Дневной стационар: новая модель

Основными направлениями реформы здравоохранения, определенной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, являются внедрение малозатратных технологий, развитие стационарозамещающих форм и оказание доступной медицинской помощи. На сегодняшний день функционирование дневного стационара осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 9 декабря 1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». 

Определены и противопоказания к лечению в условиях дневного стационара: 

При анализе показаний и противопоказаний обращает на себя внимание ряд противоречий, которые будут тормозить внедрение стационарозамещающих технологий.  

При анализе работы дневных стационаров ряда поликлиник Москвы за 2011–2012 гг. было выявлено, что все пациенты, направляемые в такие стационары для оказания медицинской помощи, являются коморбидными.  

Впервые определение ко- или полиморбидности дал американский ученый A.R. Feinstein в 1970 г. Под коморбидностью он понимал наличие дополнительной клинической картины, уже существующей или способной появиться самостоятельно помимо текущего заболевания и всегда отличающейся от него. Сегодня у термина «коморбидность» множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, полипатия, соболезненность, мультифакториальные заболевания, плюрипатология, двойной диагноз и др. Коморбидная патология широко распространена. Ретроспективный анализ 3500 протоколов аутопсий больных, проходивших лечение в отделениях терапевтического профиля в многопрофильном стационаре в 2008–2010 гг., показал наличие коморбидной патологии у 78,6%. 

Роль коморбидности условно можно разделить на 2 группы – клиническую и экономическую. С точки зрения клинической составляющей коморбидная патология усугубляет течение основного заболевания, приводит к изменению привычной клинической картины, становится причиной развития смертельных осложнений и является независимым фактором риска летального исхода. Так, риск смерти у пациентов с двумя заболеваниями составляет 5–10%, а с 5 и более возрастает до 70–80%. С точки зрения экономической составляющей коморбидная патология увеличивает затраты на диагностику и лечение заболеваний и в современных условиях обязательного медицинского страхования удлиняет койко-день в стационаре. Этот факт является дополнительным аргументом в пользу развития сети дневных стационаров. Однако, по нашим данным, лечение, которое пациенты получали в дневном стационаре, ограничивалось в основном внутривенными инъекциями. Что касается сопутствующих заболеваний, врачи-специалисты редко консультировали больных. Поэтому пациенты дневного стационара были вынуждены получать консультации и обследования в плановом порядке, как правило после выписки из дневного стационара.  

Очевидно, что такое лечение не может быть эффективным и высокотехнологичным. Кроме того, поскольку большинство пациентов являются коморбидными, данное лечение способно привести к ухудшению их состояния. 

1.4. Гипертоническая болезнь I–III стадий, 1-й, 2-й степени, НК 0–I–II-A стадий. 

2.2. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (через 6 месяцев после ОНМК). 

На третьем – хроническая обструктивная болезнь легких. 

4.2. Сахарный диабет и ассоциированные соматические заболевания. 

5.3. Полинейропатия алкогольная с двигательными и чувствительными расстройствами легкой и средней степени тяжести. 

6.2. Остеопороз. 

Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания квалифицированной медицинской помощи при социально значимых заболеваниях в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности поликлиники на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. 

За четыре месяца работы новой формы специализированного дневного стационара лечение получили 154 человека (105 женщин и 49 мужчин, средний возраст 62 года). Таким образом, лечение стало доступно более молодым пациентам, хотя по-прежнему самой частой нозологией остается хроническая ишемия головного мозга – 56%. Пациенты получают консультацию не только невролога, но и всех необходимых врачей-специалистов (эндокринолога, пульмонолога, хирурга, терапевта), а также дополнительные обследования (УЗИ внутренних органов, ФВД, денситометрия, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов).  

Особое место в работе дневного стационара занимает разработанный алгоритм лечебных интервенций. Учитывая, что большинство пациентов дневного стационара – потенциально больные с коморбидной патологией, был разработан универсальный алгоритм ведения подобных больных (см. рисунок).