Хроническая обструктивная болезнь легких на фоне ожирения

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое неинфекционное заболевание, приобретающее все большее глобальное значение [1]. ХОБЛ традиционно считается болезнью, связанной с дефицитом питания, низким весом тела и низкой мышечной массой. Однако ожирение становится все более распространенным сопутствующим заболеванием при ХОБЛ. Распространенность ожирения у пациентов с ХОБЛ выше, чем среди населения в целом [2–4].

На текущий момент взаимосвязь между ожирением и ХОБЛ изучена недостаточно. Исследования на данную тему единичны. Вследствие дефицита дос­товерной информации клиницисты сталкиваются с проблемой ведения полиморбидных пациентов, поскольку оптимальных программ лечения и реабилитации не существует.

В общей популяции ожирение ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, снижением легочной функции [5–8]. Между тем у пациентов с ХОБЛ и ожирением, как правило, более низкие показатели смертности, чем у пациентов с нормальным весом [9].

Распространенность ожирения при ХОБЛ

Данные о распространенности ожирения у пациентов с ХОБЛ противоречивы.

В нидерландском перекрестном популяционном исследовании с участием больных ХОБЛ общая распространенность ожирения составила 18%. Наибольшая распространенность ожирения отмечалась у пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени. У 29 и 48% из них имело место ограничение воздушного потока легкой и умеренной степени в соответствии с критериями GOLD (Глобальная инициатива по борьбе с хронической обструктивной болезнью легких) [4, 10].

Согласно результатам национального обследования состояния здоровья Канады за период с 1994 по 2007 г., распространенность ожирения среди пациентов с ХОБЛ была значительно выше, чем в популяции без ХОБЛ: в 2005 г. распространенность ожирения составила 24,6% у пациентов с ХОБЛ и 17,1% – у лиц без ХОБЛ [11].

О более высокой распространенности ожирения сообщают M.D. Eisner и соавт. в когорте пациентов с начальной стадией ХОБЛ в Северной Калифорнии. Индекс массы тела (ИМТ) у 54% пациентов с ХОБЛ превышает 30 кг/м². Этот показатель значительно выше того, который приводят центры по контролю и профилактике заболеваний с использованием ежегодных данных системы эпидемиологического надзора за поведенческими факторами риска: 20–24% лиц с ожирением в том же штате США [2].

Результаты ряда исследований демонстрируют, что различия в госпитальной смертности и частоте обострений между пациентами с ожирением и нормальным весом при ХОБЛ недостоверны [12–14]. По мнению ряда авторов, смертность от ХОБЛ повышается у лиц с ИМТ ≥ 40 кг/м², протективный эффект ожирения на легочную ткань отсутствует [15, 16]. Согласно дополнительным отчетам, ожирение у пациентов с ХОБЛ ухудшает их прогноз, в том числе качество жизни, результаты тестов с шестиминутной ходьбой и частоту обострений. Ожирение ассоциируется с ухудшением течения ХОБЛ пропорционально увеличению ИМТ [17–20].

Таким образом, результаты исследований распространенности ожирения при ХОБЛ неоднозначны. Необходимы дополнительные эпидемиологические данные. Возможная патофизиология взаимосвязи ожирения и ХОБЛ многогранна и определяется не только изменением легочных объемов, но и сложными механизмами вмешательства жировой ткани в процессы системного воспаления. Безусловно, необходимы глобальные эпидемиологические исследования для уточнения взаимосвязи между ожирением и ХОБЛ.

Жировая ткань как возможный источник воспаления

Жировая ткань, ранее считавшаяся пассивным хранилищем жира, сегодня рассматривается как крупная эндокринная структура, играющая важную роль в гомеостазе [21]. Эндокринные функции жировой ткани выражаются в ее способности секретировать гормоны и сигнальные молекулы – адипокины. Лептин и адипонектин – два наиболее изученных гормона, вырабатываемых адипоцитами [22].

При ожирении дисфункция адипоцитов приводит к повышенному высвобождению адипокинов, оказывающих не только провоспалительный, но и противовоспалительный эффект на легочную ткань. Не случайно изучение взаимосвязи между ожирением и заболеваниями легких представляет особый интерес [23–26].

Для объединения различных компонентов патогенеза ожирения и ХОБЛ была выдвинута гипотеза о сосудистой сети, в которой легкие являются внешним сенсором, эндотелий – внутренним, а два ключевых элемента – костный мозг и жировая ткань продуцируют маркеры воспаления и репарации. Согласно этой модели, развитие ХОБЛ зависит от реакции сосудистой сети на действие сигнальных молекул [27].

Достоверно установлено, что при ожирении уровень лептина, оказывающего провоспалительное действие, повышается прямо пропорционально массе жировой ткани [28, 29]. Лептин и рецепторы к нему присутствуют на эпителиальных клетках бронхов, поэтому повышенные уровни лептина ассоциируются с модулированием иммунной реакции в дыхательных путях и смещением клеточного ответа в сторону фенотипа Th1 [30–34]. Лептин также может повышать гиперреактивность бронхов [35]. Описано множество других провоспалительных адипокинов: резистин, ретинол-связывающий белок 4, липокалин 2, интерлейкин (ИЛ) 6 и ИЛ-18, ангиопоэтин-подобный белок 2, лиганд CC хемокина 5, фактор некроза опухоли (ФНО), никотин­амидфосфорибозилтрансфераза [36]. В то же время на моделях лабораторных животных продемонстрирована способность жировой ткани ослаблять иммунную реакцию [37, 38]. Отчасти это обусловлено присутствием адипонектина, который в норме оказывает противовоспалительный и антиатерогенный эффекты [39].

Результаты единичных исследований демонстрируют способность адипонектина улучшать показатели жизненной емкости легких и снижать выраженность одышки [40, 41]. Однако другие исследования не выявили аналогичных ассоциаций между уровнями адипонектина в сыворотке крови и параметрами функции легких у пациентов с ХОБЛ [42–44].

В отличие от других адипокинов уровень адипонектина у пациентов с ожирением и ХОБЛ снижен [45, 46]. Нарушение регуляции выработки адипонектина может рассматриваться как звено патогенеза системного воспаления, поскольку у пациентов с ХОБЛ и нормальным ИМТ адипонектин снижает уровень ФНО-альфа, С-реактивного белка, ИЛ-8 и ИЛ-6 [36, 40–43].

Жировая ткань в качестве гормонпродуцирующей системы, вероятно, влияет на степень выраженности системного воспаления, тяжесть бронхиальной обструкции дыхательных путей, в том числе во время обострения ХОБЛ, однако данное предположение требует дальнейшего изучения.

Особенности обострений ХОБЛ на фоне ожирения

Как известно, наиболее распространенное осложнение при прогрессировании ХОБЛ – снижение веса. В зависимости от исследуемой популяции от 20 до 70% пациентов с ХОБЛ имеют недостаточный вес [47]. Низкий ИМТ и кахексия связаны с неблагоприятным исходом у пациентов с ХОБЛ независимо от степени ограничения воздушного потока [48, 49]. Однако влияние увеличения массы тела на прогноз ХОБЛ изучено не до конца.

К настоящему времени проведены единичные исследования, результаты которых демонстрируют тенденцию к снижению частоты обострений ХОБЛ у пациентов с избыточной массой тела или ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, а также более низкую частоту госпитализаций при обострении у пациентов с избыточной массой тела [50, 51]. В ряде исследований наличие ожирения у пациентов, госпитализированных по поводу обострений ХОБЛ, было связано со снижением частоты повторных госпитализаций в течение 30 дней [52]. Хотя представленные данные указывают на благоприятную роль ожирения в отношении выживаемости после обострения ХОБЛ и более низкого риска повторной госпитализации, все еще остается спорным вопрос, влияет ли ожирение на риск самого обострения.

В то же время в нескольких научных публикациях указано на отсутствие как негативного, так и позитивного влияния ожирения на риск обострений ХОБЛ [53].

В одном из исследований ожирение ассоциировалось с тяжелыми обострениями ХОБЛ [17]. Правда, авторы оценивали риски только в когорте пациентов с тяжелыми обострениями.

Противоречивость результатов может объясняться различиями в этнической принадлежности, степени ожирения, сопутствующих заболеваниях и типах обострений [54]. Доказано, что только генетически обусловленный, но не приобретенный высокий ИМТ связан с повышенным риском повторных обострений и пневмоний у лиц с ХОБЛ [55].

Таким образом, вопрос о роли ожирения в риске обострения ХОБЛ остается дискуссионным. Для понимания взаимосвязи между заболеваниями, а также для создания эффективных персонализированных рекомендаций по ведению полиморбидных пациентов необходимы проспективные исследования.

Прогностические возможности лечебных программ по коррекции веса: нерешенные вопросы

В научной литературе упоминается о том, что ожирение легкой и умеренной степени, вероятно, оказывает протективное влияние на выживаемость и сопровождается более медленным снижением функции легких [56, 57]. Между тем D.E. O'Donnell и соавт. отмечают, что нарушения динамической механики дыхания вряд ли являются основной причиной одышки и непереносимости физических нагрузок у здоровых в остальном людей или у пациентов с ХОБЛ с легким или умеренным ожирением [58]. В ходе исследования N.T. Vozoris и D.E. O'Donnell пришли к выводу, что наличие ожирения при ХОБЛ связано со значительно более высоким риском серьезного ограничения физической активности и более широким использованием медицинских услуг. Сочетание ожирения и ХОБЛ имеет серьезные последствия для оказания медицинской помощи, которые ранее не оценивались [11].

Клиницисты сталкиваются с дилеммой: рекомендовать ли пациентам с ХОБЛ и ожирением снижение веса, что может улучшить сердечно-сосудистые исходы, но способно ухудшить прогноз заболевания дыхательной системы и даже увеличить риск смерти от респираторных причин? Какие рекомендации врач должен дать пациенту в случае принятия решения о коррекции веса?

Оптимальные подходы к лечению ХОБЛ с ожирением неизвестны, доказательств высокого уровня достоверности, которые могли бы служить основанием для ведения пациентов с ХОБЛ и ожирением, нет [59, 60]. Несмотря на это, традиционно клиницисты советуют пациентам снижать вес. Это может иметь нежелательные последствия, поскольку неконт­ролируемые мероприятия по снижению веса уменьшают не только жировую, но и мышечную массу [61]. Пациентам с ХОБЛ важно не только сохранить, но и увеличить объем мышечной ткани, участвующей в дыхании. Следовательно, любое вмешательство у пациентов с ХОБЛ и ожирением должно быть направлено на сохранение мышечной массы.

В одном из недавних иисследований низкоэнергетическая диета в комплексе с силовыми тренировками приводила к клинически значимому улучшению состояния здоровья, уменьшению симптомов со стороны дыхательной системы и повышению функционального резерва [62]. У всех участников исследования отмечалось снижение веса: ИМТ уменьшился на 2,4 кг/м², но, что важно, масса скелетных мышц осталась неизменной. Кроме того, наблюдалось клинически и статистически значимое улучшение толерантности к физической нагрузке, а время до возникновения одышки в тесте шестиминутной ходьбы увеличилось [62]. Данные изменения функциональных показателей согласуются с результатами, полученными у пациентов с ожирением и астмой: потеря массы тела от 5 до 10% приводит к клинически значимому улучшению состояния здоровья и контролю над астмой [63]. Стратегия лечения, включающая персонализированные программы по снижению массы тела и поддержанию массы скелетных мышц, направлена на улучшение прогноза. При этом большинство пациентов остаются в категории ИМТ, ассоциированной со снижением риска смертности.

Данные о лечении полиморбидных пациентов ограниченны. Требуется дальнейшее изучение вопроса о целесообразности снижения массы тела у больных ХОБЛ. Необходимо понимание влияния результатов лечения одного сопутствующего заболевания на течение другого. Например, если пациенту с ожирением не давать рекомендаций по снижению веса, как это отразится на течении ХОБЛ, на связанных с ней симптомах, таких как тревога, депрессия, потеря массы скелетных мышц, а также на сердечно-сосудистых и метаболических маркерах? Взаимодействуют ли сопутствующие заболевания друг с другом?

Заключение

Несмотря на ежегодное обновление экспериментальных данных, сложный механизм взаимодействия между ожирением и ХОБЛ полностью не изучен.

Исследования молекулярных основ воспаления и иммунного ответа способны пролить свет на механизмы участия жировой ткани в процессе системного воспаления.

Отдельные научные публикации свидетельствуют о том, что ожирение скорее всего связано с более низкой смертностью и меньшим риском ранней повторной госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ. Однако вопрос, снижает ли ожирение риск обострений, остается в поле зрения экспертов.

В ряде исследований сообщается о положительном эффекте коррекции массы тела за счет назначения низкокалорийной диеты в комплексе с физическими тренировками. Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ и ожирением. Необходимы дальнейшие исследования для разработки адекватных лечебно-профилактических программ.