Диагностическая и терапевтическая тактика при нарушениях сна у детей

Распространенность нарушений сна в детской популяции составляет 25%. При этом, в отличие от расстройств сна взрослых, отмечается тесная связь определенных нарушений с возрастным периодом развития ребенка. Для детей первых лет жизни характерны поведенческие инсомнии, дошкольников – парасомнии (ночные страхи, снохождение), старших школьников – инсомния, связанная с нарушением гигиены сна. В зависимости от возраста ребенка врачу-педиатру или детскому неврологу следует проявлять настороженность в отношении тех или иных нарушений сна и использовать соответствующие диагностические и лечебные алгоритмы (табл.).<br>
<br>
Наиболее распространенной формой инсомнии в возрасте 1–3 лет (около 10%) является детская поведенческая инсомния. Выделяют две формы этого расстройства сна. При инсомнии по типу неправильных ассоциаций засыпания у детей формируются неправильные привычки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, кормлении). При попытке их устранить или скорректировать возникает активное сопротивление со стороны ребенка, в результате время его сна сокращается. Такие дети не засыпают вечером без активного участия родителей, ночью много раз пробуждаются и требуют подхода взрослых и предоставления привычных ассоциаций. При инсомнии по типу неправильных установок сна ребенок отказывается засыпать в установленное время или в определенном месте, выражая свой протест частыми просьбами покормить, сводить в туалет, успокоить (симптом «зова из-за двери») или же приходит по ночам спать в родительскую постель.<br>
<br>
Разработаны методы поведенческой терапии детской инсомнии, например, тактика «проверки и выдержки». Данный способ заключается в том, что ребенка укладывают спать только в его кроватку, родители игнорируют связанные с этим протесты в течение определенного времени, затем подходят, поправляют постель и снова возвращаются к себе. Это способствует изменению «неправильных» ассоциаций засыпания на «правильные» (сон в своей кроватке). В период изменения режима и преодоления протестного поведения у детей возможно назначение на короткое время легких седативных и снотворных препаратов, чаще сборов лекарственных трав и гомеопатических смесей.<br>
<br>
В практическом аспекте важно понимать, что поведенческая инсомния составляет 90% всех случаев инсомнии в этом возрасте и лечить ее лекарственными препаратами бессмысленно, если это не сопровождается устранением неправильных ассоциаций.<br>
<br>
Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) – повторяющиеся эпизоды комплексного поведения, возникающие обычно при неполном пробуждении из медленного сна и проявляющиеся хождением в состоянии спутанного сознания. Распространенность снохождения в детской популяции составляет 17% с пиком в 8–12 лет.<br>
<br>
Чаще всего эпизоды снохождения наблюдаются в первой половине ночи, когда наиболее высока представленность глубоких (3-й и 4-й) стадий медленного сна. Ребенок может сесть в кровати, что-то бормотать или же встать и начать играть или выйти из комнаты. <br>
На обращенную к нему речь может не отвечать, говорить невпопад, но может давать и правильные ответы (так называемое рапортное сноговорение). В большинстве случаев действия во время эпизода снохождения носят бессмысленный характер. Приступ прекращается самопроизвольно – ребенок возвращается в постель или ложится спать в другом месте. При попытке разбудить развивается сопротивление, вплоть до агрессии, после пробуждения сохраняется конфузионное состояние и дезориентация. Важной характеристикой снохождения является отсутствие у ребенка наутро воспоминаний о случившемся. Нет связи приступа с содержанием сновидений.<br>
<br>
В лечении снохождения выделяется два компонента: когнитивно-поведенческая терапия и лекарственное воздействие. В первую очередь требуется успокоить родителей, проинформировать их о доброкачественной природе этого состояния. Главной опасностью при эпизодах снохождения является возможность аутотравматизации, поэтому необходима организация безопасного окружения сна. Медикаментозное лечение назначается курсами по 1–3 недели в случае высокой частоты или интенсивности эпизодов снохождения. Наиболее эффективными препаратами являются клоназепам и нитразепам.<br>
<br>
Ночные страхи характеризуются приступами пробуждений из медленного сна, сопровождающихся плачем или пронзительным вскриком, а также вегетативными и поведенческими проявлениями сильного страха. Распространенность этого состояния у детей оценивают в 6,5%. Родители застают ребенка сидящим в кровати с открытыми глазами, выражением испуга на лице, дрожащим или вспотевшим. Он не отвечает на обращенные к нему вопросы, мышление после пробуждения какое-то время остается дезориентированным, спутанным. Ребенок часто бывает агрессивным при попытке его удержать, разбудить. Он может рассказывать о странных образах или вспоминать обрывки ярких сновидений. Обычно наутро эпизод амнезируется. <br>
В лечении ночных страхов придерживаются тех же принципов, что и при терапии снохождений.<br>
<br>
Для повседневной клинической практики важным является понимание доброкачественной природы снохождений и ночных страхов (обычно они прекращаются <br>
к 12 годам) и необходимость исключения эпилептического характера приступов, что требует регистрации дневной/ночной электроэнцефалограммы (ЭЭГ).<br>
<br>
Подростковые врачи чаще всего сталкиваются с таким нарушением, как инсомния, обусловленная нарушением гигиены сна (распространенность среди подростков достигает 1–2%). Это расстройство возникает обычно вследствие активной вечерней деятельности ребенка: игра на компьютере, телефонные разговоры и т.д. Такая деятельность сопровождается выраженной эмоциональной и когнитивной активацией, после чего требуется длительное время для расслабления и перехода в состояние сна. Утром обычно нужно рано вставать в школу, что приводит к ограничению общего времени сна (подросткам необходимы <br>
9 часов сна каждую ночь) и развитию сонливости, усталости днем, сложностей в усвоении учебного материала. К нарушениям гигиены сна также относят избыточное время, проводимое в постели в течение суток, периодические дневные засыпания, нерегулярное время утреннего подъема и отхода ко сну вечером. Употребление энергетических напитков, содержащих кофеин, колу, также препятствует нормальному засыпанию и является нарушением правил гигиены сна.<br>
<br>
При этой форме инсомнии бывает достаточно установить жесткие рамки режима сна и устранить вышеупомянутые нарушения. Эффективным бывает добавление на короткое время седативных препаратов.<br>
<br>
Следует иметь в виду, что вторичные формы инсомний у подростков (в структуре невротических реакций, синдрома вегетативной дистонии, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью) встречаются значительно реже, чем инсомния, связанная с нарушением гигиены сна, и в большинстве случаев при них также требуется начинать терапию с нормализации режима и условий сна.