Особенности приверженности лечению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин возрастающего социально-экономического бремени хронических неинфекционных заболеваний, связанных с потреблением табака [1]. Россия занимает одно из первых мест по распространенности курения. По данным выборочного федерального статистического наблюдения состояния здоровья населения, в 2019 г. распространенность курения табака среди взрослого населения составила 24,2%, в 2020 г. – 21,5%, в 2021 г. – 20,3%, в 2022 г. – 19,2%, в 2023 г. – 18,7% [2].

В настоящее время ХОБЛ занимает третье место среди причин смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает 2,8 млн человек (около 5% всех причин смерти) [3]. В ряде европейских стран (Испания, Италия) затраты на лечение ХОБЛ эквивалентны 0,2% внутреннего валового продукта [4]. Негативные тенденции прежде всего связаны с низкой приверженностью пациентов терапии, а также с неправильной техникой использования устройств доставки базисных лекарственных средств.

Приверженность лечению

Под приверженностью лечению понимают степень соответствия поведения пациента согласованным рекомендациям, соблюдению диеты, принятию мер по изменению образа жизни [5, 6].

Первостепенное значение приверженность лечению имеет при долгосрочной терапии хронических заболеваний, основными характеристиками которых являются продолжительное течение, временная или постоянная нетрудоспособность, необходимость реабилитационных мероприятий [7].

Доказано, что долгосрочная приверженность при хроническом заболевании не превышает 50% теоретически возможной и со временем снижается у большинства пациентов [8]. Недостаточная приверженность лечению напрямую коррелирует с неблагоприятным прогнозом и увеличением затрат на лечение [9, 10].

Основными предикторами недостаточной приверженности лечению служат полипрагмазия, сложные схемы приема лекарственных препаратов, низкий уровень образования пациента, злоупотребление алкоголем, ограниченность финансовых средств, психические расстройства, одиночество, недооценка тяжести состояния [11, 12].

Приверженность терапии у пациентов с ХОБЛ

Проведено несколько крупных исследований оценки приверженности пациентов терапии при обструктивных заболеваниях легких. Во многих работах данный показатель оценивали с помощью теста на приверженность ингаляторам (TAI). Этот метод позволяет проанализировать уровень приверженности терапии (низкий, средний, высокий), а также определить потенциальные механизмы несоблюдения режима лечения (спорадические, преднамеренные, бессознательные). Преднамеренная неприверженность формируется под влиянием убеждений, эмоций, предпочтений, так называемых воображаемых барьеров [13, 14]. Бессознательная неприверженность связана с практическими барьерами, прежде всего с ограниченными возможностями и ресурсами [13, 14].

В крупное исследование приверженности пациентов терапии при обструктивных заболеваниях легких, проведенное под руководством E. Barja-Martinez в 2018 г., были включены 62 женщины и 62 мужчины (средний возраст – 63 года). У 51% пациентов была диагностирована ХОБЛ, у 48,4% – бронхиальная астма [15]. Высокую приверженность терапии продемонстрировали 38,7% пациентов, среднюю – 37,9%, низкую – 23,4%. Кроме того, оценивались основные механизмы несоблюдения режима терапии на основании TAI: в 13,7% случаев имели место хаотичные механизмы, в 4,8% – преднамеренные и в 28,2% – непреднамеренные [15]. Пациенты с высшим образованием продемонстрировали лучшую приверженность лечению (р = 0,05). Пациенты с ХОБЛ в отличие от пациентов с бронхиальной астмой также показали более высокую приверженность лечению (р = 0,02) [15]. При этом анализ популяции по возрастной и гендерной структуре не выявил существенных статистических различий. Эксперты пришли к выводу, что среди 38,7% пациентов с обструктивными нарушениями и высокой приверженностью ингаляционной терапии основную долю составляют пациенты с ХОБЛ [15].

В ретроспективном многоцентровом исследовании, проведенном J. Darba и соавт. в 2015 г., по выявлению факторов, ассоциируемых с низкой приверженностью пациентов терапии ХОБЛ, вероятность соблюдения режима лечения ХОБЛ снижалась у курящих мужчин по сравнению с курящими женщинами, а также некурящими пациентами [16]. Однако такие потенциальные факторы, как пол и возраст в отдельности, не были статистически значимыми для объяснения приверженности терапии [16].

Аналогичные результаты получены в исследовании А. Vanoverschelde и соавт.  (2020). Показано, что несоблюдение предписанного режима лечения значительно выше среди курящих пациентов независимо от пола (p = 0,95%) [17]. В то же время среди более молодых пациентов, как среди мужчин, так и среди женщин, приверженность терапии ХОБЛ значительно ниже по сравнению с пациентами старшего возраста [16]. Кроме того, пациенты с ХОБЛ, использующие в качестве базисной терапии ингаляторы сухого порошка (DAI), демонстрируют более низкую приверженность лечению, чем пациенты, применяющие ингаляторы с дозированной подачей воздуха под давлением (pMDI) [16]. В данном исследовании установлены и другие взаимосвязи: наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, депрессия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, артриты), а также обострения ХОБЛ ассоциируются с низкой степенью соблюдения режима лечения, назначенного врачом. С большей вероятностью придерживаются режима терапии пациенты, посещающие своего лечащего врача в амбулаторной сети не реже одного раза в месяц [16]. Однако более низкие показатели приверженности терапии получены в группе пациентов, обращающихся за медицинской помощью более трех раз в месяц [16].

Исследования приверженности терапии ХОБЛ проводились и в нашей стране. В 2017 г. было опубликовано исследование, результаты которого подтвердили низкую приверженность базисной терапии среди больных ХОБЛ. Отмечалась также роль бесплатного обеспечения лекарственными препаратами льготной категории граждан в повышении приверженности базисной терапии ХОБЛ [18].

В 2018 г. было завершено и опубликовано исследование с участием 42 пациентов с ХОБЛ, 37 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и 23 пациентов с сочетанной патологией (ХСН и ХОБЛ). Согласно результатам, лишь 46,08% пациентов были привержены лечению. Различия в уровне приверженности в зависимости от тяжести заболевания не выявлены ни в одной из групп [19].

В 2019 г. была опубликована работа А.А. Визеля и соавт. с обзором методов оценки и модификации преднамеренной и непреднамеренной неприверженности больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Как показали результаты, среди пациентов с ХОБЛ наибольшую приверженность имели лица с более выраженными нарушениями параметров форсированного выдоха, а среди больных бронхиальной астмой более приверженными оказались те, у кого была контролируемая форма заболевания [20].

В настоящее время активно изучается коморбидность ХОБЛ и депрессии. Наличие депрессивных изменений у больных ХОБЛ существенно влияет на течение и прогноз заболевания. Доказано, что наличие депрессивных расстройств у больных ХОБЛ влияет на течение заболевания и его исход: такие пациенты негативно относятся к врачебным инициативам по лечению, следовательно, приверженность терапии оказывается крайне низкой как среди мужчин, так и среди женщин всех возрастных групп (p = 0,05) [21, 22].

Актуальность исследований гендерных особенностей приверженности терапии подчеркивается в исследовании K. Matthias и соавт. (2023) [23].

Изучение приверженности терапии ХОБЛ на базе пульмонологического отделения Городской клинической больницы № 68 им. В.П. Демихова

Согласно результатам проведенного нами исследования приверженности терапии среди 78 пациентов с ХОБЛ (40 мужчин, 30 женщин) в возрасте 40–70 лет на базе пульмонологического отделения Городской клинической больницы № 68 им. В.П. Демихова, полная приверженность наблюдалась у 40,2 ± 5,4% больных, промежуточная – у 38,3 ± 4,3%, отсутствие приверженности – у 19,5 ± 4,4% пациентов. Больший удельный вес в группе низкой приверженности терапии приходился на курящих мужчин в возрасте 60–70 лет (р = 0,05). Приверженность лечению, как правило, снижалась вследствие того, что пациенты (47,8 ± 8,9%) переставали использовать свои ингаляторы при улучшении самочувствия (72,2 ± 8,9%). Непреднамеренная неприверженность по модулю врача выявлена у 38,9 ± 4,0% пациентов из-за неправильной техники ингаляции.

Заключение

Соблюдение режима лечения при ХОБЛ имеет решающее значение для оптимизации клинических исходов. На приверженность терапии при данном заболевании влияет ряд факторов: возраст и пол, уровень образования, сопутствующие заболевания, характеристики используемых ингаляционных устройств для доставки базисных лекарственных препаратов, факт курения, а также частота посещений лечебных учреждений.

Приверженность терапии пациентов с ХОБЛ способствует замедлению прогрессирования заболевания и снижению затрат на проводимое лечение.