Эффективная и безопасная длительная терапия остеоартрита у полиморбидных больных

Рис. 1. Континуум мультиморбидности

Рис. 2. Медико-социальная значимость остеоартрита

Таблица 1. Риск тромбоэмболических осложнений при приеме НПВП

Таблица 2. Риск переломов при приеме НПВП

Континуум мультиморбидности

Клиническая практика в настоящее время претерпевает ряд видимых и значимых метаморфоз. Все чаще ряд отдельных нозологических единиц международные эксперты включают в единый континуум (сердечно-сосудистый, онкологический, болевой и т.п.) или объединяют в одну патофизиологически значимую группу, тем самым подчеркивая патогенетическое и/или анатомическое единство нарушения/заболевания, проявляющегося различными синдромами (например, метаболический синдром и др.). Привычный для русского врача термин «коморбидность» стал заменяться термином «полиморбидность» (калька с английского, имеет то же значение) или «мультиморбидность». Все эти термины означают наличие двух и более патологических процессов у одного больного. Проблема полиморбидности приобретает все большую значимость и становится темой для широкого обсуждения в мировом медицинском сообществе, в том числе и в России.

Прогрессирующее старение населения во всем мире, «гериатрический патоморфоз» известных заболеваний, одновременное возникновение ряда инволютивных патологических изменений обусловливают и особенности клинического подхода к таким больным. Полиморбидность у пациентов создает предпосылки для создания иного взгляда на танатогенез человеческого организма. Сегодня нам уже не достаточно представления о сердечно-сосудистом континууме или терминальном поражении сердца, поскольку оно не учитывает роли мультиморбидного статуса больного.

Например, с одной стороны, лекарства, назначаемые для коррекции болевого синдрома у пациентов с остеоартритом, имеют целый ряд побочных эффектов, отягощающих течение сердечно-сосудистых заболеваний, и могут стать причиной смертельных сердечно-сосудистых осложнений. С другой стороны, сам по себе хронический болевой синдром, вызывая нейроэндокринный ответ, может явиться причиной развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, обсуждая концепцию мультиморбидности пациентов, необходимо учитывать современное представление о танатогенезе, который условно можно определить как «континуум мультиморбидности» (рис. 1). Следует признать, что игнорирование мультиморбидности пациентов в настоящей и будущей персонифицированной клинической практике будет препятствовать как адекватной диагностике, так и оптимальному лечению пациентов.

Остеоартрит и полиморбидность

В начале XXI века целый ряд заболеваний в связи с увеличением продолжительности жизни, а также распространением мультиморбидности приобрел особую социальную значимость. Речь идет в том числе о заболеваниях костно-суставной системы, среди которых наиболее распространенными являются остеопороз и остеоартрит (рис. 2). Не случайно Всемирная организация здравоохранения объявляла первое десятилетие XXI века «Декадой заболеваний костей и суставов» (Bone and Joint Decade, 2000–2010). Это связано с тем, что темп прироста этих заболеваний значительно выше, чем сердечно-сосудистых заболеваний [1].

Данный факт подтверждают и результаты проведенного нами исследования по оценке соматического статуса больных, перенесших артропластику коленного сустава. Подавляющее большинство пациентов имели сочетанную соматическую патологию (индекс коморбидности Чарлсона – 3,2). Так, у 60% мужчин были выявлены различные формы ишемической болезни сердца, а у 42,4% – сахарный диабет 2 типа. Кроме того, все мужчины страдали артериальной гипертонией и избыточной массой тела. Среди женщин, перенесших артропластику, более 92% также имели сочетанную соматическую патологию. У всех женщин была констатирована артериальная гипертония, причем у 93,7% на фоне избыточной массы тела. 66,9% женщин имели различные формы ишемической болезни сердца, а 37,8% – сахарный диабет 2 типа.

По данным F. Cecchi, у каждой третьей женщины и каждого десятого мужчины начиная с возраста 65 лет имеется болевой синдром в коленном суставе [2]. Наличие болей в пораженных суставах и снижение функциональной активности суставов вследствие деформаций являются непосредственными клиническими проявлениями остеоартрита.

Причины боли при остеоартрите до конца не ясны. Как известно, сам хрящ не имеет иннервации. Источником боли могут быть кость, синовиальная оболочка и периартикулярные ткани. Сначала боли механического характера возникают лишь периодически после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, но по мере прогрессирования остеоартрита интенсивность боли увеличивается, она не проходит после отдыха и появляется в ночные часы. Боли часто сочетаются с непродолжительной (до 30 минут) утренней скованностью, являющейся признаком вторичного синовита. Важно помнить о том, что причины и механизмы боли при остеоартрите многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует.

Кроме болей при остеоартрите отмечается небольшая крепитация в пораженном суставе при активном движении. При прогрессировании заболевания в связи с наличием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур.

Зачастую практикующий врач сталкивается с проблемой множественного поражения периферических и межпозвонковых суставов, что требует от него использования термина «генерализованный остеоартрит» в официальной медицинской документации.

Постановка диагноза «остеоартрит» осуществляется согласно классификационным диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) для коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей [3]. Именно болевой синдром на ранних стадиях заболевания заставляет пациентов обращаться к врачу. Наличие хронического болевого синдрома при остеоартрите является важным фактором риска усугубления течения сопутствующих состояний, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, что является значимым для прогнозирования продолжительности жизни пациентов с остеоартритом.

Обезболивающая терапия при остеоартрите

Следует подчеркнуть, что целью фармакотерапии остеоартрита является не только снижение интенсивности болевого синдрома, но и предупреждение повторяющихся рецидивов боли. Согласно рекомендациям ACR 2012 г., при болях слабой выраженности показаны парацетамол, местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при боли умеренной выраженности – местные, пероральные и парентеральные НПВП, при боли сильной выраженности – дулоксетин, центральные анальгетики (трансдермальная форма).

НПВП – ключевое звено в терапии при боли в суставах. Однако у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется целый ряд причин, определяющих особое отношение к выбору НПВП по причине более высокого риска развития побочных эффектов. В этой связи, учитывая не всегда удовлетворительный профиль безопасности, следует рекомендовать назначение этих препаратов минимально короткими (но до купирования боли!!!) курсами и в минимально эффективных дозах.

В большинстве клинических исследований эффективности НПВП пациенты рафинированно подбираются с исключением коморбидных состояний. Сложность назначения адекватной обезболивающей терапии в реальной клинической практике обусловлена сочетанием нескольких заболеваний у одного пациента, по поводу которых он принимает большое количество лекарственных препаратов, а также необходимостью планирования долгосрочной терапии болевого синдрома.

Существует несколько причин невозможности долгосрочной терапии остеоартрита НПВП. Во-первых, остеоартрит является постоянным компонентом соматической полиморбидности (чаще всего у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями), что увеличивает риск возникновения следующих нежелательных эффектов НПВП:

• НПВП-гастропатия (до 20% случаев назначения НПВП) – требует обязательной профилактики (ингибиторы протонной помпы, с учетом полипрагмазии и фармакодинамических характеристик, оптимальным препаратом является пантопразол);
• увеличение риска тромбоэмболических осложнений (табл. 1) [4];
• повышение артериального давления.

Во-вторых, большинство НПВП ингибируют синтез протеогликанов хондроцитами (есть исключения, например, лорноксикам).

В-третьих, все НПВП увеличивают скорость и объем резорбтивных процессов в костной ткани, в том числе и субхондральной кости (ингибирование синтеза простагландина Е2 приводит к снижению скорости простагландинзависимого созревания остеобластов, дисбалансу простагландинзависимого синтеза медиатора рецептора активатора ядерного фактора каппа B RANK (receptor activator for nuclear factor kappa B), стимулирующего созревание остеокластов и остеопротегерина – медиатора, связывающего RANK). Это приводит к увеличению риска переломов и грубому нарушению микроархитектоники субхондральной кости (табл. 2) [5].

Пиаскледин 300 в базисной терапии остеоартрита

С клинической точки зрения препарат для терапии остеоартрита должен обладать обезболивающим эффектом (и влиять на другие симптомы остеоартрита), оказывать патогенетическое действие и положительно влиять на течение отдельных компонентов полиморбидности. В этой связи необходимо отметить как минимум два возможных направления фармакотерапии: назначение витамина D₃ или симптоматических медленнодействующих препаратов (например, неомыляемые соединения авокадо и сои – Пиаскледин 300). Что касается патогенетического действия, C. Boileau показал, что неомыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин 300) [6]:

• повышают экспрессию трансформирующих факторов роста (бета 1 и 2);
• повышают экспрессию ингибитора активации плазминогена 1;
• стимулируют синтез протеогликанов;
• ингибируют интерлейкин 1;
• угнетают синтез хондроцитами коллагеназы, стромелизина;
• ингибируют стимулирующее действие интерлейкина 1-бета на экспрессию интерлейкинов 6 и 8 и простагландина E₂;
• угнетают интерлейкин-1-бета-стимулированный синтез металлопротеиназ (коллагеназы и стромелизина) хондроцитами;
• стимулируют синтез коллагеновых волокон в культуре хондроцитов;
• обладают превентивным действием на развитие экспериментального (посттравматического) остеоартрита у экспериментальных животных.

F.M. Soliman установил снижение на фоне приема Пиаскледина 300 апоптоза хондроцитов (вероятно, за счет снижения синтеза индуцибельной синтазы оксида азота (inducible nitric oxide synthase), стимулирующей апоптоз) [7].

Наиболее значимым аргументом в пользу выбора Пиаскледина 300 для базисной терапии остеоартрита у полиморбидных пациентов является более выраженный клинический эффект Пиаскледина 300 у больных с атеросклерозом [8]. Самый лучший эффект терапии был продемонстрирован в группе пациентов с высоким уровнем антител к окисленным липопротеинам низкой плотности в сыворотке крови (94,4%). Положительный результат лечения у пациентов, имеющих нормальный уровень антител к окисленным липопротеинам низкой плотности в сыворотке крови, был достигнут только в 63,6% случаев. Полученные результаты можно объяснить следующим образом. Согласно литературным данным, накопление продуктов перекисного окисления, в первую очередь гидроперекисей липидов, окисленных липопротеинов низкой плотности и антител к ним, может приводить к прогрессированию остеоартрита [9]. Эти соединения способны модифицировать и повреждать липидные компоненты липопротеинов низкой плотности, а также вызывать истощение низкомолекулярных антиоксидантов [10]. Считается, что окисленные липиды могут становиться аутоантигенами, вследствие чего происходит выработка антител к окисленным липопротеинам низкой плотности, которые оказывают негативное действие на суставной хрящ.

Пиаскледин 300 представляет собой липидные соединения авокадо и сои в соотношении 1:2, полученные после предварительного гидролиза. Предположительно, эти вещества положительно влияют на перекисное окисление липидов, стабилизируют мембраны клеток, уменьшают патогенное действие активных форм кислорода. Именно поэтому пациенты с более высоким уровнем окисленных липопротеинов низкой плотности и антител к ним более чувствительны к Пиаскледину 300.

Можно сказать, что Пиаскледин 300 представляет собой лекарственный препарат с патогенетически обоснованным механизмом действия для базисной фармакотерапии остеоартрита и болевого синдрома; эффективность применения препарата повышается при наличии у пациента атеросклероза.

Компоненты, входящие в состав Пиаскледина 300, имеют натуральное происхождение, поэтому их фармакокинетика не связана с цитохромной системой печени Р450. Следовательно, назначение препарата не приведет к изменению метаболизма других препаратов. Таким образом, Пиаскледин 300 может претендовать на роль безопасного препарата у полиморбидных пациентов.

Данные клинических исследований, а также рекомендации Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) 2010 г. указывают на высокий уровень доказательности и рекомендаций (IA) в отношении Пиаскледина 300. Симптом-модифицирующий эффект Пиаскледина 300 подтвержден результатами многочисленных контролируемых исследований [11–13]. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение интенсивности боли в суставах и функционального индекса движений (в 1,58 и 1,42 раза соответственно), а также отмечено достоверное улучшение глобальной оценки своего состояния пациентом [14].

Следует также отметить, что в отличие от большинства симптоматических медленнодействующих препаратов Пиаскледин 300 имеет удобную дозировку (1 капсула в сутки), что несомненно увеличивает приверженность пациентов лечению.

Заключение

Для лечения полиморбидных пациентов с остеоартритом можно рекомендовать назначение Пиаскледина 300, поскольку компоненты, входящие в его состав, имеют натуральное происхождение и их фармакокинетика не связана с цитохромной системой печени Р450. Пиаскледин 300 обладает симптом-модифицирующим эффектом, который выражается в уменьшении болей в суставах и улучшении их функциональной способности, что подтверждено данными отечественных и зарубежных исследований.