Нарушения сердечно-сосудистой системы у детей с коронавирусной инфекцией

На основании оценки распространения коронавирусной инфекции COVID-19, неуправляемого роста числа инфицированных с выраженным клиничес­ким полиморфизмом эксперты Всемирной организации здравоохранения констатировали и документировали факт пандемии, представляющей глобальную угрозу здоровью населения планеты [1]. Подчеркнута возможность инфицирования коронавирусом детей всех возрастных групп, причем у большинства из них заболевание протекает в легкой и бессимптомной формах [2]. В силу тесного контакта во многих случаях дети становятся источником распространения инфекции среди взрослых. У лиц пожилого возраста с хроничес­кими заболеваниями отмечается потенциальный риск тяжелого течения коронавирусной инфекции [3]. У большинства детей с доказанной коронавирусной инфекцией имеет место субклиническое и легкое течение инфекционного процесса в отличие от взрослых, у которых обычно презентация заболевания сопровождается развитием манифестных форм [4].

Результаты систематического обзора полнотекстовых данных электронной научной библиотеки PubMed, включающих свыше 60 исследований с участием 7480 пациентов, позволили документировать бессимптомное течение коронавирусной инфекции у 15% детей. У 42,5% выявлено легкое течение, у 39,6% – среднетяжелое, и лишь у 2% детей в клинической картине доминировали проявления тяжелого инфекционно-воспалительного процесса. В рамках выполненного систематического обзора обнаружены единичные случаи (0,7%) заболевания, тяжесть течения которых потребовала проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения [5]. Факторами, способствующими в большинстве клинических случаев легкому течению, благоприятному прогнозу и исходу заболевания, вероятно, являются отсутствие фоновых хронических заболеваний, возрастная особенность иммунологической реактивности в виде относительно сниженной активности факторов врожденного и приобретенного иммунного ответа. Последнее ограничивает вероятность каскада гипериммунных эффекторных реакций, нередко встречающихся у взрослых пациентов [6].

В качестве причины, препятствующей развитию тяжелых форм заболевания при естественном течении коронавирусной инфекции в детской популяции, активно обсуждается одновременная колонизация ассоциацией различных респираторных вирусов слизистой оболочки дыхательного тракта с последующей реализацией феномена вирус-вирусного взаимодействия и конкурентного ингибирования коронавируса [7].

Анализ доступных источников свидетельствует о полиморфизме и гетерогенности клинических проявлений коронавирусной инфекции, представленных широким спектром висцеральных поражений сердечно-сосудистой, пищеварительной, неврологической и других функциональных сис­тем. Структура клинических проявлений манифестных форм коронавирусной инфекции у детей характеризуется выраженной гетерогенностью и полиморфизмом; варьирует в широком диапазоне от симптоматики респираторной вирусной инфекции легкого течения до развития пневмонии, осложненной формированием дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, мультисистемного воспалительного синдрома, сепсиса и др.

В качестве критериев оценки тяжести и вариантов клинического течения коронавирусной инфекции используется совокупность клинико-лабораторных и инструментальных показателей: выраженность дыхательной недостаточности, развитие пневмонии, острого респираторного дистресс- синдрома с четким разделением на бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые и критические формы заболевания. Сравнительно редко отмечается специфическое поражение сердечно-сосудистой системы у детей при инфекционно-воспалительном процессе на фоне коронавирусной инфекции. Но вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудис­той системы рассматривается как важный прогностический фактор осложненного течения и ухудшения прогноза при манифестных формах коронавирусной инфекции [8].

Распространенность изолированного или сочетанного поражения сердечно-сосудистой системы, ассоциированного с коронавирусной инфекцией, составляет 0,5%, что обусловлено особенностями течения заболевания в бессимптомной и легкой формах [9]. Тем не менее частота сердечно-сосудистых проявлений существенно возрастает при осложненных вариантах коронавирусной инфекции (тяжелая, крайне тяжелая формы заболевания, мультисистемный воспалительный синдром) – до 79,3% [10, 11].

С практических и прогностических позиций представляется обоснованным выделение заболеваний сердечно-сосудистой системы, определяющих преморбидный фон и риск тяжелого течения коронавирусной инфекции. Согласно результатам европейского метаанализа, в структуре сердечно-сосудистых осложнений коронавирусной инфекции у детей, особенно в условиях мультивоспалительного синдрома, преобладает миокардит (41% случаев). Предположительно патоморфологическим субстратом миокардита, ассоциированного с коронавирусной инфекцией, наряду с рецептор-опосредованным повреждением миокарда служит иммуноопосредованный механизм. Одним из инициальных событий каскада иммунологических реакций является активная миграция CD8-лимфоцитов в кардиомиоциты. Как следствие – воспаление миокарда со снижением фракции выброса и формированием в исходе дилатационной кардиомиопатии [13].

Развитие у детей школьного и подросткового возраста лихорадочных состояний в сочетании с гастроинтестинальными синдромами, экзантемой, артериальной гипотензией, сердечной недостаточностью сопровождается положительными результатами серологических и иммунологических тестов на коронавирус, лабораторными маркерами неконтролируемой активации иммунной системы, высвобождением провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1, 2, 6, 8, 10) и биомаркеров воспаления (С-реактивный белок, сывороточный ферритин), что может приводить к развитию острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности с летальным исходом [13–15].

По мнению большинства исследователей, описанный патологический симптомокомплекс с характерными клинико-прогностическими критериями следует обозначить термином «мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2» [15]. Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-CoV-2, по клинико-прогностической сущности является абсолютным эквивалентом тяжелого течения коронавирусной инфекции у взрослых (цитокиновый шторм) и встречается нечасто [14].

Развитие мультисистемного воспалительного синдрома приходится на поздние стадии болезни (после наступления виремической фазы, через 1–6 недель от начала манифестации заболевания), в связи с чем положительные результаты полимеразной цепной реакции на генетический материал коронавирусной инфекции наблюдаются не у всех пациентов. Однако позитивные серологические тесты выявляются у подавляющего большинства.

Осложнения при мультисистемном воспалительном синдроме, ассоциированные с поражением сердечно-сосудистой сис­темы, в детской популяции возникают в 58,0–86,5% случаев.

Результаты метаанализа, проведенного бельгийскими исследователями на основании изучения 953 случаев мультисистемного воспалительного синдрома, показали наличие специфического поражения сердечно-сосудистой системы в 79,3% случаев [10]. Клиническая картина мультисистемного воспалительного синдрома характеризовалась тахикардией (76,7%), гемодинамическим шоком с критической гипотензией (59,9%), миокардитом (41,4%), снижением фракции выброса левого желудочка от 30 до 55% (40,4%), выпотом в перикардиальную полость (22,3%) [10]. Реже диагностировались снижение фракции выброса левого желудочка менее 30% (7,1%), дилатация коронарных артерий (11,6%) и аневризмы коронарных артерий (10,3%). Изменения, установленные в ходе электрокардиографического исследования при поступлении в стационар, выявлены почти у 1/3 пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом и представлены нарушением процессов реполяризации желудочков, удлинением интервалов PR, QTс, преждевременными предсердными или желудочковыми сокращениями, атриовентрикулярной блокадой 1–2-й степени. Лечение мультисистемного Кавасаки-подобного синдрома, нередко ассоциированного с инфекцией вируса герпеса 1-го типа, основано на иммуносупрессии [16, 17].

В ряде случаев динамический мониторинг электрокардиографического исследования позволяет констатировать транзиторный характер инициальных изменений [18].

Морфологические изменения, выявленные у пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом в рамках эхокардиографического исследования, характеризовались полиморфизмом и варьируют в широком диапазоне – от дисфункции миокарда со снижением фракции выброса различной степени выраженности, митральной и трикуспидальной регургитации различной тяжести до развития экссудативного перикардита и аневризм коронарных артерий с преимущественной локализацией на левой главной коронарной артерии. Дисфункция левого желудочка, обнаруженная у 53% пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом, носила обратимый характер и характеризовалась быстрой регрессией и полным восстановлением функции миокарда на момент выписки (примерно к 8–11-му дню). Представленные результаты свидетельствуют о наступлении клинического улучшения в течение 30-дневного наблюдения. В ряде случаев резидуальное снижение фракции выброса левого желудочка сохраняется до шести недель [19, 20].

По данным C. Capone и соавт. [15], в 27% случаев после выпис­ки из стационара сохраняется минимальное снижение функции левого желудочка, что требует динамического наблюдения за больными в течение года от начала заболевания [5, 21]. Аналогичная хронологическая эволюция констатирована в отношении документированной альтерации коронарных артерий, которые могут сохраняться в дилатированном состоянии на протяжении инициальных двух недель болезни, но имеют очевидную тенденцию к быстрому восстановлению.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что дети, как и взрослые, подвержены инфицированию коронавирусом с развитием полиорганных клинических проявлений. Подтверждено специфическое влияние и установлена причинно-следственная связь между развитием сердечно-сосудистых поражений и выраженностью патофизиологических иммунных реакций. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Отсутствует.