Клинико-микробиологический подход к антимикробной терапии инфекций ЛОР-органов в современных условиях
В своем выступлении Александр Владимирович ГУРОВ (к.м.н., доцент кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета и кафедры микробиологии РГМУ им. Н.И. Пирогова) остановился на клиническом и микробиологическом аспектах гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Он отметил, что гнойно-воспалительные заболевания составляют от 68% до 89% в структуре общей патологии ЛОР-органов. Основная задача врача заключается в дифференциации представителей нормальной микрофлоры от патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойный патологический процесс, и подборе рациональной антимикробной терапии. Микрофлора слизистых оболочек верхних дыхательных путей подразделяется на:
Решение об этиологической значимости микроорганизма в развитии заболевания принимается на основании представления о нормофлоре верхних дыхательных путей (табл. 1) и результатов количественного микробиологического исследования патологического субстрата из очага поражения. А.В. Гуров обратил внимание на важный аспект. В норме в верхних дыхательных путях отсутствует бета-гемолитический стрептококк, поэтому при его выявлении необходимо сразу же назначать антибактериальные препараты.
Если говорить о микрофлоре полости носа, то в достаточно большом количестве в ней представлены дифтероиды, стафилококки и гемофильная палочка. В микрофлоре носоглотки доминируют стафилококки и гемолитические стрептококки – представители облигатной нормофлоры, которые не вызывают инфекционного процесса, поэтому нет необходимости назначать антибактериальную терапию. Околоносовые пазухи и полость среднего уха у здоровых людей обычно стерильны, что обеспечивается, в первую очередь, эффективной работой мукоцилиарного транспорта, который нарушается при вирусных инфекциях или других экзогенных воздействиях. В результате микроорганизмы, заселяющие глотку, начинают колонизировать стерильные полости, интенсивно размножаются и становятся причиной развития острого синусита и гнойного среднего отита.
При хронизации процесса происходят изменения по типу суперинфицирования: радикально меняется не только качественный состав микрофлоры, но и характер течения инфекционного процесса, что выражается в стойкой интоксикации организма и выраженных патоморфологических изменениях непосредственно в очаге поражения. Если процесс приобрел хроническое течение, необходимо учитывать особенности патофизиологии и патоморфологии хронического воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Гнойно-воспалительные процессы характеризуются локальной морфологической дегенерацией слизистой, незавершенностью фагоцитоза, возможностью интернализации стрептококка и образования биопленок.
Удельный вес представителей атипичной микрофлоры при синуситах составляет 7–12%. Можно выделить следующие клинические признаки атипичной инфекции, вызванной микоплазмами и хламидиями:
Для эрадикации бактерий и восстановления стерильности параназальных синусов и полости среднего уха, предотвращения развития серьезных осложнений (менингит, абсцесс мозга и др.), снижения риска хронизации процесса, выраженности и длительности клинической симптоматики и быстрого возвращения пациента к обычной ежедневной активности следует проводить антибактериальную терапию отита и синусита. При наличии клинических признаков атипичной инфекции обоснованным является назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов или фторхинолонов (моксифлоксацин и др.) – они воздействуют на атипичные возбудители, локализующиеся как внутри клетки (хламидии), так и на ее мембране (микоплазмы).
«Идеальный» антибиотик при этом должен обладать следующими свойствами:
Как видно из таблицы 2, наиболее высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, подтвержденной клиническими данными, обладает моксифлоксацин (Авелокс®). Моксифлоксацин ингибирует действие ферментов топоизомеразы IV и ДНК-гиразы (топоизомераза II), нарушая таким образом синтез бактериальной ДНК и приводя к гибели клетки (бактерицидный эффект). Моксифлоксацин быстро проникает в ткани (органов дыхательной и мочеполовой системы, костную ткань, спинно-мозговую жидкость), при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. В связи с этим моксифлоксацин является препаратом выбора при среднетяжелом и тяжелом течении острого синусита и отита, а также при хронической патологии и препаратом резерва при легком течении острого синусита и отита у пациентов с аллергией на бета-лактамы или при неэффективности предыдущей терапии.
Безопасность и эффективность современных антибиотиков при инфекциях ЛОР-органов
Роман Сергеевич КОЗЛОВ (д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии) в своем докладе отметил, что в последнее время прослеживается тенденция снижения выпуска новых антибиотиков и в ближайшие 5–10 лет не приходится ожидать появления новых препаратов для амбулаторной терапии. По этому, как подчеркнул Р.С. Козлов, с точки зрения клинического фармаколога, «мы должны заботиться о сохранении в клинической практике высокоэффективных и безопасных антибактериальных препаратов», таких как фторхинолоны. На сегодняшний день существует четыре поколения хинолонов. Первое поколение нефторированных хинолонов (налидиксовая кислота) появилось в 1962 г. Начиная со второго поколения хинолоны содержат атомы фтора, и среди них уже выделяют три поколения фторхинолонов:
Как отметил профессор Р.С. Козлов, респираторные фторхинолоны на самом деле являются препаратами очень широкого спектра действия, которое не ограничивается только инфекциями дыхательных путей. Фторхинолоны обладают бактерицидным эффектом, способностью к эрадикации возбудителей широкого спектра и особым механизмом действия, обеспечивающим активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, микроорганизмов. Мишенью для действия препаратов этого класса являются:
Развитию класса фторхинолонов, с точки зрения Р.С. Козлова, способствовало несколько факторов, прежде всего активность фторхинолонов в отношении пневмококков, атипичных возбудителей и низкие показатели резистентности. Фторхинолоны позволяют использовать ступенчатую терапию (переход с парентеральной на пероральную форму) в тех случаях, когда это возможно и необходимо. Наконец, повышается комплаентность пациентов к антимикробной терапии. Естественно, что препараты, применяемые 1–2 раза в сутки, как фторхинолоны, гораздо успешнее используются пациентами. В последнее время возрастает популярность коротких курсов антибиотиков. Например, 5-дневный курс лечения внебольничной пневмонии и 7-дневный курс лечения острого бактериального риносинусита моксифлоксацином. При этом следует отметить достаточно высокий уровень безопасности моксифлоксацина. Не выявлено повышенной частоты побочных эффектов моксифлоксацина по сравнению с другими препаратами. Разрывы сухожилий при лечении этим препаратом встречались редко, даже у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Хотя моксифлоксацин и вызывает увеличение интервала QT на 4–7 мс, ни в крупных клинических испытаниях, ни после выхода препарата на рынок случаев тяжелой кардиотоксичности не зарегистрировано. Гепатотоксичность встречалась не чаще, чем при приеме других препаратов. Важно помнить, что хинолоны исторически относятся к препаратам с дозозависимым эффектом. Вся суточная доза современных хинолонов вводится за один раз. Когда японские врачи стали вводить респираторные фторхинолоны вместо 500 или 750 мг 1 раз в сутки по 100 мг 3 раза в сутки, это привело к росту резистентности к препаратам в данном регионе. Так, самая высокая частота устойчивости пневмококков к фторхинолонам фиксируется в Японии и странах Юго Восточной Азии. Поэтому, говоря об эффективности препаратов применительно к этой группе, важно не модифицировать дозу. Профессор Р.С. Козлов подчеркнул, что важно объяснять пациентам, когда нужно принимать препарат – сколько раз в день, до, после или во время еды. Несоблюдение пациентами графика приема будет приводить к быстрому росту устойчивости. Профессор Козлов еще раз подчеркнул, что надо очень бережно относиться к тем препаратам, которые являются основой терапии в современных условиях, тем более что «фторхинолоны являются классическим примером баланса эффективности и безопасности».
Возможности и особенности антибактериальной терапии хронических риносинуситов
Галина Николаевна НИКИФОРОВА (д.м.н., доцент кафедры оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) сообщила, что в среднем около 5–15% взрослого населения в мире и 5% детей страдают той или иной формой синусита, причем хронический риносинусит стоит на первом месте среди всех хронических заболеваний (146 случаев на 1000 населения). Риносинусит – не только оториноларингологическая проблема. Зачастую риносинусит приводит к обострению бронхиальной астмы, ХОБЛ, развитию таких грозных осложнений, как риносинусогенный менингит, менингоэнцефалит, тромбоз кавернозного синуса и др. Основные возбудители вирусного риносинусита – это риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Что касается бактериальных микроорганизмов, то наиболее часто возбудителями риносинуситов являются Streptococсus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae.
Г.Н. Никифорова объяснила, что диагноз «рецидивирующий острый синусит» ставится в тех случаях, когда в течение года наблюдается четыре и более эпизода острого синусита длительностью семь дней и больше с периодами ремиссии более двух месяцев. Диагноз «хронический синусит» ставится, если в анамнезе был хотя бы один эпизод заболевания длительностью более трех месяцев или хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах.
Лечение риносинуситов сводится к этиотропной терапии (воздействие на инфекцию), патогенетической (блокирование воспаления) и симптоматической (уменьшение проявлений симптомов). Рекомендации по диагностике и лечению полипозного, острого и хронического риносинусита, данные в Европейском согласительном документе, определяющем стратегию лечения риносинусита (EPOS 2007), приведены в таблице 3.
В российские рекомендации (ФГУ «НИИ уха, горла, носа и речи», 2008 г.) по лечению острых риносинуситов включены следующие мероприятия: элиминационная терапия, разгрузочная терапия, пункционное лечение, местная антибактериальная терапия, системная антибиотикотерапия, противовоспалительное лечение, антигистаминная терапия, муколитическая терапия. Таким образом, как зарубежные, так и отечественные рекомендации подчеркивают важность системной антибиотикотерапии. При выборе антибактериального препарата нужно учитывать чувствительность возбудителя заболевания и данные доказательной медицины по эффективности препаратов. Кроме того, препарат должен быть безопасен, обладать хорошей переносимостью и простотой применения. Национальные практические рекомендации по назначению антибиотиков США, Германии, Франции, Канады предлагают следующие препараты выбора:
Г.Н. Никифорова сравнила антибактериальные препараты по чувствительности к ним различных возбудителей (табл. 4).
Как видно из таблицы 4, новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) превзошли по своей антимикробной активности практически все группы препаратов, поскольку они высокоактивны в отношении всех респираторных патогенов, включая атипичные возбудители, и сохраняют активность против S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину и макролидам. Кроме широкого спектра действия, фторхинолоны характеризуются относительно медленным развитием резистентности, обладают бактерицидным эффектом и особым механизмом действия, отличным от других антибиотиков. Правильное назначение поздних фторхинолонов (в отличие от препаратов предшествующих поколений) не способствует селекции резистентных пневмококков.
В настоящее время для лечения риносинуситов широко применяется моксифлоксацин (Авелокс®). Его бактериологическая эффективность очень высока, он обеспечивает высокий уровень эрадикации всех микроорганизмов у пациентов как с острым, так и с хроническим риносинуситом. Сравнительное исследование эффективности 7-дневной терапии моксифлоксацином 400 мг в день и 10-дневной терапии цефуроксима аксетилом продемонстрировало преимущества моксифлоксацина в клинической и бактериологической эффективности (рис. 1). Особенностью моксифлоксацина является то, что он не метаболизируется в ферментной системе цитохрома Р-450, поэтому риск лекарственного взаимодействия при комбинированной терапии минимален. Это очень важно, поскольку пациенты с обострением хронического риносинусита, острым риносинуситом часто имеют сопутствующие патологии.
Вместо заключения. Новые фторхинолоны превзошли по своей антимикробной активности практически все группы препаратов. Наиболее высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, подтвержденной клиническими данными, обладает моксифлоксацин (Авелокс®). Докладчики симпозиума, основываясь на данных доказательной медицины, высоко оценили эффективность, бактериологическую активность и безопасность препарата.
Уважаемый посетитель uMEDp!
Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.
Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.