Дифференцированный подход к аппаратной коррекции детей с задержкой психоречевого развития

Практический алгоритм персонализированной терапии ЗПРР

Введение

Задержка психоречевого развития (ЗПРР) остается одним из самых частых и одновременно наиболее неоднородных синдромов в детской неврологии и смежных специальностях [1]. В клинической практике этим термином обозначают широкий круг состояний – от темповой задержки речи до сочетанных нарушений речи, поведения, когнитивного дефицита и эмоциональной регуляции. По данным исследований, уже на этапе первичного нейропсихологического обследования задержка речи выявляется у 97,7% детей, снижение слухоречевой памяти – у 63,5%, нарушения мышления – у 53,8%, а нарушения восприятия – у 53,0% [1]. Это означает, что за единым диагнозом часто скрываются различные по внутренней структуре варианты когнитивных нарушений.

Комплексная помощь детям с ЗПРР включает психолого-педагогическое сопровождение, логопедическую коррекцию, медикаментозную терапию по показаниям, коррекцию сопутствующих соматических и поведенческих расстройств, а также различные варианты немедикаментозного воздействия. Среди последних в отечественной практике широко используются био­акустическая коррекция (БАК) и транскраниальная микрополяризация (ТКМП). Эти методы различаются механизмом действия, однако оба ориентированы на модуляцию функционального состояния центральной нервной системы и создание условий для нейропластической перестройки [2–7]. Проблема состоит в том, что в реальной практике аппаратная терапия нередко назначается по принципу доступности метода, а не на основании объективных характеристик когнитивного профиля пациента.

Практическое значение настоящего исследования связано с тем, что ЗПРР рассматривалась не как единый феномен, а как состояние с различным генезом и внутренней структурой. Комплексная клиническая оценка, нейропсихологическое обследование, применение инструментальных методов и компьютерного психофизиологического тестирования позволили описать как общую выраженность нарушений, так и их количественные параметры. Проведен сравнительный анализ эффектов БАК и ТКМП у детей с разными вариантами когнитивного дефицита [1, 3, 8].

Материал и методы

Проведено клиническое нейропсихологическое и психофизиологическое исследование 132 детей (42% девочек, 58% мальчиков) с ЗПРР различного генеза в возрасте от 5 до 11 лет. На интервенционном этапе 54 пациента получили курс БАК, 37 – курс ТКМП, 41 ребенок вошел в контрольную группу. Обследование проводилось в условиях неврологического отделения Университетской детской клинической больницы Сеченовского университета. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского университета (протокол № 01-21 от 22.01.2021).

Оценка когнитивного портрета строилась на сочетании нескольких взаимодополняющих подходов. Помимо стандартного неврологического осмотра и анализа анамнеза проводили нейропсихологическое тестирование, инструментальное обследование и компьютерное психофизиологическое исследование с использованием комплекса «Психомат-99» (КПФК). Для оценки интеллекта и отдельных когнитивных функций применяли детский вариант теста Векслера. Количественные показатели КПФК отражали выраженность нейродинамических и мнестических нарушений: среднее моторное время простой сенсомоторной реакции составило 536,72 мс, среднее латентное время – 739,75 мс, успешность ответов в корректурной пробе – 66,47%, среднее число правильных ответов в мнемотесте – 2,02 на один образ, среднее время ответа в мнемотесте – 9164,20 мс [1].

На интервенционном этапе сопоставляли два вида аппаратного воздействия – БАК и ТКМП – в структуре комплексной терапии [3, 8]. Важно, что речь шла не о противопоставлении аппаратных методов базовой коррекционной работе, а об их использовании в качестве дополнительных инструментов общей абилитационной программы (психолого-педагогическая коррекция).

БАК основана на преобразовании текущей биоэлектрической активности мозга в акустический сигнал, который пациент воспринимает в режиме, близком к реальному времени. Предполагается, что такая форма биологической обратной связи способствует нормализации функционального состояния мозга, снижению нейродинамической дезорганизации и улучшению когнитивных показателей [4–6]. Действие ТКМП обусловлено модуляцией корковой возбудимости и нейропластичности слабым постоянным током. В клинических работах этот метод связывают с положительным влиянием на речь, память, произвольную регуляцию и обу­чаемость [3, 7].

Эффективность аппаратных методов сопоставляли не только по общей динамике, но и по предполагаемой точке приложения (в отношении каких профилей когнитивного дефицита они выглядят наиболее обоснованными). Группы исходно были сопоставимы по неврологическому, соматическому статусу и основным когнитивным показателям: различий по восприятию, мышлению, планированию, слухоречевой памяти, зрительно-пространственной памяти и психомоторным параметрам не выявлено (p = 0,09–0,726) [1].

Результаты

Первое важное наблюдение состоит в том, что ЗПРР действительно объединяет различные по механизму состояния [1, 8]. В структуре данной патологии выделяют последствия перинатального поражения мозга, генетические синдромы, функциональные нарушения, а также психиатрическую патологию.

Клиническая гетерогенность проявлялась не только в анамнезе, но и в когнитивном профиле. Так, мышление в выборке было нарушено в 53,8% случаев, причем при органическом поражении ЦНС этот показатель достигал 67,7%, при психиатрической патологии – 75,0%. В то же время при функциональных расстройствах нормальные показатели мышления сохранялись у 54,8% детей, а при генетической патологии – у 61,0% [1]. Эти различия подтверждают, что одинаковая формулировка диагноза может скрывать разную глубину и конфигурацию дефицита. Снижение слухоречевой памяти выявлено у 63,5%, нарушения мышления – у 53,8%, зрительного восприятия – у 53,0%, планирования – у 39,4%, диспраксия – у 30,4% [1].

Компьютерное психофизиологическое тестирование подтвердило ту же тенденцию, но позволило описать ее количественно. По данным КПФК «Психомат-99», наиболее выраженными были дефицит слухоречевой памяти (73%), произвольного внимания (63%), зрительно-пространственной памяти (67%), зрительно-пространственного восприятия (59%) и мышления (50%). Реже отмечались нарушения исполнительных функций (38%) и эмоционального интеллекта (14%) [1]. Таким образом, у большинства детей наблюдалось не монодефицитарное, а сочетанное нарушение нескольких когнитивных контуров.

Для практической работы особенно важно, что этиологические варианты по-разному акцентируют дефицит. У детей с генетически обусловленными состояниями чаще отмечалась относительная сохранность эмоционального интеллекта и слухоречевой памяти, в большей мере страдали внимание, зрительно-пространственная память, восприятие и мышление. При органическом поражении ЦНС клинически чаще регистрировались речевые нарушения, а в стандартизированных заданиях становились заметнее дефицит внимания и нестабильность переработки зрительной информации [1].

Исходя из этих данных, ЗПРР целесообразно описывать не только по нозологическому происхождению, но и по доминирующему когнитивному профилю. Условно можно выделить речевой мнестический профиль (при котором на первый план выходят экспрессивная речь и слухоречевая память), перцептивный профиль (характеризующийся дефицитом переработки зрительных стимулов и устойчивости внимания) и смешанный профиль (где заметную роль играют планирование, самоконтроль и эмоциональная устойчивость) (таблица).

Еще один результат, имеющий принципиальное значение, – высокая распространенность тревожности и незрелости эмоциональной сферы у детей с ЗПРР [1, 8]. При использовании теста «Выбери нужное лицо» высокий уровень тревожности выявлен у 33,3% детей, средний – у 40,9%. Еще 13,6% пациентов не смогли выполнить задание из-за неспособности понимать эмоционально насыщенные сюжетно-ролевые картинки, что расценивалось как проявление несформированности эмоционального интеллекта [1].

Клинический смысл этих данных шире, чем простое указание на сопутствующую тревожность. Повышенное эмоциональное напряжение влияет на включенность ребенка в обследование и коррекционные занятия, а также способно искажать итоговый профиль работоспособности. Именно поэтому оценка психоэмоционального статуса должна рассматриваться не как факультативная часть обследования, а как обязательный элемент планирования аппаратной коррекции.

Полученные результаты показывают, что БАК и ТКМП имеют разные предпочтительные точки приложения [3, 8]. Общая эффективность аппаратного этапа подтверждена критерием Уилкоксона (W = -4,319; p < 0,05). При анализе дельты суммарного показателя по Векслеру наиболее выраженный эффект отмечался при использовании ТКМП: медиана улучшения составила 11 сырых баллов. При БАК медиана прироста составила 7,5 балла, в контрольной группе – 2,5 балла [1].

Статистический анализ отдельных когнитивных функций позволил уточнить, за счет каких доменов возникало это различие. Исходя из критерия Манна – Уитни, БАК в большей степени, чем ТКМП, улучшала показатели восприятия (U = 81; p < 0,05) и внимания (U = 68; p < 0,05). Напротив, ТКМП в большей мере улучшала слухоречевую память (U = 218; p < 0,05) и речевые функции (U = 276; p < 0,05) [1]. Именно эта избирательность делает аппаратную коррекцию клинически управляемой.

Внутригрупповой анализ также показал, что после аппаратного лечения достоверно улучшались отдельные объективные показатели: среднее время и частота касаний в тесте статической координации (W = 2,020; p < 0,05), среднее время воспроизведения светового образа в мнемотесте (T = -2,321; p < 0,05), а в детском тесте Векслера – субтесты «Сходство» (T = 3,897; p < 0,05), «Словарный» (T = 3,441; p < 0,05), «Недостающие детали» (T = 3,686; p < 0,05), «Кубики Кооса» (T = 3,152; p < 0,05) и «Лабиринты» (T = -2,972; p < 0,05) [1]. Иными словами, речь шла не только о субъективном впечатлении родителей, но и об измеряемой динамике памяти, восприятия, мышления и исполнительных функций.

Эмоциональный эффект лечения был более сдержанным, но клинически значимым. Через три месяца доля детей со снижением тревожности составила 33,33% в контрольной группе, 55,55% – в группе БАК и 64,28% – в группе ТКМП. При этом статистически значимых сдвигов в контрольной группе и группе БАК не получено, а в группе ТКМП отмечалась тенденция к улучшению [1]. Дополнительно у трех детей появились признаки сформированности эмоционального интеллекта – способность узнавать базовые эмоции и понимать сюжетно-ролевые картинки.

По данным родительского опросника, через три месяца после БАК достоверная положительная динамика отмечалась по шкалам эмоциональной лабильности (медиана – 1 балл; ±0,583), речевой активности (1; ±0,843), звукопроизношения (1; ±4,032), словарного запаса (1; ±3,024), эхолалии (1; ±1,069), понимания речи (1; ±0,555) и выполнения инструкций (1; ±0,864). После ТКМП достоверно уменьшились эмоциональная лабильность (1; ±0,514) и плаксивость (1; ±0,579), увеличились речевая активность (1; ±0,961), словарный запас (1; ±2,825), улучшились понимание речи (0; ±0,650), выполнение инструкций (1; ±0,877) и возрос интерес к сверстникам (1; ±0,497) [1].

Практический алгоритм дифференцированной коррекции

На основании полученных данных можно предложить следующий алгоритм выбора аппаратной коррекции.

1. Не ограничиваться формальным диагнозом ЗПРР, а описать индивидуальный когнитивный профиль ребенка. Для этого необходимы как минимум три уровня информации: клиническое наблюдение, нейропсихологическая оценка и количественные показатели компьютерного тестирования. Задача врача – понять, что именно в структуре дефицита является ведущим: речевой компонент, память, внимание, восприятие, исполнительные функции или эмоциональная дезорганизация.
2. Определить, имеет ли ребенок преимущественно речевой мнестический профиль или перцептивный. В первом случае доминируют бедность экспрессивной речи, снижение слухоречевой памяти и трудности словесного удержания инструкции. Во втором случае на первый план выходят неустойчивость внимания, слабая переработка зрительных стимулов и истощаемость.
3. Оценить выраженность тревожности и качество поведенческой регуляции. Высокий или средний уровень тревожности наблюдался суммарно у 74,2% детей, поэтому аппаратную коррекцию следует встраивать особенно деликатно, сочетая ее с поддерживающей средой, разъяснением родителям ожидаемого эффекта и конт­ролем нагрузки.
4. Выбрать аппаратный метод как часть комплексной программы, а не как самостоятельное решение проблемы. При доминировании нарушений речи и памяти предпочтение целесообразно отдавать ТКМП, а при ведущих нарушениях восприятия и внимания – БАК [3, 8]. Если профиль смешанный, решение должно приниматься с учетом того дефицита, который больше всего ограничивает обучаемость ребенка в текущий момент.
5. Проводить повторную оценку после курса коррекции. По шкале общего клинического впечатления состояние 69,2% детей к повторному визиту улучшилось, в 28,2% случаев изменений не зафиксировано, в 2,6% наблюдалось ухудшение [1]. Такая повторная оценка нужна не для формальной отчетности, а для решения следующего практического вопроса: продолжать тот же вид аппаратного воздействия, менять акцент или перестраивать программу помощи.

Если детализировать шкалу общего клинического впечатления по общей выборке, очень сильное улучшение зарегистрировано у 5,1% детей, сильное – у 20,5%, минимальное – у 43,6%, отсутствие изменений – у 28,2%, минимальное ухудшение – у 2,6%. В группе ТКМП ухудшений не наблюдалось, тогда как в контрольной группе чаще всего отсутствовала какая-либо динамика [1].

Обсуждение

Основной смысл полученных данных состоит в том, что при ЗПРР решающее значение имеет не столько сам факт наличия когнитивного дефицита, сколько его структура. В клинической практике этот принцип не всегда учитывается. Между тем уже исходный профиль обследованных детей показывает, что единая тактика была бы слишком грубой: задержка речи выявлена почти у всех пациентов, но дефицит слухоречевой памяти зарегистрирован у 63,5%, внимания – у 63%, восприятия – у 53%, а исполнительных функций – у 38% [1].

В исследовании не получено данных, позволяющих считать какой-либо метод универсально лучшим. Напротив, показана разная направленность их действия. БАК в большей степени влияет на восприятие и внимание, ТКМП – на речь и слухоречевую память [1, 3, 8]. Таким образом, можно сделать клинический вывод: ТКМП при ЗПРР следует проводить в том случае, если в центре проблемы находятся речь и память. В пользу этого говорят не только общая медиана прироста сырых баллов по Векслеру, равная 11, но и достоверные различия по речевым и мнестическим доменам. БАК, напротив, показана в ситуации, когда ребенок нуждается в упорядочивании внимания и снижении хаотичности переработки стимулов. Подобная логика хорошо сочетается с клиническим опытом: именно улучшение концентрации и восприятия на занятиях создает базу для последующего продвижения в речи.

Еще один аспект, который нередко недооценивается, – эмоциональная цена лечения для самого ребенка. Высокая или средняя тревожность наблюдалась у 74,2% обследованных [1]. Это означает, что любой, даже потенциально полезный метод должен назначаться в контексте психологической переносимости. Неудачно организованный курс аппаратной коррекции способен усилить напряжение и сопротивление, особенно если родители воспринимают процедуру как быстрый способ заставить ребенка заговорить.

Из сказанного врач может извлечь несколько прикладных выводов. Во-первых, аппаратную коррекцию при ЗПРР следует назначать после предварительного описания когнитивного профиля, а не только на основании жалоб на задержку развития речи. Во-вторых, необходимо целенаправленно оценивать тревожность и особенности эмоциональной регуляции. В-третьих, БАК и ТКМП стоит рассматривать как методы с разными клиническими эффектами, а не как взаимозаменяемые процедуры.

Заключение

ЗПРР представляет собой спектр клинических вариантов, различающихся генезом, структурой когнитивного дефицита и выраженностью психоэмоциональных нарушений. Именно поэтому единый шаблон аппаратной коррекции для всех детей недостаточно продуктивен.

Полученные результаты показывают, что объективизированная оценка когнитивного статуса позволяет выделять клинически значимые профили нарушений и использовать их для выбора терапевтической тактики. При доминировании нарушений речи и памяти наиболее обоснованным выглядит подключение к абилитации ТКМП: медиана прироста по Векслеру составила 11 баллов, а преимущество метода по памяти и речи подтверждено значениями критерия Манна – Уитни (U = 218 и U = 276 соответственно; p < 0,05). При преобладающем дефиците восприятия и внимания предпочтительной представляется БАК, для которой получены лучшие показатели по восприятию и вниманию (U = 81 и U = 68 соответственно; p < 0,05).

Таким образом, дифференцированный подход к аппаратной коррекции при ЗПРР позволяет приблизить лечение к реальным потребностям ребенка. Практическая ценность такого подхода состоит не только в повышении вероятности эффекта, но и в более рациональном использовании времени семьи, ресурсов учреждения и возможностей междисциплинарной команды. 

Финансирование. Работа выполнена без внешней финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.