Эндотелиопротективное действие Криопреципитата при лечении гнойного пиелонефрита

Таблица 1. Динамика содержания маркеров дисфункции эндотелия у больных гнойным пиелонефритом

Таблица 2. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных гнойным пиелонефритом

Введение

Эндотелий кровеносных сосудов выполняет множество задач. Среди них регуляция транспорта биологически активных веществ, обеспечение барьерной и секреторной функций, участие в фагоцитозе, контроль диффузии воды, электролитов, продуктов метаболизма, адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, эндотелиальные клетки отвечают за депонирование и экспрессию целого ряда факторов, регулирующих коагуляционные и фибринолитические реакции. Эндотелий также задействован в регуляции сосудистого тонуса, окислительного стресса, воспалительных реакциях. Он способен продуцировать микровезикулы, играющие важную роль в инициации гемокоагуляции [1].

Выделяют такое понятие, как дисфункция эндотелия – ключевое звено в патогенезе многих заболеваний человека: инсульта, диабета первого и второго типа, острого коронарного синдрома, патологии периферических сосудов, роста опухолей и метастазов, хронической почечной недостаточности, ревматоидного артрита, вирусных инфекций и др. [3]. При эндотелиальной дисфункции возникает дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов (оксида азота, простациклина, тканевого активатора плазминогена, натрийуретического пептида С-типа, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелина 1, супероксид-аниона, тромбоксана А₂, ингибитора тканевого активатора плазминогена 1) [4]. Тромбин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа, интерферон гамма, эндотоксин, гомоцистеин, окислители, а также гипоксия резко снижают антитромбогенные свойства (существующие в состоянии покоя) эндотелия сосудов.

При воспалительных процессах происходит активация полиморф­ноядерных лейкоцитов, которая является фактором риска повреждения эндотелия и формирования органной дисфункции. Активированные нейтрофилы способны нарушать функционирование микроциркуляторного русла за счет повышения проницаемости эндотелия, адгезии лейкоцитов к эндотелию, образования в капиллярах «пробок», высвобождения вазоактивных продуктов, деформации и компрессии капилляров вследствие интерстициального отека, вызванного активными формами кислорода. Кроме снижения тканевой перфузии, активация лейкоцитов приводит к повреждению эндотелия через высвобождение цитотоксических медиаторов, активных форм кислорода, лизосомальных ферментов, простаноидов [5].

С учетом результатов многочисленных экспериментальных и клинических работ, не вызывает сомнения важная роль эндотелиальных механизмов в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита. И это объяснимо, если учесть, что около 30% всей эндотелиальной выстилки сосудов организма локализуется в почках (включая их микрососудистое русло и более крупные почечные сосуды) [2].

Установлено, что адгезия и миграция лейкоцитов положительно коррелируют с продолжительностью ишемии [6]. При этом ускоряется локальный тромбоз, связанный с экспрессией тканевого фактора лейкоцитарного происхождения, создаются условия для формирования микроагрегатов лейкоцитов [7]. Вышеописанные процессы приводят к функциональной недостаточности эндотелия сосудов почек, которую относят к критическим факторам развития системной воспалительной реакции [8]. В доступной литературе не обнаружено способов восстановления поврежденного эндотелия кровеносных сосудов почек при остром воспалительном процессе. В этой связи большой интерес вызвал Криопреципитат, получаемый из плазмы крови человека. Криопреципитат считается устаревшим в гематологической практике, в частности при гемофилии А, обусловленной врожденным дефицитом фактора свертывания крови VIII [9], но входит в протоколы по лечению массивных кровотечений, связанных с гипофибриногенемией (менее 1,0 г/л) [10].

Предполагается, что Криопре­ципитат может использоваться в терапии ряда заболеваний, в том числе связанных с инфекцией и воспалением [11]. Как известно, Криопреципитат обогащен высоко адгезивными белками: фибриногеном, фибронектином, фибрин­стабилизирующим фактором (фактором XIII), антигемофильным глобулином (фактором VIII) и фактором Виллебранда. В состав препарата входит и антитромбин III [12]. Согласно имеющимся данным, Криопреципитат способствует усилению гемостатических, регенераторных, противовоспалительных и иммуномодулирующих реакций в тканях [13]. Есть данные, что использование препарата позволяет активировать неоангиогенез [14], снизить интенсивность воспалительной реакции и макрофагальную защиту [15].

Цель исследования

Изучить эндотелиопротективные свойства Криопреципитата в рамках комплексной терапии гнойного пиелонефрита.

Материал и методы

В период с 2017 по 2018 г. на базе кафедры урологии и андрологии с курсами специализированной хирургии Алтайского государственного медицинского университета в городской больнице № 11 (Барнаул) проведено проспективное контролируемое рандомизированное когортное исследование с участием 30 больных (шести мужчин, 24 женщин) в возрасте от 20 до 45 лет с диагнозом «острый гнойный пиелонефрит». Работа одобрена локальным этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 14 от 18.11.2016), все участники подписали информированное согласие.

Критерии включения в исследование:

• пациенты обоего пола в возрасте от 20 до 45 лет;
• отсутствие гнойно-воспалительных процессов вне почечной локализации;
• отсутствие заболеваний крови и сердечно-сосудистой системы;
• признаки гнойного процесса в почках (карбункул почки, апостематозный пиелонефрит).

Критерии исключения:

• беременность;
• ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, иные иммунодефицитные и вирусные заболевания;
• вторичный пиелонефрит;
• абсцесс почки.

В рамках исследования все пациенты с гнойным пиелонефритом получали стандартное консервативное лечение – комплексную консервативную антибактериальную, дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию. Использовались антибактериальные препараты широкого спектра действия: цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны, аминогликозиды – как в монотерапии, так и в комбинации в зависимости от тяжести состояния пациента. Антибактериальную терапию продолжали в среднем в течение трех-четырех дней после нормализации температуры тела.

Рандомизация взятых в исследование пациентов осуществлялась с использованием генератора случайных чисел в программе Microsoft Excel. В результате больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и этнической принадлежности.

Больным первой группы (n = 15) проводилась трансфузионная терапия Криопреципитатом, произведенным Алтайским краевым центром крови (Барнаул). Криопреципитат вводился внутривенно от трех до пяти доз в сутки в течение трех – пяти дней. Больным второй группы (n = 15) на третьи-четвертые сутки после поступления в стационар выполнялось оперативное вмешательство в объеме декапсуляции пораженной почки, предусматривающее вскрытие гнойного очага.

При поступлении в стационар и на шестые-седьмые сутки лечения оценивали тяжесть состояния, учитывая:

• время возникновения и выраженность клинических проявлений, длительность заболевания (в том числе время от повышения температуры тела и появления боли в поясничной области до госпитализации), эпизоды нарушения сознания;
• интенсивность боли в покое и при пальпации почек (динамика жалоб на боль в поясничной области оценивалась по 10-балльной Вербальной шкале оценки боли [16]), колебания температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, коморбидность и предшествующие заболевания;
• данные функциональных методов обследования (ультразвукового исследования с допплерографией, обзорной и внутривенной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии почек);
• наличие синдрома системного воспалительного ответа по ранее предложенным критериям [17];
• оценку органной недостаточности у пациентов с септическим процессом по упрощенной Шкале оценки органной недостаточности в динамике (Quick Sequential Organ Failure Assessment – qSOFA) [18].

Наряду с этим определялось содержание классических маркеров дисфункции эндотелия в плазме крови: эндотелина 1 (с использованием реактивов Endothelin (1–21), Biomedica) и фактора Виллебранда (с использованием реагента VWF:Ag, Siemens). В первом случае применялся фотометр для микропланшет Bio-Rad 680 (Bio-Rad), во втором – автоматический коагулометр Sysmex CA-1500 (Sysmex). Для получения допустимых значений изучаемых маркеров эндотелиопатии соответствующие исследования (по эндотелину 1 и фактору Виллебранда) проведены у десяти практически здоровых доноров 20–35 лет.

Взятие венозной крови осуществлялось из локтевой вены в пробирки Vacuette с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 (9NC Coagulation sodium citrate 3,2%). Кровь центрифугировали при 1400 g в течение 15 минут при комнатной температуре. Перед проведением иммуноферментных анализов плазму хранили при температуре -40 ^оС в низкотемпературном холодильнике MDF-192 (Sanyo) от суток до месяца.

Данные расчета достоверности различия показателей до и после лечения статистически обрабатывались с помощью критериев Вилкоксона, Фишера. Сравнение между группами проводилось с помощью непараметрического метода U-теста Манна – Уитни. Критический уровень значимости различий (р) определен как р < 0,05.

Результаты

При оценке тяжести состояния у всех без исключения пациентов, включенных в исследование, был выявлен синдром системного воспалительного ответа. По шкале qSOFA 2 балла набрали два пациента первой группы и один пациент второй группы, 1 балл – по два пациента в каждой группе (признаки нарушения сознания во всех случаях отсутствовали). На шестые-седьмые сутки лечения в обеих группах признаков данного синдрома не обнаружено, состояние пациентов нормализовалось (0 баллов по шкале qSOFA).

По итогам предварительного этапа, у десяти практически здоровых доноров устанавливалось содержание двух исследуемых в данной работе маркеров дисфункции эндотелия. Медиана уровня эндотелина 1 составила 0,29 фмоль/мл (95% ДИ 0,21–0,38), а содержания фактора Виллебранда – 96,9% (95% ДИ 92,8–101,0). Результаты оценки содержания и динамики изменения уровня данных маркеров эндотелиопатии в группах представлены в табл. 1. Значения медиан уровней эндотелина 1 и фактора Виллебранда у больных при поступлении в стационар превышали соответствующие значения практически здоровых людей в 3,1–3,3 и 3,5–3,6 раза соответственно. Эти данные свидетельствуют об интенсивном системном ответе эндотелия кровеносных сосудов на формирование патологического процесса, воспаление и инфекцию, связанные с развитием гнойного процесса в почках.

Была установлена разнонаправленная динамика рассматриваемых показателей. Так, наблюдалось стабильное увеличение уровня эндотелина 1 вне зависимости от проводимой терапии. В частности, после шести-семи дней лечения как в первой, так и во второй группе содержание эндотелина 1 превысило исходные (при поступлении в стационар) значения в 1,8–2,0 раза. Противоположная динамика наблюдалась в отношении уровня фак­тора Виллебранда. В первой груп­пе (введение Криопреципитата) этот показатель снизился в 3,3 раза, а во второй группе (хирургическое вмешательство) – в 2,2 раза (полученные значения высоко достоверны, р < 0,002). Эти данные свидетельствуют о том, что применение Криопреципитата, несмотря на высокое содержание в составе препарата фактора Виллебранда, снижает уровень этого маркера в крови и, следовательно, оказывает эндотелиопротективное действие. Динамика других клинико-лабораторных показателей у больных гнойным пиелонефритом в зависимости от проводимого лечения представлена в табл. 2.

Положительный эффект от применения Криопреципитата в сравнении с оперативным лечением гнойного пиелонефрита проявился в уменьшении болевого синдрома, ослаблении дизурических симптомов, снижении числа лейкоцитов в моче и скорости оседания эритроцитов, отражающей в числе прочего выраженность воспалительной реакции. Наряду с этим у больных первой группы на шестые-седьмые сутки наблюдалась положительная динамика по данным ультразвукового исследования. Так, при поступлении у пациентов первой и второй групп отмечались признаки развития гнойного пиелонефрита и очаги гнойного процесса (карбункулы почки у пяти пациентов первой группы и шести больных второй группы, апостематозный пиелонефрит у шести и четырех пациентов соответственно). На шестые-седьмые сутки у пациентов первой группы определялись только диффузно-неоднородные изменения паренхимы почек, что подтверждало регресс гнойного процесса в почках. Во второй группе на шестые-седьмые сутки ультразвуковое исследование не проводилось из-за операционной раны. Срок пребывания в стационаре также отличался: в первой группе он составил 10,8 ± 1,6 суток, в то время как во второй группе – 12,3 ± 1,2 суток.

Обсуждение

Повреждение сосудистого эндотелия при сепсисе – крае­угольный камень развития органной дисфункции, имеющей прямое отношение к исходам гнойного пиелонефрита. В настоящем исследовании прослежена динамика некоторых основных маркеров эндотелиопатии в ходе лечения гнойного пиелонефрита, в том числе с заменой оперативного вмешательства консервативной терапией, дополненным системным применением Криопреципитита, что привело к положительным результатам. Эти предварительные данные, полученные на небольшой когорте больных, требуют подтверждения в дальнейших исследованиях и потенциально могут послужить основой для изменения стандартов ведения пациентов с гнойным пиелонефритом.

Выводы

Применение Криопреципитата в составе консервативной терапии гнойного пиелонефрита оказывает эндотелиопротективное действие на кровеносные сосуды, способствуя ограничению воспалительного процесса и его регрессии.