Эффективность джозамицина у девочек с урогенитальной инфекцией, вызванной Мycoplasma genitalium

Таблица 1. Клинические проявления у девочек с хронической микоплазменной (M. genitalium) инфекцией урогенитального тракта

Различают вульвовагиниты инфекционного и неинфекционного генеза. Из инфекционных доминирующее положение занимают неспецифические вульвовагиниты. Вместе с тем в последние годы все чаще в структуре инфекционных вульвовагинитов у девочек выявляются специфические возбудители инфекций, передаваемых половым путем (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis).

В настоящее время M. genitalium вызывает определенный интерес у клиницистов, так как, по мнению зарубежных и отечественных авторов, она ответственна за развитие негонококкового уретрита у мужчин (2, 3, 4), а также цервицита, аднексита и эндометрита у женщин (4, 5). М. genitalium выявляется у женщин, страдающих трубным бесплодием (6), у мужчин с астеноспермией и бесплодием (7, 8). Доказано, что М. genitalium может передаваться вертикально от матери новорожденному (4).

Целью настоящего исследования явилось изучение роли M. genitalium в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек и оценка клинической и этиологической эффективности джозамицина при лечении этой патологии.

Материалы и методы. В течение 6 лет (2000-2006 гг.) мы обследовали 1436 девочек до 12 лет, не живущих половой жизнью, с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта.

Каждой девочке проводили комплексное лабораторное обследование, включавшее идентификацию наиболее распространенных возбудителей урогенитальных инфекций: N. gonor­rhoeae, T. vaginalis, C. tracho­matis, дрожжеподобных грибов.

Диагноз микоплазменной (M. ge-ni­talium) инфекции ставили при положительном результате ПЦР с использованием диагностических наборов АмплиСенс-100-R (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора).

Культуральное исследование микрофлоры влагалища и мочи проводили по унифицированной методике с использованием элективных питательных сред с определением качественного и количественного состава бактериальной микрофлоры.

У каждой девочки материалом для исследования являлись выделения и эпителий влагалища, а также центрифугат утренней свежевыпущенной мочи. Забор материала осуществляли с помощью стерильных универсальных полипропиленовых зондов аccelon multi фирмы Medscand AB, Швеция.

Клиническое обследование ре­бен­ка включало сбор анамнеза с обязательным акушерско-гинекологическим анамнезом ма­тери и семейным анамнезом, общий осмотр, осмотр гениталий и ректально-абдоминальное исследование.

Все девочки c микоплазменной (M. genitalium) инфекцией получали джозамицин (Вильпрафен, Yamanouchi, Нидерланды) в суточной дозе 50 мг/кг веса, разделенной на 3 приема. Курс лечения джозамицином составил 10 дней.

Первый контроль излеченности проводили спустя 3 недели после окончания этиотропной терапии, второй контроль – через месяц после первого.

Вместе с детьми на наличие M. genitalium методом ПЦР были обследованы их матери.

Результаты и их обсуждение. М. genitalium была выявлена у 43 (3%) из 1436 девочек. Возраст пациенток составил: от 6 месяцев до 3 лет (включительно) – у 16, от 4 до 9 лет – у 20, от 10 до 12 лет – у 7.

Острый воспалительный процесс в урогенитальном тракте, развившийся впервые, был выявлен у одной пациентки, хронический – у 42 (2,9%).

Острый вульвовагинит у трех-летней девочки сопровождался покраснением в области вульвы, значительной гиперемией и отеч­ностью слизистой влагалища, гиперемией губок уретры. Выделения из влагалища были обильными, гнойными. ДНК M. genitalium была выделена из влагалища, титр условно-патогенной микрофлоры во влагалище (S. aureus и E. faecalis) составил ≤10³ КОЕ/мл.

Клинические проявления при хроническом течении микоплазменной (M. genitalium) инфекции урогенитального тракта были представлены симптомами вульвовагинита и уретрита (таблица 1).

Субъективные симптомы при хроническом течении воспалительного процесса в урогенитальном тракте были скудными: периодическое покраснение, зуд в области вульвы, выделения из половых путей, периодически болезненное мочеиспускание. Общее состояние девочек не страдало.

Хроническим торпидным вульвовагинитом страдали 30 девочек. Заболевание длилось от полугода до 3 лет. У большинства из них (у 25) имелись стертые воспалительные симптомы со стороны урогенитального тракта: умеренная гиперемия вульвы, слизистая влагалища была застойно гиперемирована. Влагалищные выделения носили преимущественно слизисто-гнойный или слизистый характер.

Условно-патогенная микрофлора (преимущественно S. epidermidis, M. morganii, E. coli, E. faecalis) только у 4 (13,3%) из 30 больных высевалась в титрах более 10⁴ КОЕ/мл, у остальных 86,7% девочек титры микроорганизмов не превышали 10¹-10² КОЕ/мл.

У большинства девочек (18-72%) ДНК M. genitalium выявлялась из влагалища, у 5 из них – из влагалища и мочи, при этом сопутствующая условно-патогенная микрофлора из двух биотопов была представлена грамположительными кокками в низких титрах.

Симптомы уретрита в виде яркой гиперемии, отечности губок уретры и скудных слизистых выделений из нее сопровождали вульвовагинит у 4 пациенток. ДНК M. genitalium выявлялась у этих девочек только из мочи.

На момент обследования у 5 девочек из 30 с хроническим торпидным течением микоплазменной (M. genitalium) инфекции воспалительные явления со стороны урогенитального тракта на момент осмотра отсутствовали. При этом 4 девочки из 5 страдали хроническим циститом. ДНК M. genitalium выявлялась у всех девочек одновременно из влагалища и мочи.

Хроническим рецидивирующим вульвовагинитом страдали 12 девочек в течение года-двух лет. Обострения заболевания развивались в связи с переохлаждением, ОРВИ, бактериальной инфекцией (ангина, бронхит). Все пациентки были осмотрены в момент обострения заболевания.

Клиническая картина была представлена яркой гиперемией и умеренной отечностью задней стенки влагалища, гименального кольца, малых половых губ.

Выделения из влагалища были умеренными и носили слизистый характер у 4 из 12 больных. ДНК M. genitalium выявлялась у этих пациенток только из влагалища, а условно-патогенная микрофлора была представлена E. faecalis, St. epidermidis, M. morganii, E. coli в титре ≤10³ КОЕ/мл.

У 8 девочек из 12 выделения были умеренными, слизисто-гнойными. У 3 из них ДНК M. genitalium была выявлена только из влагалища, титр условно-патогенной микрофлоры составил > 10⁵ КОЕ/мл.

У 5 девочек симптомы вульвовагинита сопровождались уретритом, дискомфортом, жжением при мочеиспускании, гиперемией и отечностью губок уретры. У этих пациенток из мочи была выявлена ДНК M. genitalium, при этом условно-патогенная микрофлора в моче не высевалась.

Вульвовагинит у девочек с микоплазменной (M. genitalium) инфекцией сопровождался выраженной лейкоцитарной реакцией во влагалище, значительно превышающей возрастные нормы (р<0,05). У девочек до 3 лет количество лейкоцитов во влагалище составило 14,2±0,3 в поле зрения, у пациенток 4-9 лет – 18,1±2,7, у девочек в возрасте 10-12 лет – 22,7±1,8.

У 12 (28,6%) из 42 девочек вульвовагинит протекал на фоне хронического пиелонефрита.

Таким образом, анализ клинических проявлений микоплазменной (M. genitalium) инфекции урогенитального тракта у девочек показал преобладание хронических форм (у 97,7%) над острыми (у 2,3%), а вялотекущих (у 71,4%) – над рецидивирующими (у 28,6%).

У 38 девочек (88,4%) при исследовании сопутствующей условно-патогенной микрофлоры влагалища выявлялась в основном грамположительная кокковая флора в титрах ≤10³ КОЕ/мл и только у 5 (11,6%) определялась в высоком титре (>10⁴ КОЕ/мл).

Основными клиническими проявлениями со стороны урогенитального тракта были вульвовагинит (у 88,4% детей) и уретрит (у 20,9%). Выделения из половых путей чаще были умеренными (у 53,3%), слизисто-гнойными (у 48,8%), при этом титр условно-патогенной микрофлоры не превышал ≤10³ КОЕ/мл, что дает основание предполагать, что гнойный компонент выделений связан с более активным воздействием M. genitalium на слизистую детского влагалища.

Анализ путей инфицирования у девочек M. genitalium был в значительной мере затруднен, так как только 10 матерей из 43 были обследованы на наличие этого микроорганизма во время беременности. У 7 из них методом ПЦР была выявлена ДНК M. genitalium, все пациентки во время беременности получали лечение эритромицином, которое не было успешным.

Мы обследовали 8 матерей наших пациенток в возрасте до года. У 6 из них из цервикального канала при стертых симптомах эндоцервицита была выявлена ДНК M. genitalium.

Из 35 матерей наших пациенток в возрасте старше года положительный результат ПЦР-тестирования на M. genitalium установлен у 11, причем наиболее частым проявлением воспалительного процесса был длительно и вяло текущий цервицит.

У 22 матерей во время беременности имелись признаки урогенитальной инфекции: у 16 – цервицит с лейкоцитозом в цервикальном канале, у 6 – ВЗОМТ, предшествовавшие беременности.

Таким образом, перинатальная передача M. genitalium установлена у 13 девочек (30,2%), косвенные признаки перинатального инфицирования имелись у 22 детей (51,2%).

В результате терапии джозамицином M. genitalium были элиминированы у 40 из 43 пациенток (93%). При этом у всех девочек симптомы воспаления со стороны урогенитального тракта регрессировали после проведенного лечения. Практически у всех девочек на 6-7-й день лечения отмечалось отсутствие влагалищных выделений, отечности вульвы, у половины детей сохранялась легкая гиперемия вульвы, слизистой задней стенки влагалища, которая регрессировала к окончанию лечения. У 3 девочек (7%) на фоне клинического выздоровления при проведении второго клинико-лабораторного контроля из мочи была выявлена ДНК M. genitalium. Рецидив микоплазменной инфекции, возможно, был связан с обострением хронического пиелонефрита, которым длительное время страдали эти девочки.

Переносимость препарата была хорошей: не отмечено аллергических реакций, изжоги, рвоты, диареи. Только у 2 детей (4,7%) из-за тошноты констатировано снижение аппетита в первые дни лечения.

Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают роль M. genitalium в развитии воспалительных заболеваний мочеполового тракта у девочек. Это диктует необходимость настороженного отношения врачей к детям, имеющим клиническую симптоматику в области урогенитального тракта, и определяет важность комплексного лабораторного обследования ребенка не только на наличие известных патогенов, но и на наличие M. genitalium. Как показали наши наблюдения, лечение джозамицином является эффективным и безопасным при микоплазменной (M. genitalium) инфекции урогенитального тракта у детей.

По нашему мнению, обследование на наличие M. genitalium необходимо проводить каждой женщине, планирующей беременность. Если женщина не была обследована в подготовительном периоде, ПЦР-диагностику необходимо проводить во время беременности. В случае выявления M. genitalium беременным женщинам нужно назначать этиотропную терапию.

Полученные данные демонстрируют высокую эффективность и безопасность джозамицина у девочек при урогенитальной инфекциии, ассоциированной с M. genitalium. Таким образом джозамицин можно рассматривать как препарат первого ряда при указанной патологии у различных категорий пациентов, включая детей и беременных, что согласуется с Консенсусом по микоплазменной инфекции, разработанным в июне 2006 года на совещании дерматовенерологов, акушеров-ги­не­кологов и специалистов по лабораторной диагностике.