Современный взгляд на этиологию и патогенез первичной дисменореи

Схема патогенеза первичной дисменореи

Дисменорея – это синдром, основным клиническим признаком которого является боль внизу живота накануне и во время менструации [1]. Кроме боли внизу живота симптомокомплекс дисменореи может включать:

• психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессия, тревожность, анорекcия или булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса, сонливость, нарушение глубины и ритма сна);
• вегетативные симптомы (головная боль, тошнота и рвота, диарея или запор, тенезмы, вздутие живота, боль в области поясницы, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела, ощущение жара, потливость, головокружение и синкопальные состояния);
• обменно-эндокринные симптомы (кожный зуд, артралгии, отеки, полиурия, рвота).

В редких случаях отмечается атипичное течение дисменореи, когда ведущей жалобой становится не боль, а иные, менее специфичные симптомы, беспокоящие пациентку в большей степени. Болевой синдром при этом может быть слабо выраженным или отсутствовать.

Дисменорея считается наиболее распространенной гинекологической проблемой у женщин всех возрастов и рас и одной из наиболее частых причин тазовой боли [2]. Распространенность дисменореи существенно варьируется – от 12 до 90% [3]. Симптомы обычно проявляются в подростковом возрасте и могут привести к пропускам занятий в школе и отсутствию на работе, а также к ограничениям в социальной, академической и спортивной деятельности, что говорит не только о медицинской, но и о социально-экономической актуальности проблемы [4].

По данным зарубежных авторов, количество пропусков занятий в школах достигает 10–20% и более [5, 6]. Интернет-опрос свыше 32 000 голландских женщин в возрасте 15–45 лет показал, что в среднем количество нетрудоспособных дней – 1,3 в год при среднем снижении производительности на 23,2 дня в год [7].

Факторы риска и их влияние на патогенез

По разным данным, среди женского населения в возрасте 10–20 лет первичная дисменорея встречается с частотой 43–90%. С увеличением гинекологического возраста этот показатель возрастает и достигает пика на пятом году после менархе [8].

Дисменорея обычно не возникает до установления овуляторных менструальных циклов. Этот процесс занимает от нескольких месяцев до нескольких лет после менархе в зависимости от индивидуальной скорости созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Примерно от 18 до 45% подростков имеют овуляторные циклы через два года после менархе, от 45 до 70% – через 2–4 года, 80% – через четыре-пять лет [9].

Одни исследователи опровергают гипотезу о связи первичной дисменореи с овуляцией [10], другие находят повышенную частоту овуляторных циклов среди пациенток с дисменореей, хотя дисменорея также может сопровождать и ановуляторные циклы, особенно на фоне обильных кровотечений с крупными фрагментами эндометрия [11]. С учетом противоречивого характера данных особенности патогенеза дисменореи у подростков требуют дальнейшего изучения.

Факторы риска, связанные с тяжелой дисменореей, также включают курение, стресс, употребление кофеин-содержащих напитков, раннее менархе, меноррагии [12–14]. Распространенность первичной дисменореи снижается с возрастом. Вторичная дисменорея развивается в более позднем возрасте.

Не исключена семейная предрасположенность к первичной дисменорее [12, 14]. Снижение риска связано с более ранним возрастом первых родов, более высоким паритетом и использованием гормональных контрацептивов [12].

Распространенность дисменореи среди молодых женщин неизменно высока и не обусловлена экономической ситуацией в стране [15]. Увеличение индекса массы тела ассоциируется с увеличением тяжести дисменореи [16].

Изменение качественного состава пищи, в частности употребление яиц, может способствовать повышению уровня полиненасыщенных жирных кислот в организме, а следовательно, профилактике развития дисменореи [17].

Патогенез первичной дисменореи: роль простагландинов

Ключевая роль в развитии первичной дисменореи отводится простагландинам Е2 и F2-альфа. Физиологическая роль данных веществ состоит в обеспечении менструальной реакции за счет следующих эффектов [18]:

• сокращение спиральных артериол, приводящее к ишемии и отторжению эндометрия;
• сокращение мышц тела матки;
• расслабление мышц шейки матки.

На образование, высвобождение и утилизацию простагландинов влияют многочисленные факторы: стимуляция нервов, гипоксия, механическое растяжение органа, уровень половых гормонов, экология [19]. Воздействие указанных факторов в случае дисменореи может привести к росту уровня простагландинов, неадекватному для физиологического течения менструации, и соответственно к более тяжелому течению дисменореи.

Порочный круг патогенеза первичной дисменореи включает в себя:

• регресс желтого тела перед менструацией;
• снижение секреции половых гормонов (прогестерона и эстрадиола);
• активацию ферментов фосфолипазы А2 и циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа в ответ на снижение уровня половых гормонов и связанное с ним уменьшение интенсивности кровоснабжения эндометрия;
• увеличение продукции арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и далее простагландинов (преимущественно F2-альфа) из арахидоновой кислоты в эндометрии.

Кроме того, простагландины вызывают сокращение спиральных артериол функционального слоя эндометрия, формируется ишемия эндометрия. Ишемия эндометрия увеличивает образование фосфолипазы А2. При первичной дисменорее в эндометрии возрастает активность фосфолипазы А2, что приводит к увеличению выработки арахидоновой кислоты. Возрастает продукция простагландинов из арахидоновой кислоты за счет фермента ЦОГ-2. Из-за чрезмерного для обеспечения нормальной менструальной реакции количества образовавшихся простагландинов начинаются дискоординированные сокращения миометрия. Эти сокращения неритмичные, возникают с высокой частотой (более четырех-пяти в течение десяти минут), нередко начинаются с повышенного базального тонуса (свыше 10 мм рт. ст.) и приводят к повышению внутриматочного давления (свыше 150–180 мм рт. ст., иногда более 400 мм рт. ст.) [20]. Когда маточное давление превышает артериальное, развивается ишемия мышечного слоя матки, накапливаются анаэробные метаболиты, стимулирующие болевые нейроны типа С, что приводит к дисменорее. Активация рецепторов растяжения, вероятно, также играет роль в восприятии боли. Ишемия миометрия и эндометрия приводит к еще большему усилению образования простагландинов.

В упрощенном виде схема патогенеза первичной дисменореи представлена на рисунке.

Эта гипотеза подтверждается доказательствами:

• эндометриальные концентрации простагландинов Е2 и F2-альфа в менструальной жидкости и ткани эндометрия повышены у пациенток с первичной дисменореей и коррелируют с выраженностью боли [21–23];
• допплеровские исследования показывают, что женщины с первичной дисменореей имеют повышенные индексы сопротивления маточных артерий во время менструации по сравнению с женщинами без дисменореи [24, 25];
• женщины с первичной дисменореей, получающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), отмечают улучшение симптомов с течением времени одновременно со снижением внутриматочного давления/сократимости и уровня простагландинов в менструальной жидкости [26, 27].

Дополнительные факторы

Роль вазопрессина

В исследованиях показано, что у женщин с дисменореей концентрация вазопрессина в плазме крови во время менструации повышена [28]. Введение вазпорессина усиливает сократительную активность матки, снижает маточный кровоток и способствует развитию дисменореи. Инфузия вазопрессина приводит к повышению концентрации простагландина F2-альфа в плазме крови. Действие вазопрессина не блокируется препаратами антипростагландинового ряда. Возможно, именно это объясняет в ряде случаев неэффективность лечения дисменореи. Однако доказано, что комбинированные оральные контрацептивы способствуют снижению содержания данного вещества, что подтверждает правомочность одновременного лечения пероральными контрацептивами и антипростагландиновыми препаратами.

Роль брадикинина и окситоцина

Брадикинин и окситоцин модулируют выброс простагландинов за счет изменения подачи субстрата окисления (свободных жирных кислот), видимо, через кальциевый ток. Отмечается положительная обратная связь между содержанием простагландинов и действием окситоцина [29].

Лейкотриены

Экспериментальные данные позволяют предположить, что лейкотриены наряду с простагландинами тоже играют самостоятельную роль в патогенезе дисменореи, и объяснять некоторые виды дисменореи, устойчивые к лечению НПВП. Кроме того, лейкотриеновой теорией можно объяснить случаи дисменореи у женщин без повышенного уровня простагландинов в менструальной крови.

Лейкотриеновые рецепторы широко распространены в эндометрии и гладкой мускулатуре матки. В ряде исследований у пациенток с менструальной болью отмечались высокие уровни лейкотриенов в эндометрии и гладких мышцах матки [30].

Чем обусловлена резистентность к НПВП у данной группы пациенток? Фермент ЦОГ, который ингибируется под действием НПВП, катализирует реакцию превращения арахидоновой кислоты в циклический эндопероксид простагландин Е2. В результате синтез простагландинов резко уменьшается, и начинают преобладать лейкотриены. Высокая концентрация нейтрофилов обусловливает повышенный синтез лейкотриенов, особенно при аномально высоком уровне полиморфных нейтрофилов в менструальной жидкости.

Заключение

Несмотря на большое количество мировых данных о патогенезе дисменореи, эта тема требует дальнейшего изучения. Расширение знаний о патогенезе поможет в создании новых более эффективных и безопасных средств борьбы с ней, что в перспективе приведет к значительному экономическому эффекту за счет уменьшения количества нетрудоспособных рабочих и учебных дней, а также повышению качества жизни женщин.