Гликемический контроль: актуальные задачи и современные решения. IX Межрегиональная научно-практическая конференция ПФО «Вограликовские чтения. Один пациент – командное решение»

Базовые принципы лечения сахарного диабета (СД) 2 типа включают: назначение лекарственных средств, воздействующих на патофизиологические механизмы заболевания, нейтральных в отношении массы тела или имеющих потенциал к ее снижению, характеризующихся низким риском гипогликемий, сердечно-сосудистой безопасностью, кардио- и нефропротекцией; персонализированный подход; раннее терапевтическое вмешательство для предотвращения клинической инертности^{1, 2}.

С учетом мировой тенденции к росту количества пациентов с СД 2 типа более молодого возраста проблема подбора оптимальной терапии в каждом конкретном случае становится еще более актуальной. На сегодняшний день есть понимание, что СД 2 типа с дебютом в более молодом возрасте является довольно агрессивным фенотипом³, что обусловлено более быстрым ухудшением функции β-клеток, высокой распространенностью других факторов сердечно-сосудистого риска, развитием микро- и макрососудистых осложнений в более раннем возрасте. Безусловно, у данных пациентов особенно необходимо стремиться к снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) до целевого и поддерживать его как можно дольше.

В настоящее время установлено 11 звеньев патогенеза СД 2 типа, два из которых по-прежнему считаются основными. Речь, в частности, идет о дисфункции β-клеток поджелудочной железы и резистентности мышц и печени к инсулину⁴.

Исходя из результатов различных исследований в последнее время была разработана концепция метаболической памяти, также известная как эффект наследия. Термин «метаболическая память» подразумевает сохранение влияния предыдущего гликемического контроля (как хорошего, так и неудовлетворительного) на развитие и прогрессирование диабетических сосудистых осложнений. Хроническая гипергликемия при этом приводит к активации окислительного стресса, образованию свободных радикалов кислорода, усиленному внутриклеточному образованию и накоплению конечных продуктов гликирования, вызывает повреждение мДНК, дисфункцию митохондрий и способствует развитию митохондриального стресса.

Взаимодействие свободных радикалов с белками, липидами и нуклеиновыми кислотами приводит к их модификации, нарушению клеточной функции. Сложные эпигенетические взаимоотношения «программируют» клетки на долговременную дисфункцию, чреваты развитием хронического системного воспаления низкой интенсивности, а гипергликемия – активацией программы апоптотической гибели клеток. В итоге формируется негативная память о гипергликемии.

Исследование UKPDS⁵ и его продолжение, охватившие 44-летний период, предоставили данные о долгосрочном влиянии раннего оптимального контроля гликемии на клинические исходы при СД 2 типа. Эти результаты стали ключевыми для понимания эффекта наследия раннего контроля уровня глюкозы в крови.

«Безусловно, результаты исследования UKPDS стали основой для разработки глобальной концепции лечения сахарного диабета 2 типа», – подчеркнула эксперт.

Важности управления СД 2 типа был посвящен консенсус международных экспертов-эндокринологов 2024 г.⁶ По мнению международных экспертов, в большинстве стран уровень гликемического контроля остается недостаточным, несмотря на доступность методов лечения. Именно поэтому необходимо развивать более эффективные стратегии управления заболеванием. Главной целью лечения по-прежнему является контроль гликемии, однако он должен дополняться научно обоснованными стратегиями защиты органов⁶. В документе сделан акцент на необходимости раннего гликемического контроля в целях снижения риска развития осложнений, связанных с СД 2 типа, и смерти, интеграции гликемического контроля и снижения сердечно-сосудистого риска с начала заболевания, оптимального лечения СД 2 типа с использованием индивидуально подобранной терапии, мультидисциплинарного подхода.

При назначении интенсивной терапии на ранней стадии заболевания удается уменьшить количество осложнений и влияние эффекта наследия с долгосрочным историческим значением HbA1c⁷. Снижение уровня HbA1c может опосредовать положительный эффект в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемый при применении новых сахароснижающих препаратов с органоспецифическими протективными свойствами⁶.

Возвращаясь к рассмотрению фундаментальных работ в области диабетологии, профессор Е.В. Бирюкова отметила, что с течением времени доказательная база пополнилась результатами масштабного исследования ADVANCE, исходя из которых были сформулированы новые задачи и цели лечения пациентов с СД 2 типа. Так, согласно полученным данным, интенсивный контроль гликемии, основанный на применении оригинального гликлазида (препарата Диабетон МВ), к концу исследования обеспечивал достижение среднего уровня HbA1c менее 6,5% у пациентов с исходным уровнем более 7%⁸. Стратегия была безопасной, что предотвратило тяжелые гипогликемии, отмеченные в других исследованиях.

Важно, что интенсивный контроль гликемии с помощью препарата Диабетон МВ значимо (на 10%) снижал риск достижения комбинированной конечной точки в отношении микро- и макрососудистых осложнений. Это было достигнуто преимущественно за счет уменьшения риска развития микрососудистой патологии на 14% в результате снижения риска почечной дисфункции, включая снижение риска развития или ухудшения течения микроальбуминурии на 9%, макроальбуминурии на 30%, нефропатии на 21%, достижения терминальной стадии почечной недостаточности на 65%, потребности в заместительной почечной терапии на 36%. Был сделан вывод, что интенсивный контроль гликемии обеспечивает долгосрочную нефропротекцию на каждом этапе континуума заболевания почек⁹.

Полученные данные приобретают особую значимость в связи с диагностикой в условиях реальной клинической практики хронической болезни почек (ХБП) на поздних стадиях. Так, общая частота подтверждения диагноза оказалась наиболее высокой при ХБП С3¹⁰. Маркерами патологии выступают низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурия. Прогноз в отношении прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых исходов ухудшается по мере снижения рСКФ и нарастания альбуминурии.

Согласно результатам исследования ADVANCE, у пациентов с СД 2 типа оптимальный гликемический контроль, достигнутый с помощью препарата Диабетон МВ, способствовал регрессу альбуминурии как минимум на одну стадию и снижению риска развития терминальной стадии почечной недостаточности на 65%⁹.

Отсроченный эффект ранней интенсивной терапевтической стратегии на основе препарата Диабетон МВ подтвержден результатами наблюдательного исследования ADVANCE-ON¹¹. Благодаря долгосрочному нефропротективному эффекту препарата Диабетон МВ частота достижения терминальной стадии почечной недостаточности снизилась на 46%. При этом положительный нефропротективный эффект сохранялся в течение длительного времени после прекращения интенсивного контроля глюкозы.

«Сегодня с полным правом можно утверждать, что интенсивная стратегия, основанная на применении препарата Диабетон МВ, позволяет предупреждать прогрессирование диабетической нефропатии», – констатировала эксперт.

Именно благодаря нефропротективному воздействию и профилю сердечно-сосудистой безопасности гликлазид МВ стал единственным препаратом из группы производных сульфонилмочевины (ПСМ), включенным в российские рекомендации 2025 г. в качестве приоритетного для лечения пациентов с СД 2 типа и ХБП С1–3А¹.

К преимуществам препарата Диабетон МВ следует отнести отсутствие избыточной стимуляции β-клеток. В исследовании ADVANCE-ON показано, что после пяти лет интенсивного лечения, основанного на использовании гликлазида МВ, потребность в инсулинотерапии не возрастала¹².

Установлено, что гликлазид в отличие от других ПСМ продлевает период времени до перехода на инсулин. Согласно ретроспективному анализу, пациенты, получавшие гликлазид, реже нуждались в добавлении к терапии инсулина и в течение более длительного периода не нуждались в инсулинотерапии, чем пациенты, получавшие глибенкламид¹³.

Несмотря на общий механизм действия, ПСМ различаются химической структурой. Гликлазид содержит аминоазабициклооктильное кольцо, что обеспечивает снижение окислительного стресса и нейтрализацию свободных радикалов^{14, 15}.

Диабетон МВ – оригинальный препарат гликлазида с модифицированным высвобождением. Произведенный с использованием гидрофильного матрикса, Диабетон МВ характеризуется постепенным высвобождением активного вещества в течение суток с максимальной концентрацией (70%) в дневное время и постепенным снижением концентрации (30%) ночью, что соответствует суточному профилю гликемии. Прием одной дозы препарата Диабетон МВ в сутки поддерживает эффективную концентрацию в плазме в течение 24 часов¹⁶.

Известно, что вариабельность гликемии играет независимую роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений СД 2 типа. В рандомизированном контролируемом исследовании по оценке влияния 24-недельной терапии гликлазидом МВ и вилдаглиптином на вариабельность гликемии у пациентов с СД 2 типа установлено, что на фоне приема гликлазида МВ время нахождения в целевом диапазоне достоверно значимо увеличивалось за счет снижения вариабельности гликемии¹⁷. Снижение средней амплитуды колебаний гликемии (MAGE) в группах гликлазида МВ и вилдаглиптина было сопоставимым.

Между разными препаратами ПСМ также существует разница в отношении риска развития гипогликемий. В исследовании RAMADAN оценивалась частота эпизодов гликемии в период празднования Рамадана у пациентов с СД 2 типа, получавших Диабетон МВ, глибенкламид, глимепирид и ингибитор дипептидилпептидазы 4 ситаглиптин^{18, 19}. Согласно полученным результатам, лечение препаратом Диабетон МВ характеризовалось очень низкой частотой эпизодов симптоматической гипогликемии и отсутствием эпизодов тяжелой гипогликемии.

Таким образом, применение препарата Диабетон МВ (без коррекции дозы во время Рамадана) в условиях реальной практики не было ассоциировано с повышением риска гипогликемий, что еще раз доказывает его высокую безопасность, даже в тех ситуациях, когда риск гипогликемий значительно повышен^{18, 19}.

Использование Диабетона МВ не приводит к нежелательному увеличению массы тела, что представляет собой существенное преимущество для пациентов с СД 2 типа^20–23.

В действующих рекомендациях Международной диабетической федерации отмечается важная роль производных сульфонилмочевины в качестве моно- и комбинированной терапии СД 2 типа, при этом подчеркивается, что новые представители данной группы, такие как гликлазид, характеризуются более высоким профилем безопасности.

Как было отмечено ранее, к сожалению, еще довольно большое количество больных СД 2 типа не достигают целей лечения. Так, согласно данным метаанализа 24 исследований, число достигших контроля гликемии не превышает 42%²⁴. Значимой причиной неудовлетворительного контроля СД 2 типа является несвоевременная интенсификация сахароснижающей терапии.

Установлено, что у пациентов с СД 2 типа, не получавших интенсивную терапию в течение первого года (уровень HbA1c – 7% и выше), риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за 5,3 года наблюдения увеличился на 62% по сравнению с теми, кто получал интенсивное лечение в этот же период (уровень HbA1c ниже 7%)²⁵.

Подводя итог, профессор Е.В. Бирюкова констатировала, что эффект наследия подчеркивает необходимость раннего успешного контроля гликемии для снижения риска развития хронических диабетических осложнений. В настоящее время ПСМ рекомендуются в качестве второй и третьей линии при интенсификации сахароснижающей терапии. Диабетон МВ обеспечивает долгосрочный эффективный и безопасный контроль гликемии, обладает благоприятным профилем сердечно-сосудистой безопасности и оказывает нефропротективное действие. 

Конфликт интересов. Материал подготовлен при информационной поддержке компании АО «Сервье» (Россия).