Экспертный совет «Академия нутрициологии и микроэкологии пищеварительного тракта»

Цели совета – развитие научного представления о нутриентах, витаминах и пробиотиках, формирование научного фундамента для более глубокого понимания специалистами и широкой общественностью роли нутриентов, витаминов и пробиотиков в профилактике и лечении заболеваний, поддержании здоровья человека, определение перспективного развития этих групп препаратов, разработка требований и рекомендаций по их применению, систематизация рекомендаций по методам обучения специалистов и коммуникации с различными слоями населения.

Работа экспертного совета проводилась по двум направлениям:

• пробиотики и микроэкология кишечника;
• первые 1000 дней жизни: витамины и минеральные вещества.

Во время первой сессии «Пробиотики и микроэкология кишечника» участники совета отметили постоянно возрастающий интерес врачей и населения разных стран к пробиотическим препаратам и продуктам питания, содержащим пробиотические штаммы. Это обусловлено рядом причин, прежде всего озабоченностью потребителей качеством продуктов питания, их влиянием на здоровье, а также увеличением продолжительности активной жизни и возрастающим в связи с этим интересом к поддержанию здоровья. Эта общемировая тенденция касается и России, где от 17 до 36% населения придерживается принципов здорового образа жизни. В настоящее время только 9% населения употребляют пробиотики – лекарственные средства и биологически активные добавки (БАД).

С развитием науки расширяется понимание роли кишечной микрофлоры и ее воздействия на формирование и поддержание здоровья в целом. В настоящее время ученые получают новые данные о кишечной микробиоте и ее функциях: защитной (от бактерий, вирусов, патогенов), пищеварительной, иммунобиологической, метаболической, регуляции сорбции и выработки витаминов и микроэлементов. Дисбаланс кишечной микробиоты может привести к развитию различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, аллергии, метаболических нарушений. Кроме того, появляется информация о влиянии микробиоты на сперматозоиды и яйцеклетки, а значит, на фертильность и способность к оплодотворению.

В ходе совета эксперты обсудили важность начального этапа формирования кишечной микробиоты во время беременности и родов, поскольку микробиота матери влияет на формирование микробиоты ребенка. Кроме того, на состояние микробиоты влияет характер вскармливания ребенка (естественное или искусственное). В 1 мл материнского молока содержится до 10³ бактерий. Попадая в желудочно-кишечный тракт ребенка и формируя защитный слой, они предохраняют организм от острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), аллергии, проблем с пищеварением и др. По ряду причин становление кишечной микрофлоры новорожденного может быть нарушено (анамнез матери, характер родо­вспоможения, сроки родов и др.), что может потребовать назначения пробиотиков. В связи с этим сегодня высоко востребованы эффективные и безопасные пробиотические препараты для новорожденных с первых дней жизни, выпускаемые в удобной форме.

Влияние состояния микробиоты на возникновение отдаленных заболеваний изучали у новорожденных, у которых наблюдалась диарея. Результаты показали, что у детей, перенесших диарею в периоде новорожденности, впоследствии часто развивалась аллергия. С целью предотвращения развития таких состояний несколько штаммов пробиотиков изучались в течение 17 лет. В частности, в норвежском крупном когортном исследовании 74 000 женщин во втором и третьем триместрах беременности принимали пробиотики. Это позволило снизить частоту возникновения аллергии. Экзема у детей этих матерей встречалась на 50% реже.

Важными факторами, влияющими на состояние микробиоты, являются характер питания человека и пищевые привычки. Доказано, что употребление стерилизованной пищи ухудшает состояние микробиоты. Согласно данным американского исследования, наименьшее количество микроорганизмов присутствует в микробиоте тех людей, которые придерживаются традиционной американской диеты с большим количеством переработанных продуктов и фаст-фуда.

Значительный вред состоянию микробиоты наносит прием антибиотиков. Назначение антибиотиков в первые два года жизни ребенка увеличивает риск развития ожирения в будущем. Так, в США, где в некоторых штатах до 30% населения страдают ожирением, распространена практика широкого назначения антибактериальных препаратов новорожденным и детям до двух лет.

Опыт показывает, что в педиатрической практике отсутствие назначений пробиотиков одновременно с антибиотиками приводит к высокому риску развития некротизирующих энтероколитов и других патологий, которые связаны с контаминацией кишечника патогенными микроорганизмами. Поэтому пробиотические штаммы, в частности Bifidobacterium lactis BB-12 и Streptococcus thermophilus TH-4, следует рассматривать как оказывающие положительное влияние на становление кишечной микрофлоры ребенка, которая в свою очередь воздействует на формирование здоровья ребенка.

Необходимость поддержания нормального состава микробиоты актуальна не только у детей.

Результаты ряда исследований подтвердили положительное влияние определенных бактериальных штаммов и их комбинаций на улучшение самочувствия пациентов при различных патологических состояниях. В частности, изучалось влияние комбинации штаммов B. lactis Bi-07, B. lactis Bl-04, Lactobacillus paracasei Lpc-37, L. acidophilus NCFM при приеме антибиотиков в сравнении с плацебо. У 25% пациентов группы плацебо развилась антибиотикоассоциированная диарея (ААД). Несколько меньшее количество случаев ААД зарегистрировано в группе, пациенты которой получали низкие дозы пробиотика. У тех, кто получал высокие дозы, частота и продолжительность ААД сокращалась на 50%.

Кроме того, отдельные штаммы данной комбинации оказывают положительный эффект на здоровье человека. Так, показано, что L. acidophilus NCFM способствует уменьшению боли в кишечнике, B. lactis Bl-04 – снижению ОРВИ (частота инфекций в группе пациентов, применявших данный штамм, уменьшалась на 27% по сравнению с группой плацебо). Штамм B. lactis Bi-07 в исследованиях положительно воздействовал на пищеварение. Установлено, что частота запоров в группе B. lactis Bi-07 по окончании курса лечения не превышала 10%, в то время как в группе плацебо этот показатель был более 50%. Одновременно частота актов дефекации в группе плацебо увеличивалась с трех до четырех в неделю, а в группе B. lactis Bi-07 – с полутора до шести в неделю. В ходе исследований также доказана роль бактерии L. paracasei Lpc-37 в снижении продолжительности диареи. При этом назначать конкретный пробиотик необходимо, учитывая характер заболевания, штаммовый состав, штаммоспецифичность препарата и доказанную в ходе клинических исследований безопасность. Эксперты отметили, что врачу-клиницисту важно знать, какие препараты и виды штаммов представлены на фармацевтическом рынке, какую они имеют доказательную базу по эффективности и безопасности применения, и соответственно понимать критерии выбора пробиотика и иметь возможность обоснованно назначать его каждому конкретному пациенту.

Участники совета констатировали, что особое внимание сегодня необходимо уделять безопасности пробиотических препаратов, их производству в соответствии с надлежащими производственными практиками (Good Manufacturing Practice – GMP). Этому способствуют ответственный выбор и аудит поставщиков, использование штаммов, производимых на GMP-сертифицированных предприятиях, постоянный аудит готовой продукции. Таким подходом к производству пробиотических препаратов (БАД и лекарственных средств) руководствуется компания Pfizer, выпускающая линейку востребованных на российском фармацевтическом рынке пробиотиков Бифиформ для детей и взрослых. Штаммы пробиотиков Бифиформ сертифицированы, что подтверждает высокое качество их производства.

Обсуждая роль пробиотиков в поддержании здоровья, участники экспертного совета резюмировали:

• микробиота играет ключевую роль в становлении желудочно-кишечного тракта и здоровья организма в целом, нарушение баланса микробиоты способствует развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• пробиотические штаммы B. lactis BB-12 и S. thermophilus TH-4 оказывают положительное влияние на становление кишечной микрофлоры ребенка и формирование здоровья в целом;
• новая перспективная комбинация штаммов, включающая B. lactis Bi-07, B. lactis Bl-04, L. paracasei Lpc-37, L. acidophilus NCFM, продемонстрировала ряд положительных эффектов, таких как снижение абдоминальной боли, риска развития заболеваний, уменьшение негативного воздействия от приема антибиотиков, и может быть рекомендована пациентам разных возрастных групп, в том числе для длительного применения;
• в клинической практике важно правильно выбирать пробиотики, обладающие доказанной эффективностью и безопасностью, с учетом их штаммоспецифичности и возрастных особенностей пациента.

Вторая сессия работы экспертного совета была посвящена роли витаминов и минеральных веществ в период первых 1000 дней жизни ребенка – с момента зачатия до второго дня рождения, питанию детей раннего возраста и беременных.

Первые 1000 дней жизни являются определяющим периодом в жизни каждого человека, когда закладываются основы здоровья, организм фактически формирует программу на всю жизнь. Зачатие, эмбриогенез, органогенез и гистогенез – все эти процессы происходят до рождения и считаются крайне важными этапами в развитии человека. Перенесенные в раннем возрасте заболевания накладывают отпечаток не только на физический, но и на социальный статус. Доказано, что адаптивный ответ на питание на ранних этапах развития в значительной степени обусловливает развитие в будущем таких патологий, как гипертония, сахарный диабет 2-го типа, остеопороз, метаболические нарушения. Для обеспечения организма ребенка еще до рождения витаминами и нутриентами необходимо сбалансированное питание матери во время беременности. В период лактации также надо внимательно следить за их поступлением в организм кормящей женщины. С этой целью врачи должны рекомендовать беременным и кормящим матерям прием мультивитаминных комплексов и употребление в пищу продуктов, обогащенных важнейшими веществами.

Конкретная практика обогащения продуктов витаминами или другими микронутриентами должна варьироваться с учетом локального регионального опыта. Проблема состоит в том, что недостаточно систематических данных наблюдения за группами риска, отсутствует достоверная информация о дефиците различных веществ, имеются значительные расхождения в оценках (по разным данным, в США дефицит витамина A составляет 10–32%, витамина D – 50–70%) или такие данные отсутствуют вовсе.

Участники экспертного совета считают неудовлетворительной ситуацию с обеспеченностью витаминами и минеральными веществами разных групп населения. Вследствие ряда причин значительная часть населения России испытывает полигиповитаминозные состояния. В ходе целенаправленных исследований выяснилось, что у россиян наблюдается витаминно-минеральная недостаточность. Среди наиболее распространенных проблем, касающихся всех групп населения, – дефицит витамина D. Обеспеченность им не превышает 50% популяции. Согласно экспертному заключению Европейской комиссии по безопасности пищи (EFSA) 2015 г., дети первого года жизни должны получать витамин D в дозе 10 мкг/сут (400 МЕ), дети старше одного года и взрослые – 15 мкг/сут (600 МЕ).

Особенно уязвимы беременные и дети в первые 1000 дней жизни. Витаминно-минеральная недостаточность у детей составляет 14–50%, у беременных – 40–77%. При этом в зависимости от социально-экономических условий различных регионов данные могут меняться. Как показали результаты исследований, в России только 24% будущих матерей получают витаминно-минеральные комплексы (ВМК), хотя в этот период жизни потребность в витаминах и микроэлементах возрастает примерно на 185–187%.

Наиболее распространены у беременных дефициты витаминов группы B, отвечающих за формирование плаценты, внутриутробное развитие ребенка, предотвращение патологических состояний во время беременности, выкидышей и преждевременных родов. Недостаток витамина C приводит к снижению синтеза коллагена и глюкокортикостероидов, развитию нарушений сердечно-сосудистой системы, ухудшению превращений фолиевой кислоты в ее активную форму. D-дефицитные состояния способствуют возникновению осложнений во время беременности, рахита у ребенка, развитию у женщин остеопороза в постменопаузе. У девяти из десяти женщин фиксируется дефицит железа, что приводит к анемиям от легкой до тяжелой степени. Недостаток Zn, Cu, Mn, Mg повышает риск тератогенных эффектов, угрозы прерывания беременности, становится причиной преждевременных родов и рождения недоношенных.

Большое внимание в работе совета было уделено питанию новорожденных, в том числе недоношенных. У этой группы особенно высока потребность в жирорастворимых витаминах. Принципиально важным является поступление в организм недоношенного витамина A (транс-ретинола), поскольку его дефицит может стать причиной развития заболеваний органов дыхания.

Несмотря на возросшее понимание роли витамина D, его индивидуализированное применение остается актуальной проблемой в педиатрии, в частности у недоношенных, склонных к развитию остеопении. D-дефицитные состояния отмечаются у 90% пациентов, родившихся с массой тела менее 1500 г. У трети новорожденных этой группы к 28 суткам жизни сохраняется недостаток витамина D. Способом преодоления D-дефицита может стать индивидуальный подбор витамин-D₃-заместительной терапии, энтеральное питание, использование обогащенного грудного молока или специализированных смесей для недоношенных.

Как у доношенных детей, так и у недоношенных актуален вопрос назначения витамина К. Его недостаток может привести к геморрагическому синдрому, повышающему риск летальности. Зарубежными специалистами разработаны рекомендации по профилактике К-дефицита – пероральное или внутримышечное введение 0,5 мг витамина K всем новорожденным.

Проблема витаминодефицитных состояний в России характерна для всех групп населения, в том числе для детей более старшего возраста. В Санкт-Петербурге были проведены исследования, в ходе которых выяснилось, что до 38% родителей предлагают детям в возрасте 18 месяцев рафинированные продукты, насыщенные жиры, сладкие газированные напитки, майонез и кетчуп. У половины обследованных отмечается дефицит в рационе молока и молочных продуктов, овощей и фруктов, недостаточное употребление мяса.

Неправильное питание в первые 1000 дней и неадекватное формирование пищевых привычек имеют отдаленные последствия. Данная проблема характерна для российских школьников и подростков в целом. У петербургских детей в возрасте 4–17 лет выявлен недостаток Se, Ca, Cu, Zn, I при одновременном избытке Pb, Al. Результаты проведенного в 2006 г. исследования показали, что выраженный дефицит витамина C отмечается у 20% детей, недостаток – у 36%. Дефицитные состояния зафиксированы по витаминам В₁ (тиамин) и В₂ (рибо­флавин). У 30% детей зарегистрировано сочетание гиповитаминозов C, В₁ и В₂. Тревожная ситуация и с бета-каротином – обеспеченность от 0,5 до 12,3 мкг/дл при норме 20–40 мкг/дл.

Участники экспертного совета констатировали, что восполнять дефицит витаминов и микронутриентов необходимо посредством дополнительного приема витаминов и ВМК. Одним из лидеров российского рынка является бренд Мульти-табс, представленный в виде специализированных ВМК для детей и взрослых.

В ходе работы совета были сделаны основные выводы, касающиеся приема витаминов и минеральных веществ:

• первые 1000 дней жизни являются фундаментом здоровья человека, временем, когда формируются системы и органы. Поэтому в этот период особенно важно сбалансированное питание и поступление в организм всех необходимых веществ;
• характер питания женщины во время беременности и лактации играет определяющую роль для здоровья ребенка. В этот период особенно необходимы сбалансированное питание и прием специализированных ВМК с доказанной эффективностью и безопасностью;
• в связи с широкой распространенностью гиповитаминозов у детей для поддержки их здоровья возможен дополнительный прием ВМК;
• необходимо повышать вовлеченность врачей – акушеров-гинекологов, педиатров и других специалистов – в информирование населения о важности пробиотиков, витаминов и нутриентов как веществ, от которых зависят здоровье и качество жизни.