Экспериментальный и клинический опыт применения Ремаксола как препарата сопровождения при противоопухолевом лечении

Таблица 1. Влияние препарата Ремаксол® и цитостатической терапии на продолжительность жизни подопытных животных с трансплантированной аденокарциномой толстой кишки (АКАТОЛ)

Таблица 2. Влияние препарата Ремаксол® и цитостатической терапии на динамику роста первичного опухолевого узла трансплантированной аденокарциномы толстой кишки (АКАТОЛ) у подопытных мышей (см3, M ± m)

Таблица 3. Сводные данные по частоте возникновения и максимальной тяжести нежелательных явлений на фоне химиотерапии у пациентов с КРР и раком желудка согласно CTCAE Version 4.0

Сроки развития нежелательных явлений в обеих группах при проведении химиотерапии у пациентов с КРР и раком желудка (без учета степени тяжести)

Таблица 4. Структура и частота хирургических осложнений на фоне химиотерапии у пациентов с КРР и раком желудка

Введение

За последние 15 лет значительно возросла доля низкодифференцированных форм абдоминального рака, характеризующихся агрессивным течением, инфильтративным типом роста, ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием. Кроме того, увеличился удельный вес онкологических пациентов, получивших или получающих хирургическое лечение, химио-, иммунотерапию, таргетную, лучевую терапию, находящихся на длительной нутритивной поддержке и симптоматической терапии. Среди них возросло также количество пациентов пожилого и старческого возраста с диссеминированными формами рака. Почти у 2/3 оперированных онкологических пациентов зарегистрировано более одного сопутствующего заболевания. Данную группу пациентов отличает скомпрометированный гомео­стаз, в частности супрессия иммунитета, подавление регенеративной способности тканей, анемия, тканевая гипоксия, нарушение функционального состояния органов, в том числе печени. Кроме того, имеют место специфические осложнения, связанные с особенностями применяемых лекарственных средств (гепатотоксичность, нефротоксичность, кожная токсичность и др.). Все это ухудшает качество жизни пациентов, течение заболевания и его прогноз [1–6].

Сопроводительная терапия у онкологических пациентов направлена:

• на выведение из организма токсических веществ;
• восполнение электролитного дефицита и дефицита нутриентов, необходимых для репаративных процессов не только в печени, но и других органах и тканях;
• улучшение обмена веществ во всех тканях организма, в том числе в гепатоцитах и почках (ключевой фактор, влияющий на исход);
• восполнение объема циркулирующей крови, в частности растворами электролитов;
• улучшение микроциркуляции паренхимы печени и других органов и тканей;
• защиту гепатоцитов от структурных повреждений и восстановление их функциональной активности до нормального уровня [2–4].

Развитие лекарственной гепатотоксичности у пациентов, которым химиопрепарат назначен по жизненным показаниям, представляет для врача задачу повышенной сложности [5].

Разработка, производство и внедрение в клиническую практику отечественных фармацевтических препаратов на сегодняшний день являются одной из приоритетных задач здравоохранения. В то же время поставленная правительством задача по совершенствованию оказания помощи онкологическим пациентам диктует необходимость поиска новых подходов к лечению, в том числе к сопроводительной терапии.

Особую значимость приобретают разработка и внедрение лекарственных средств, обладающих гепато-, нефро-, цитопротективным, дезинтоксикационным и антиоксидантным действием, а также свойствами метаболического корректора [4, 6]. К таким препаратам относятся препараты янтарной кислоты и ее соли – сукцинаты. В медицинской литературе упоминается о гепатопротекторных, цитопротективных и антиоксидантных свойствах сукцинатов. Кроме того, они являются энергетическими субстратами и метаболическими корректорами [6].

К настоящему моменту проведены многочисленные исследования эффективности и безопасности препарата Ремаксол®. Доказано, что Ремаксол® – сбалансированный инфузионный раствор с метаболическим действием. Под влиянием Ремаксола ускоряется переход ана­эробных процессов в аэробные, улучшается энергетическое обеспечение гепатоцитов, увеличивается синтез макроэргов, повышается устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов, восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты. При инфузионном введении Ремаксола снижается цитолиз, что проявляется в уменьшении уровня индикаторных ферментов, активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, улучшается экскреция прямого билирубина в желчь, ускоряется окисление холестерина в желчные кислоты [6–9]. Основные компоненты Ремаксола – янтарная кислота, инозин, никотинамид и метионин. Янтарная кислота, будучи универсальным внутриклеточным метаболитом, выполняет по отношению к циклу Кребса каталитическую функцию, снижает содержание других интермедиаторов цикла, накапливающихся на ранних стадиях гипоксии. Преобразование янтарной кислоты связано с продукцией энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности клеток. При увеличении нагрузки на какую-либо из систем организма ее работа обеспечивается в основном за счет окисления янтарной кислоты, а мощность этой системы энергопродукции в сотни раз превосходит таковую других систем энергообразования организма [6–9]. Антиоксидантные свойства янтарной кислоты обусловлены ее способностью ингибировать процессы перекисного окисления липидов. Таким образом, фармакологическая активность янтарной кислоты перекрывает основные патогенетические элементы повреждения клеток. Никотинамид активирует NAD-зависимые ферменты клеток, защищающие мембраны клеток от разрушения свободными радикалами.

Синтез макроэргических молекул усиливается под воздействием инозина – производного пурина – предшественника аденозинтрифосфата. Антиоксидантное действие инозина реализуется за счет:

• активации синтеза NAD в митохондриях из никотинамида, где инозин выступает в роли донора рибозы;
• стимуляции анаэробного гликолиза с образованием лактата и NAD+;
• ингибирования фермента ксантиноксидазы и подавления радикальных процессов.

Липотропный эффект метионина способствует синтезу холина, недостаточное образование которого приводит к нарушению синтеза фосфолипидов из жиров и отложению нейтрального жира в печени. Путем метилирования и транссульфирования метионин обезвреживает токсичные продукты. Согласно данным экспериментальных и клинических исследований, Ремаксол® может успешно применяться у пациентов с интоксикацией различного генеза в качестве сбалансированного инфузионного раствора [6–9]. В настоящее время в силу дезинтоксикационных и гепатопротекторных свойств Ремаксол® используют при проведении химиотерапии у онкологических пациентов [10–14].

Материал и методы

Экспериментальная часть работы выполнена на базе Национального исследовательского центра «Курчатовский институт» – Петербургского института ядерной физики и Института эволюционной физиологии и биохимии Российской академии наук. В эксперименте использованы 30 самцов мышей линии BALB/c (разведены в специализированном питомнике – филиале «Столбовая» Научного центра биомедицинских технологий Федерального медико-биологического агентства). Масса животных на момент включения в исследование составляла 24–28 г. Содержание, питание, выведение животных из эксперимента и утилизация биологических отходов проводились в соответствии с российскими и международными нормативными актами, регламентирующими работу с лабораторными животными, и правилами биоэтики.

Для моделирования опухолевого процесса использован штамм злокачественной аденокарциномы толстой кишки (АКАТОЛ). Выбор тест-системы обусловлен ее удовлетворительными темпами развития и распространения в организме животного с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, а также высокой биологической эквивалентностью с онкологическим заболеванием, регистрируемым у человека, – колоректальным раком (КРР). Новообразование воспроизводили общепринятым способом, путем прямой трансплантации злокачественных клеток, полученных от животных-опухоленосителей в объеме 0,2 мл взвеси опухолевой массы в 0,9%-ном растворе натрия хлорида в соотношении 1:10, подкожно в область правого бока.

Сформированы три экспериментальные группы по десять особей. Контрольную группу (АКАТОЛ) составили животные, которым трансплантирована опухоль с последующим анализом определяемых показателей ее роста и развития, группу цисплатина – животные, которым трансплантирована опухоль с анализом определяемых показателей ее роста и развития на фоне цитостатической терапии препаратом Цисплатин-Эбеве. В данной группе цисплатин стал препаратом выбора из-за практически отсутствующей эффективности при КРР и высокой токсичности [15]. В группу «цисплатин + Ремаксол®» вошли животные, которым трансплантирована опухоль с анализом определяемых показателей ее роста и развития на фоне цитостатической терапии препаратом Цисплатин-Эбеве и поддерживающей терапии препаратом Ремаксол®. Противоопухолевый препарат Цисплатин-Эбеве (Эбеве Фарма Гес.м.б.Х. Нфг. КГ А-4866, Унтерах, Австрия) вводили внутривенно, в растворе 0,9%-ного натрия хлорида однократно, через 48 часов после моделирования опухолевого процесса. Объем введения – 0,25 мл. Доза вводимого препарата – 5 мг/кг массы тела животного. Исследуемый препарат Ремаксол® (предоставлен ООО «НТФФ „ПОЛИСАН“», Россия) вводили интраперитонеально, медленно (скорость введения – до 0,5 мл/мин). Объем введения (доза) – 13 мл/кг массы тела животного. Терапию проводили в течение 14 суток от момента моделирования заболевания. Первое введение препарата осуществлялось через 45 минут после трансплантации опухоли.

Оценивали следующие показатели развития КРР:

• время выявления первичного опухолевого узла (визуально, пальпаторно; сутки);
• динамику роста опухолевого узла (изменение объема опухолевого узла в контрольных точках исследования, три взаимоперпендикулярных размера – a × b × c; см³);
• торможение роста опухоли (ТРО) по формуле: ТРО (%) = [(Vконтроль - Vопыт) / Vконтроль] × 100%, где V – объем опухоли в мм³. Клинически значимый уровень ТРО > 50%;
• среднюю продолжительность жизни (СПЖ) подопытных животных (сутки);
• увеличение продолжительности жизни (УПЖ) по формуле: УПЖ (%) = [(СПЖопыт - СПЖконтроль) / СПЖконтроль] × 100%. Клинически значимый уровень УПЖ > 25%.

Клиническая часть исследования выполнена на базе хирургического и онкологического отделений клиники госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Э.Э. Топузов). В исследовании участвовали 175 пациентов (97 женщин, 78 мужчин), последовательно поступавших в клинику с 2008 г. по июль 2018 г. Возраст пациентов – старше 18 лет. У всех пациентов диагностирована аденокарцинома толстой кишки (127 пациентов) или желудка (48 пациентов). В зависимости от стадий КРР и рака желудка пациенты распределились следующим образом: 70 пациентов с III стадией и 105 – с IV стадией. Все пациенты перенесли оперативные вмешательства, в том числе повторные: на толстой кишке или желудке – 212 операций, на печени – 67 операций. Все пациенты получили платиносодержащую химиотерапию по схемам FOLFOX 4, FOLFOX 6, FLOX или XELOX при КРР и CF, XP, CapOX(XELOX) и DCF при раке желудка. У пациентов с КРР применялся адъювантный режим, у пациентов с КРР и раком желудка – терапия первой или второй линии. Химиотерапию прекращали в случае прогрессирования заболевания (для распространенного рака) или развития неприемлемой токсичности.

Всем 73 пациентам основной группы с учетом факторов риска развития токсических реакций в качестве премедикации перед каждым циклом химиотерапии и в течение последующих двух дней вводили Ремаксол® 800 мл/сут, что не противоречило утвержденной Минздравом России инструкции по применению препарата, а также Практическим рекомендациям по профилактике и лечению гепатотоксичности (препарат содержит метионин – предшественник S-аденозил-L-метионина) [14, 16]. При развитии гепатотоксичности пациенты этой группы продолжали получать Ремаксол® 800 мл/сут курсами от семи до 14 дней. Кроме того, они получали поддерживающую терапию в соответствии с рутинной практикой.

В контрольной группе 102 пациента не получали Ремаксол® 800 мл/сут при проведении химиотерапии, но получали поддерживающую терапию в соответствии с рутинной практикой.

При статистической обработке использовали пакет программ SPSS for Windows. Данные приведены в виде М ± m (среднее арифметическое ± ошибка среднего арифметического). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Средние данные независимых выборок сравнивали на основании U-критерия Манна – Уитни. Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (КК) проводили по критерию Спирмена. Достоверным уровнем отличий считали вероятность не менее 95% (р < 0,05), что является стандартом в медико-биологических исследованиях.

Результаты и их обсуждение

В экспериментальной части работы трансплантация подопытным животным аденокарциномы толстой кишки оказалась успешной в 100% случаев во всех исследуемых группах. АКАТОЛ характеризуется относительно медленным развитием. Первичный опухолевый узел в контрольной группе выявлялся в среднем на шестые-седьмые сутки (6,3 ± 0,47). При этом введение мышам цисплатина в режиме монотерапии не приводило к существенным изменениям показателя интенсивности опухолевого процесса (p = 0,507), в то время как сочетанное применение с исследуемым цитопротекторным препаратом (группа «цисплатин + Ремаксол®») способствовало значительному замедлению роста АКАТОЛ: первичный узел новообразования у животных этой группы определялся в среднем на 1,5 дня позже, чем у нелеченых мышей (р = 0,054).

Время обнаружения первичного опухолевого узла АКАТОЛ положительно коррелировало с продолжительностью жизни подопытных животных (КК = 0,768; р = 0,009) (табл. 1).

Представленные в табл. 1 данные указывают на незначительное влияние цитостатической терапии на среднюю продолжительность жизни мышей на АКАТОЛ, не достигающее клинически значимых показателей. Добавление к схеме экспериментальной химиотерапии препарата Ремаксол® потенцировало действие цисплатина на опухолевый процесс и способствовало достоверному увеличению изучаемого показателя по сравнению с контрольными значениями в среднем на 17,3 дня (37,5%; р = 0,041) и выраженной тенденции к увеличению продолжительности жизни мышей, получавших только цитостатик, в среднем на 12,1 дня (23,5%; р = 0,150).

СПЖ подопытных животных в обследованных группах обратно коррелировала с динамикой роста новообразования (КК = -0,783; р = 0,007) (табл. 2).

При использовании цисплатина отмечалось некоторое снижение темпов развития АКАТОЛ. Практически на всем протяжении эксперимента показатели торможения роста опухоли у подопытных мышей группы цисплатина лишь приближались к клинически значимому уровню (25%). Поддерживающая терапия Ремаксолом на фоне цитостатического лечения значительно усиливала эффективность цисплатина: степень торможения опухолевого роста у мышей группы «цисплатин + Ремаксол®» была выражена достоверно и клинически значимо во всех контрольных точках исследования (табл. 2). При этом высокие значения торможения роста опухоли в этой группе животных наблюдались не только на фоне применения Ремаксола, но и в отсроченный период – на 30-е и 40-е сутки эксперимента.

В клинической части научно-исследовательской работы всем пациентам назначали сопроводительную терапию с целью:

• коррекции анемии – как хронической, обусловленной развитием опухолевого заболевания и проведением химиотерапии, так и острой, связанной с кровопотерей;
• купирования тошноты и рвоты в зависимости от этиологии (химиопрепараты, парез кишечника);
• коррекции синдрома анорексии, кахексии и слабости;
• соблюдения баланса между профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений и послеоперационных кровотечений.

Кроме того, проводились лечение острого болевого синдрома, профилактика и лечение инфекционных осложнений, коррекция последствий сердечно-сосудистой и нефротоксичности, осложнений атеросклероза. Вид инфузионной терапии подбирали исходя из современных представлений [17, 18], с учетом фазы периоперационного периода, характера оперативного вмешательства и потребностей пациента, сроков начала химиотерапии и ее состава. Коррекция последствий поражения печени из-за истинной гепатотоксичности применяемых в терапевтических дозах лекарственных средств, билиарной гипертензии, воздействия прямых механических и физических факторов (резекция, радиочастотная аблация, эмболизация) и клинически значимого замещения паренхимы метастазами проводились с 2016 г. препаратом Ремаксол® 800 мл/сут, курсами от трех до 14 суток. Нежелательные явления на фоне лекарственного противоопухолевого лечения оценивали по критериям CTCAE Version 4.0 [19].

Как показали результаты наблюдения, нежелательные явления имели место в 100% случаев – как в группе Ремаксола (73 пациента), так и в контрольной группе (102 пациента) (табл. 3). Однако их структура, тяжесть, длительность и, что особенно важно, сроки возникновения существенно различались в группах. Отмечалось значительное уменьшение нежелательных явлений легкой степени в группе Ремаксола, прежде всего за счет снижения частоты развития гепатотоксичности. Аналогичная тенденция наблюдалась и при возникновении нежелательных явлений средней степени тяжести (Grade 2) в группе Ремаксола. Только у 46,6% пациентов, получавших Ремаксол®, зарегистрированы нежелательные явления второй степени. В контрольной группе этот показатель составил 69,6%. В контрольной группе побочные явления третьей степени фиксировались несколько реже, но в более ранние сроки (рисунок) и сохранялись более длительно, особенно при наличии у пациентов с различными повреждениями печени паренхиматозного компонента. С нашей точки зрения, интерес представляет разница между группами в развитии сроков периферической нейропатии, а также синдрома слабости, что, вероятно, связано с метаболическим характером компонентов Ремаксола.

Заслуживает внимания и структура хирургических осложнений, возникших на фоне химиотерапии (табл. 4) в обеих группах. Применение препарата Ремаксол® не повлияло на частоту развития механической желтухи, но уменьшило тяжесть проявлений ее цитолитического компонента у всех пациентов. Увеличение частоты встречаемости субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости канцероматозной этиологии в группе Ремаксола, вероятно, можно объяснить некоторым увеличением продолжительности жизни пациентов на фоне удовлетворительной переносимости гепатотоксичных химиопрепаратов. Однако для подтверждения статистической достоверности обоих положений необходимы дальнейшие исследования.

Заключение

Эффективность цисплатина в дозе 5 мг/кг массы тела на модели экспериментальной аденокарциномы толстой кишки оказалась низкой. С учетом результатов предварительных испытаний, а также высокой частоты и тяжести развивавшихся на фоне химиотерапии системных осложнений увеличение дозы свыше 6 мг/кг считаем нецелесообразным. Инфузионный цитопротектор Ремаксол®, включенный в состав экспериментальной химиотерапии, оказал выраженное потенцирующее действие на биологическую активность цисплатина в отношении экспериментальной модели опухоли. У мышей группы «цисплатин + Ремаксол®» статистически и клинически значимо увеличился латентный период, предшествовавший формированию первичного пальпируемого опухолевого узла, замедлилось развитие новообразования, что закономерно привело к увеличению продолжительности жизни подопытных животных. Наряду с увеличением эффективности цисплатина на фоне введения Ремаксола® ухудшения профиля безопасности цитостатика не наблюдалось: средняя продолжительность жизни и динамика опухолевого процесса в группе «цисплатин + Ремаксол®» по всем исследуемым показателям были клинически более благоприятными, чем в группе только цисплатина.

Включение в состав сопроводительной терапии онкологических пациентов инфузионного препарата Ремаксол® статистически и клинически значимо увеличило латентный период, предшествовавший развитию токсичности на фоне химиотерапии у пациентов с распространенным КРР и раком желудка, и позволило сохранить разовые и курсовые дозы химиопрепаратов при проведении адъювантной химиотерапии у 46 (63,0%) пациентов (в контрольной группе – 57,8%).

Полученные результаты позволяют рекомендовать Ремаксол® в качестве препарата сопровождения при химиотерапии у пациентов с КРР и раком желудка.