем мочеиспускании) превышает максимальный объем мочеиспускания, зависящий от функциональной способности (емкости) мочевого пузыря. Последняя может отличаться в ночное время по сравнению с дневными параметрами [10, 18]. Именно ночная и/или суточная полиурия – это ключевой фактор современного патогенеза ноктурии, связанный с характерным для старения дефицитом вазопрессина.

Клиническая эндокринология вазопрессина

Вазопресссин (известный также как аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон – АДГ, аргипрессин) представляет собой пептидный гормон с очень коротким периодом полураспада, составляющим 16–24 минуты [22, 23]. АДГ синтезируется в нейронах супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса в виде предшественника – препроАДГ, который сначала там же трансформируется в проАДГ, а затем в составе нейросекреторных гранул по аксонам нейронов гипоталамуса поступает в нейрогипофиз. Во время транспортировки происходит так называемый процессинг: проАДГ расщепляется на зрелый АДГ (нонапептид с молекулярной массой 1100 Да) и белок нейрофизин. Выброс АДГ и нейрофизина в кровь происходит путем экзоцитоза и опосредуется зависимыми от кальция механизмами. В крови и тканевой жидкости АДГ легко проникает сквозь стенки капилляров почечных клубочков.

Различают два типа рецепторов к вазопрессину, посредством которых он оказывает свое действие – V1 и V2. Вазопрессиновые рецепторы – это классические мембранные рецепторы, сопряженные с гетеротримерными G-белками.

V1A- и V1B-рецепторы связаны с Gq-белками и стимулируют фосфолипазно-кальциевый механизм передачи гормонального сигнала. V1A(V1R)-рецепторы локализованы в гладких мышцах сосудов и в печени, а также в центральной нервной системе. V1B(V3)-рецепторы экспрессируются в передней доле гипофиза (аденогипофизе) и головном мозге, где вазопрессин выступает в роли нейромедиатора [22, 23]. Они отвечают за поведенческую и нейроэндокринную адаптацию к стрессу, а также имеют значение при некоторых психиатрических состояниях, в частности депрессиях.

V2-рецепторы связаны с Gs-белками и стимулируют аденилатциклазный механизм передачи гормонального сигнала. Локализованы преимущественно в почках, на них направлено действие многих лекарств для борьбы с несахарным диабетом. В центральной нервной системе эти рецепторы могут быть потенциальной мишенью при коррекции когнитивных расстройств [24]. Разрушение АДГ происходит в головном мозге, печени и почках.

В физиологических условиях главным регулятором секреции АДГ является осмолярность плазмы, которая воспринимается осморецепторами гипоталамуса, почек и печени. Осморецепторы гипоталамуса очень чувствительны к колебаниям осмолярности: ее сдвиг всего на 1% приводит к заметным изменениям секреции АДГ. При уровне осмолярности плазмы ниже пороговой (< 280 мосм/кг) секреция АДГ тормозится, что приводит к выведению большого объема максимально разведенной мочи. При повышении осмолярности плазмы секреция АДГ усиливается, по достижении уровня 295 мосм/кг концентрация АДГ становится достаточной для обеспечения максимального антидиуретического эффекта. На фоне одновременной активации механизмов утоления жажды это приводит к увеличению потребления воды и препятствует дегидратации организма.

Еще одним важным механизмом регуляции секреции АДГ является объем циркулирующей крови, влияние которого опосредовано барорецепторами легочной артерий и вен (кардиопульмонарные барорецепторы системы низкого давления). Барорецепторная система регуляции секреции АДГ менее чувствительна, чем осморецепторная система регуляции. Например, для стимуляции секреции АДГ необходимо снижение объема циркулирующей крови в сосудах малого круга кровообращения на 5–10%, в то время как такую же стимуляцию секреции АДГ может вызвать сдвиг осмолярности плазмы всего на 1%. Однако обе системы регуляции секреции АДГ активно взаимодействуют [25]. Кроме того, на секрецию АДГ оказывают влияние и многие другие факторы (табл. 2) [23].

Согласно общепринятому мнению, вазопрессин обладает двумя важнейшими физиологическими эффектами. Первый – антидиуретический: удержание воды в организме посредством увеличения ее реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефронов почек, опосредованное рецепторами к АДГ типа V2. Второй – вазопрессорный, связанный с увеличением периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличения объема циркулирующей крови вследствие задержки жидкости в организме. В физиологических условиях вазопрессорный эффект АДГ не является превалирующим, поскольку увеличение секреции АДГ повышает артериальное давление не более чем на 5–10 мм рт. ст. Однако в патологических условиях выраженной потери жидкости (например, при неукротимой рвоте) именно активация секреции АДГ дополнительно приводит к значимому вазопрессорному эффекту, направленному на поддержание центральной гемодинамики (централизация кровообращения), что является важнейшей защитно-адаптивной реакцией организма.

Однако указанными классическими эффектами АДГ дело не ограничивается, на что есть несколько причин. Во-первых, АДГ не действует в организме изолированно, он находится в тесном взаимодействии с другими гормонами, в том числе осуществляя классические эффекты (рис. 1) [26–28]. Во-вторых, в настоящее время установлены и другие важные физиологические эффекты АДГ, кроме регуляции диуреза, объема циркулирующей крови и тонуса сосудистой стенки. Так, АДГ участвует в регуляции уровней глюкозы, инсулина и солей в крови, что позволяет некоторым авторам рассматривать АДГ как своеобразный метаболический сенсор [29].

В головном мозге АДГ участвует в регуляции социального поведения и, возможно, в механизмах памяти [30, 31]. Сообщается также о выявленной корреляции между особенностями гена экспрессии АДГ и крепостью семейных отношений у людей [32]. Рецепторы вазопрессина V1A задействованы в регуляции социального поведения, а именно в нахождении партнера, отцовском инстинкте у животных и отцовской любви у мужчин [33].

За счет ассоциированного дефицита мелатонина – гормона эпифиза, регулирующего цикл «сон – бодрствование», при дефиците АДГ нередко возникает инсомния. Последняя является независимым предиктором, ухудшающим качество жизни и способствующим ускорению процессов биологического старения [34, 35].

Таким образом, сегодня можно говорить о наличии у вазопрессина не только классических, но и широкого спектра неклассических неантидиуретических и невазопрессорных физиологических эффектов (рис. 2) [33].

Клинические проявления нарушений секреции вазопрессина

Избыточная секреция АДГ в нейрогипофизе или каком-либо другом эктопическом его источнике (чаще всего эктопическая секреция АДГ сопровождает онкологическую патологию – бронхогенный рак легкого, злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки) приводит к развитию синдрома Пархона. Последний также известен как синдром неадекватной продукции АДГ, гиперпексический синдром, несахарный антидиабет, синдром гиперсекреции АДГ, синдром Шварца – Бартера, синдром неадкватного диуреза. Первоначально он был описан у больных с эктопической секрецией АДГ на фоне малой клеточной карциномы легких в 1957 г. [36, 37]. Затем выяснилось, что синдром гиперсекреции АДГ наблюдается и при других злокачественных опухолях [38]. Эктопическая секреция АДГ отмечается у 38% больных мелкоклеточным раком легкого, часто наряду с секрецией адренокортикотропного гормона. Развитие гипонатриемии на фоне неадекватной гиперпродукции АДГ при мелкоклеточном раке легкого – плохой прогностический признак заболевания [39].

Синдром гиперсекреции АДГ встречается и при других заболеваниях, в частности при заболеваниях центральной нервной системы и легких, а также после хирургических вмешательств. Его причиной может быть прием многих лекарственных средств, в том числе противоопухолевых (винкристина, ифосфамида, циклофосфамида, цисплатина, левамизола, мелфалана) [40].

Cиндром гиперсекреции АДГ характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и относительной гиперосмоляльностью мочи (более 100 мосм/кг) при нормальном объеме внеклеточной жидкости и циркулирующей крови. Объем внеклеточной жидкости обычно в норме (возможно незначительное увеличение объема внутрисосудистой жидкости), выведение натрия равно его поступлению (концентрация натрия в моче превышает 40 ммоль/л). Функция почек, надпочечников, щитовидной железы в норме. Концентрация калия в плазме и показатели кислотно-щелочного равновесия не изменены. Синдром гиперсекреции АДГ часто сочетается с гипоурикемией, обусловленной повышенным выведением мочевой кислоты вследствие увеличения объема внутрисосудистой жидкости.

В большинстве случаев синдром гиперсекреции АДГ клинически не проявляется. Тяжесть симптомов зависит от того, насколько выражена гипонатриемия и как быстро она развивается. К ранним симптомам относятся потеря аппетита, депрессия, сонливость, раздражительность, спутанность сознания, мышечная слабость и выраженные изменения личности. Когда уровень натрия в плазме падает ниже 110 ммоль/л, возникают патологические разгибательные рефлексы, псевдобульбарные параличи, арефлексия. Дальнейшее снижение уровня натрия в плазме приводит к коме, судорогам и смерти [41].

Лечение синдрома гиперсекреции АДГ включает в себя устранение по возможности основной причины, его вызвавшей, мощную инфузионную терапию (до 1800 мл/сут), назначение мочевины и антагонистов рецепторов к вазопрессину (демеклоциклина, кониваптана – антагонистов V1A- и V2-рецепторов вазопрессина, толваптана – антагониста V2-рецепторов вазопрессина) [42].

Следствием дефицита АДГ может стать развитие несахарного диабета – хронического заболевания, встречающегося у лиц обоего пола любого возраста. Причина развития несахарного диабета кроется в нарушении функции синтеза АДГ гипоталамусом или гипофизом, что приводит к характерным клиническим симптомам заболевания – полиурии (выделение 6–15 л мочи в сутки) и полидипсии (жажда). Чаще всего им страдают люди в возрасте от 18 до 25 лет, но популяционная заболеваемость составляет менее 3 на 100 000 населения, поэтому несахарный диабет относят к сравнительно редким заболеваниям [43, 44].

Интерес к дефициту АДГ вызван его участием в механизмах патогенеза ноктурии – ночной и суточной полиурии, которые сегодня приобретают самостоятельное клиническое междисциплинарное значение в связи с ростом распространенности и негативным влиянием на качество жизни человека в любом возрасте (с учетом того, что в большей степени негативные гормонально-метаболические последствия ноктурии сказываются на состоянии здоровья стареющих людей) [45, 46].

Гормонально-метаболические последствия нелеченой ноктурии

Помимо того что ноктурия является самым распространенным из всех нарушений мочеиспускания, характерных для стареющего человека, она также оказывает самое негативное влияние на качество жизни по сравнению с другими СНМП [17, 45]. Кроме того, ноктурия лидирует по частоте среди хронических заболеваний, существенно ухудшающих качество жизни [14]. Можно со всей определенностью и достоверностью утверждать, что появление ноктурии свидетельствует о значительном усилении коморбидных заболеваний у пожилого человека, что достоверно и независимо повышает риск летального исхода. Кроме того, наличие ноктурии практически одинаково ухудшает показатели выживаемости у представителей обоего пола (рис. 3) [46–48].

Сегодня хорошо известно, что ноктурия достоверно связана с другими гормонально-метаболическими и соматическими проблемами старения, включая метаболический синдром, нарушения функции кишечника, ожирение, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, бессонницу, сердечную недостаточность, остеопороз, падения и связанные с ними переломы, тревогу и депрессии, хронические заболевания почек, андрогенный дефицит у мужчин, дефицит гормона D (рис. 4) [49–59].

Негативное влияние на качество жизни оказывает не столько ноктурия, сколько тот каскад гормонально-соматических проблем, который она запускает. При этом одни проблемы впервые появляются при старении, а другие на фоне ноктурии начинают катастрофически прогрессировать [60].

Коррекция дефицита вазопрессина как патогенетическая опция в управлении ноктурией

В настоящее время препаратом выбора при выявленном дефиците вазопрессина является его полный аналог – десмопрессин, наиболее изученный препарат из всех предложенных для эффективного управления ночной/суточной полиурией в рамках симптома ноктурии [61–78].

Десмопрессин – это структурный аналог естественного гормона аргинин-вазопрессина с выраженным антидиуретическим действием. Десмопрессин получен в результате изменений в строении молекулы вазопрессина – дезаминирование L-цистеина и замещение 8-L-аргинина на 8-D-аргинин.

Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию. Структурные изменения в сочетании со значительно усиленной антидиуретической способностью приводят к менее выраженному влиянию десмопрессина на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов по сравнению с вазопрессином, что обусловливает отсутствие нежелательных спастических побочных эффектов.

В отличие от вазопрессина десмопрессин действует более длительно и не вызывает повышения артериального давления. Десмопрессин способствует концентрированию мочи в ночное время за счет воздействия на специфические V2-рецепторы в дистальных канальцах почек, таким образом содействуя уменьшению объема выделяемой мочи и одновременному повышению ее осмолярности при одновременном снижении осмолярности плазмы крови. Итог механизма действия десмопрессина – снижение ночного/суточного диуреза и частоты мочеиспусканий, в том числе в ночное время. Поэтому к традиционным показаниям к применению десмопрессина (несахарный диабет центрального генеза и первичный ночной энурез у детей старше шести лет) несколько лет назад добавилось еще одно. В 2011 г. Европейская ассоциация урологов одобрила препарат в качестве средства для лечения ночной полиурии у мужчин и женщин. В настоящее время десмопрессин остается в соответствующих рекомендациях по ведению пациентов с СНМП, включая инфравезикальную обструкцию [79].

На российском рынке с 2011 г. представлен десмопрессин отечественного производства – препарат Натива (ООО «Натива», Россия) в виде таблеток для перорального приема. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,1 мг на ночь. При отсутствии эффекта в течение семи дней дозу увеличивают до 0,2 мг и в последующем с частотой не более одного раза в неделю доводят ее до 0,4 мг. Следует помнить об опасности задержки жидкости в организме.

В доступной научной литературе имеются результаты около 20 клинических рандомизированных исследований по оценке эффективности и безопасности десмопрессина в качестве специфического лечения ноктурии по сравнению с плацебо. В этих работах изучалось течение ноктурии у пациентов с особыми патологическими состояниями (рассеянным склерозом и другими множественными неврологическими заболеваниями), а также оценивалась эффективность комбинированной терапии десмопрессином, например с фуросемидом.

Результаты релевантных клинических рандомизированных исследований показали, что десмопрессин достоверно превосходил плацебо с точки зрения уменьшения частоты эпизодов ноктурии. При этом он преимущественно влиял на ночную полиурию: во всех имеющихся на сегодняшний день исследованиях отмечено достоверное уменьшение ночного диуреза.

Согласно результатам имеющихся клинических рандомизированных исследований, десмопрессин можно использовать как у мужчин, так и у женщин с ночной полиурией в индивидуально подобранных в ходе титрации минимально эффективных дозах. Оценка качества жизни также продемонстрировала положительную динамику у больных, принимавших десмопрессин, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Все эти данные соответствуют предыдущим результатам метаанализов опубликованных клинических рандомизированных исследований и в целом поддерживают объективность и высокий уровень доказательности в отношении целесообразности применения десмопрессина для лечения ночной полиурии у взрослых [80–82].

Один из последних метаанализов (2014) основан на результатах десяти клинических рандомизированных исследований эффективности десмопрессина при ноктурии (n = 2191). Был сделан вывод о том, что десмопрессин в дозе 25 мкг или выше достоверно снижал объем ночного мочеиспускания и продлевал время до появления первого позыва на мочеиспускание. Доза десмопрессина 100 мкг увеличивала длительность ночного сна без необходимости вставать мочиться как минимум на один час по сравнению с плацебо, а более высокие дозы не приводили к дальнейшему улучшению результатов лечения.

Наиболее часто на фоне приема десмопрессина отмечались такие побочные эффекты, как гипонатриемия и головная боль, более серьезные нежелательные явления возникали реже [83].

Таким образом, десмопрессин (препарат «Натива», ООО «Натива», Россия) представляется современным и безопасным препаратом для коррекции ноктурии в общей популяции. С осторожностью следует использовать препарат у пожилых людей из-за риска развития гипонатриемии (необходимо титровать дозу и осуществлять контроль за натрием плазмы в процессе терапии), а также у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких из-за редких случаев развития дыхательной недостаточности [83].

Заключение

Ноктурия – это широко распространенный ассоциированный с возрастом симптом с множеством потенциальных базовых патофизиологических механизмов, многие из которых имеют негативные последствия, прямо или косвенно угрожающие жизни стареющего человека, независимо от его пола.

Сегодня термин «ноктурия» знаком врачам многих специальностей. Это объясняется общностью клинических проявлений различных заболеваний нижних мочевых путей и у мужчин, и у женщин. При этом в основе ноктурии лежат однотипные патофизиологические механизмы, которые возникают при нарушениях гормональной регуляции всех органов мочевой системы, обусловленных биологическим старением. В настоящее время такому подходу отдан приоритет в понимании физиологии и патогенеза ночного мочеиспускания. Для того чтобы сделать более определенные выводы о перспективах патогенетической фармакотерапии ноктурии, необходимо:

• достичь междисциплинарного консенсуса относительно роли каждого механизма и метода оценки ноктурии;

• адекватно оценить и охарактеризовать общую популяцию пациентов с ноктурией;

• достичь дальнейшей интеграции и подчеркнуть важность адекватной оценки всех характеристик ноктурии для эффективного управления ею;

• систематически оценивать качество жизни и качество сна с помощью проверенных в клинических испытаниях инструментов;

• уточнить роль поведенческих и интервенционных методов лечения в управлении ноктурией;

• уточнить роль нарушений гормональной регуляции мочеобразования и мочевыведения в патогенезе полиурии и ноктурии;

• оценить клиническую эффективность восстановления нормального гормонального фона среди других направлений лечения ночного мочеиспускания.

Совершенно очевидно, что прогресс в области нашего понимания патофизиологической сущности ноктурии и соответственно прорыв в ее фармакологической патогенетической коррекции может быть достигнут только на позициях междисциплинарной и интегративной клинической медицины XXI века.