Эпидемиология Helicobacter pylori: клинико-лабораторные параллели

Корреляция анамнестических, клинических и лабораторных признаков с инфекцией Н. pylori

Россия относится к странам с высокой распространенностью Helicobacter pylori. Согласно данным недавно опубликованного метаанализа, распространенность Н. pylori в России составляет 78,5% (67,1–89,9), а Н. pylori-позитивная популяция оценивается в 112 585 054 человека [1]. Вероятно, авторы использовали неактуальные и ограниченные источники. Результаты недавних исследований продемонстрировали более низкую распространенность Н. pylori. Так, по данным, полученным в 2016–2018 гг. во всех федеральных округах России с использованием ¹³С-уреазного дыхательного теста (УДТ), она составляет 42,5% [2]. Распространенность H. pylori у медицинских работников – 54,9–59% [3, 4]. Такое снижение характерно для развитых стран и обусловлено повышением уровня жизни и улучшением гигиены [1, 5].

Н. pylori передается от человека человеку и вызывает хронический активный гастрит у всех зараженных лиц. Гастрит может стать причиной развития язвенной болезни, атрофического гастрита, аденокарциномы и MALT-лимфомы желудка. Эрадикация Н. pylori позволяет излечить гастрит и предотвратить развитие долгосрочных осложнений или рецидивов болезни [6, 7].

С уменьшением распространенности Н. pylori наблюдается значимое снижение заболеваемости раком желудка и язвенной болезнью в Западной Европе, США и Японии [8]. До 90% случаев рака желудка обусловлено Н. pylori [7], он развивается у 2–3% инфицированных Н. pylori [9]. Эрадикация H. pylori рассматривается в качестве стратегии первичной профилактики рака желудка [10].

Ежегодно в мире диагностируется свыше миллиона случаев рака желудка. Это пятый наиболее часто диагностируемый тип злокачественной опухоли в мире и третья по значимости причина смерти.

Совокупный риск развития рака желудка с рождения до 74 лет составляет 1,87% у мужчин и 0,79% у женщин [11, 12]. В развитых странах рак желудка у мужчин диагностируется в 2,2 раза чаще, чем у женщин. В развивающихся странах это соотношение составляет 1,83. Самые высокие показатели заболеваемости в Восточной и Центральной Азии и Латинской Америке. Заболеваемость раком желудка в Японии, Китае и Корее почти в десять раз выше, чем в США. В Корее самый высокий уровень заболеваемости – почти 60 случаев на 100 тыс.  населения в год среди мужчин и 25 на 100 тыс.  среди женщин [2].

В отечественной структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак желудка занимает четвертое место у мужчин и шестое у женщин. Ежегодно в России регистрируется около 36 тыс. новых случаев рака желудка и свыше 34 тыс. летальных исходов от этого заболевания. Удельный вес новообразований желудка в возрастной группе 30–59 лет у мужчин составляет 7,4%, в возрастной группе 60 лет и старше – 7,8% у мужчин и 5,8% у женщин [13].

Доказательная база свидетельствует, что H. pylori является наиболее значимым и устранимым фактором риска развития рака желудка. Эрадикация H. pylori позволяет снизить этот риск, а также риск повторного развития рака желудка после эндоскопической резекции. Наиболее эффективна первичная профилактика рака желудка при эрадикации H. pylori до развития атрофического гастрита. После подтвержденной эрадикации H. pylori у больных с тяжелым атрофическим гастритом (стадии III–IV по OLGA/OLGIM) должна проводиться вторичная профилактика рака с помощью динамического эндоскопического наблюдения [14–17].

Сказанное определяет высокую значимость эпидемиологических исследований распространенности H. pylori в России.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 286 пациентов (57 (19,9%) мужчин, 229 (80,1%) женщин) – взрослое трудоспособное население Москвы и Казани. Основным критерием отбора стало отсутствие эрадикационной терапии в анамнезе. Все участники исследования дали добровольное информированное согласие на проведение первичной диагностики H. pylori. Возрастные группы, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (2008 г.), составили: от 18 до 24 лет – 59 (20,6%) пациентов, от 25 до 44 лет – 135 (47,2%), от 45 до 59 лет – 77 (26,9%) и 60 лет и старше – 15 (5,3%) пациентов. Критериями включения стали отсутствие эрадикационной терапии в анамнезе, период после окончания приема любых антибиотиков по любому поводу и/или препаратов висмута – не менее четырех недель, период после окончания/прерывания приема ингибиторов протонной помпы – не менее двух недель. Каждый испытуемый заполнил анкету, включавшую следующие данные:

1) анамнестические:

• наличие/отсутствие в анамнезе у близких родственников (мать, отец, бабушка, дедушка, родные тетя, дядя) язвы желудка;
• наличие/отсутствие в анамнезе у близких родственников (мать, отец, бабушка, дедушка, родные тетя, дядя) рака желудка;

2) клинические:

• наличие/отсутствие у испытуемого диспепсических явлений (дискомфорт в эпигастрии, повышенное газообразование, быстрое насыщение);
• наличие/отсутствие у испытуемого эпигастральной боли.

Для систематизации обработки результатов рекомендовалось на каждый вопрос отвечать только «да» или «нет».

Всем обследованным выполнен ¹³С-уреазный дыхательный тест. Использовали тест-набор «ХЕЛИКАРБ» [18] с ¹³С-карбамидом 99% обогащения производства российской компании ООО «ИЗОКАРБ» (регистрационное удостоверение Росздравнадзора от 29.02.2016 № РЗН 2016/3773). ¹³С-УДТ проводили по следующей методике. Утром натощак испытуемые выпивали адъювант – 200 мл апельсинового сока. Спустя 5–10 минут осуществлялся выдох «базовой» пробы воздуха в одноразовый герметичный пакет емкостью 150–170 мл из тест-набора «ХЕЛИКАРБ». Сразу после выдоха «базовой» пробы пациенты выпивали 50 мг ¹³С-мочевины, разведенной в 50 мл питьевой воды непосредственно перед применением. После приема ¹³С-мочевины участники исследования 30 минут находились в статичном спокойном состоянии. Через 10, 20 и 30 минут после приема препарата осуществлялся выдох «диагностических» проб воздуха в одноразовые пакеты аналогично «базовой» пробе. Взятие проб через 10 и 20 минут (стандартная методика предусматривает взятие проб через 30 минут) связано с необходимостью исключить вероятность потери «положительных» результатов у быстрых «метаболизаторов». Все пробы выдыхаемого воздуха исследовали на изотопное соотношение ¹³С/¹²С на инфракрасном спектрометре IRIS.Doc (компания Kibio, Швеция) (регистрационное удостоверение Росздравнадзора от 02.06.2016 № ФСЗ 2008/03312). Определялась DOB (δ) ¹³С/¹²С в «диагностических» пробах по отношению к «базовой». Полученные значения выражались в промилле (‰).

Результаты ¹³С-УДТ, полученные с применением ИК-спектрометрии, интерпретировались по количественной характеристике: отрицательный (δ < 4,0‰) или положительный (δ ≥ 4,0‰).

Анализ данных

Выполнен расчет абсолютных (количество случаев) и относительных (проценты) показателей частоты выявления H. pylori и влияния на них пола, возраста, анамнестических факторов (язва или рак желудка у ближайших родственников), а также наличия или отсутствия гастроэнтерологических симптомов (диспепсия, эпигастральная боль). Статистическая обработка результатов выполнена с применением многофакторного критерия χ² Пирсона.

Результаты

H. pylori выявлен у 53% обследованных. Гендерных различий в инфицированности не обнаружено: у мужчин она составила 52,6%, у женщин 57,6%. Отмечалось увеличение распространенности H. pylori с возрастом. Так, в возрастной группе 18–24 лет инфицированных насчитывалось 44,1%, в группе от 25 до 44 лет – 54,1% (р < 0,05). У лиц 45–59 лет распространенность H. pylori составила 68,8%, старше 60 лет – 66,6%.

Симптомы диспепсии не коррелировали с наличием инфекции. Среди 102 обследованных без жалоб инфекция выявлена в 55% случаев, а среди 184 пациентов с жалобами на диспепсию – в 58,1%. Этот показатель был несколько выше среди 156 обследованных с жалобами на боль в эпигастрии – 63,5%. При этом наличие эпигастрального болевого синдрома не являлось предиктором инфекции H. pylori: у 47,7% инфицированных его не было.

У H. pylori-инфицированных пациентов в 67,5% случаев имел место отягощенный анамнез по язвенной болезни (р < 0,05).

Следует отметить, что у инфицированных H. pylori пациентов чаще встречались родственники, больные раком желудка: 74,2 против 54,5% у H. pylori-негативных (р < 0,05) (таблица).

Обсуждение

Для исследований распространенности H. pylori рекомендованы неинвазивные тесты. Чаще применяются серологический (антитела к H. pylori класса IgG) и ¹³С/¹⁴С-УДТ, значительно реже – определение антигена H. pylori в кале [19]. Маастрихтский консенсус характеризует ¹³С/¹⁴С-УДТ как наиболее изученный и рекомендуемый неинвазивный метод диагностики в рамках стратегии «тестируй и лечи» [7]. При сопоставлении результатов пяти диагностических тестов отмечались преимущества ¹³С-УДТ [20]. В силу высокой чувствительности (96%) и специфичности (93%) он получил широкое распространение [21]. Не случайно в нашем исследовании был применен именно этот тест.

При обследовании 286 взрослых, ранее не получавших эрадикационной терапии, установлена высокая распространенность H. pylori (53%). В старших возрастных группах этот показатель достиг 68,8–66,6%. В ранее опубликованном исследовании распространенности H. pylori у медицинских работников также отмечалось увеличение доли инфицированных с возрастом с 41,8% у лиц в возрасте до 25 лет до 76,9% у пациентов в возрасте старше 60 лет с темпом прироста ~0,7% в год [3]. Распространенность H. pylori в Новосибирске у детей 5–14 лет составила 43%, у подростков – 55,4%, в возрастной группе 25–64 года – до 70,8% [22].

Основным путем заражения H. pylori считается внутрисемейная передача в возрасте до 12 лет [23]. Как правило, заражение происходит фекально-оральным путем и зависит от гигиенических условий. Распространенность H. pylori в популяции во многом отражает уровни урбанизации, санитарии, доступа к чистой воде и социально-экономического статуса. Так, при сопоставлении данных, полученных в 1970–1999 и 2000–2016 гг., отмечалось снижение распространенности H. pylori в Европе с 48,8 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 39,4–58,2) до 39,8% (95% ДИ 34,2–45,3), в Северной Америке – с 42,7 (95% ДИ 32,7–52,6) до 26,6% (95% ДИ 19,0–34,1) и Океании – с 26,6 (95% ДИ 20,4–32,8) до 18,7% (95% ДИ 11,6–25,7). Однако этот показатель не изменился в Азии (53,6 против 54,3%), Латинской Америке и Карибском бассейне (62,8 против 60,2%) [1].

Следовательно, выявленные нами отличия в распространенности H. pylori в разных возрастных группах могут быть главным образом обусловлены особенностями гигиенических условий в детском возрасте разных поколений. При этом не исключена вероятность инфицирования в более старшем возрасте.

В ходе опроса не выявлены клинические симптомы, которые свидетельствовали бы о возможном инфицировании. Более того, частота выявления симптомов диспепсии была сопоставима у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных пациентов. Это отражает современные представления о том, что у всех пациентов, инфицированных H. pylori, развивается хронический активный гастрит независимо от симптомов и стадии [7]. Вместе с тем у ряда больных гастрит, ассоциированный с H. pylori, может быть причиной возникновения симптомов диспепсии. Терапией первого выбора у H. pylori-позитивных пациентов с синдромом диспепсии является эрадикация H. pylori. Симптомы диспепсии могут расцениваться как обусловленные H. pylori в том случае, если эрадикация приводит к их долговременному купированию [6].

В клинической практике именно наличие симптомов диспепсии служит поводом для обращения к врачу и последующего обследования на наличие H. pylori [24]. Тем не менее высокая заболеваемость и смертность от рака желудка в России ставит задачу более активного выявления H. pylori. Последние международные и отечественные консенсусы рекомендуют проведение эрадикационной терапии у всех инфицированных в отсутствие противопоказаний [6, 7, 25].

Заключение

Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали высокую распространенность H. pylori, увеличивающуюся с возрастом. Показано, что симптомы диспепсии не являются предиктором наличия H. pylori.