Хронические цервициты, ассоциированные с микоплазмами. Клиника, тактика ведения

Актуальность проблемы значима. Так, при беременности наличие эндоцервицита повышает риск инфицирования амниона, хориона, околоплодных вод и плода, преждевременного прерывания беременности, осложнений в родах, послеродовом периоде, высокой заболеваемости новорожденного. Ряд исследователей относит больных с хроническим цервицитом в группу риска по развитию рака шейки матки. Кроме того, воспалительный процесс в цервикальном канале относят к этиологическим факторам бесплодия.

Долгое время среди исследователей не было единого мнения относительно роли микоплазм в генезе воспалительных процессов мочеполового тракта. Известно, что тропностью к органам урогенитальной системы обладают 6 из 16 наиболее часто выделяемых видов микоплазм, а именно: M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, M. primatum, M. spermatophilum. В настоящее время принято считать данные микроорганизмы условно-патогенными, способными при определенных условиях вызывать воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Исключение из них составляет M. genitalium, которая отнесена к инфекциям, передаваемым половым путем.

Предрасполагающим фоном для развития воспалительного процесса микоплазменной этиологии является высокая частота эктопий шейки матки у молодых женщин и девушек-подростков, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез.

По данным исследований, проведенных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии, в структуре патологических изменений шейки матки при уреаплазменной инфекции ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) – 92,2%, из них преобладают эндоцервициты – 73,2%. В 30% явления цервицита наблюдаются на фоне эктопии (Прилепская В.Н. и соавт., 2002 г.).

Воспалительный процесс редко протекает в острой форме, более характерно бессимптомное течение. Пациентки могут предъявлять жалобы на зуд, жжение, белесоватые слизисто-гнойные выделения из влагалища, дизурические расстройства разной степени выраженности.

Кольпоскопически воспалительные процессы шейки матки при микоплазменной инфекции не имеют характерных специфических особенностей и определяются характером патологического процесса.

Цитограммы мазков с экзо- и эндоцервикса подтверждают наличие воспалительных изменений на шейке матки: в них отмечаются дистрофические изменения клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителия (61,1%), клеток с псевдодискариозом, большое количество лейкоцитов, гистиоцитов.

Особенностями воспалительного процесса шейки матки, ассоциированного с микоплазмами, является выраженная устойчивость к проводимой терапии, в результате чего происходит хронизация процесса, с многоочаговым поражением тканей и органов мочевыделительной системы.

Обязательному обследованию на генитальные микоплазмы подлежат:

• женщины с воспалительными процессами гениталий и их половые партнеры;
• пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительными процессами органов системы мочевыделения;
• пациентки с отягощенным аку­шерско-гинекологическим анамнезом;
• беременные женщины (на любом сроке беременности при осложненном течении настоящей беременности).

С целью диагностики применяются следующие методы исследования: гинекологический осмотр;

• расширенная кольпоскопия;
• бактериоскопический;
• бактериологический;
• метод полимеразной цепной реакции;
• цитологическое исследование и/или гистологическое исследование биоптатов шейки матки;
• оценка интерферонового статуса с определением чувствительности интерферонпродуцирующих клеток к иммуномодуляторам (при хронических формах воспалительного процесса, при микст-инфекции).

При влагалищном исследовании возможны незначительные тянущие боли внизу живота, при осмотре в зеркалах – шейка матки оте­чна, с очаговой гиперемией. При эндоцервиците выявляется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия позволяет не только оценить состояние шейки матки и сориентироваться в отношении плана дальнейшего обследования, но и контролировать эффективность последующего лечения.

Наряду с клиническими, важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования.

Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка является наиболее доступным методом и позволяет установить не только общее число микробов-ассоциантов, но и определить их принадлежность к облигатно анаэробным видам или лактобактериям.

Цитологический метод (проводится по показаниям) состоит в микроскопическом исследовании поверхностных соскобов эпителиальных клеток, взятых при стандартном кольпоскопическом обследовании путем соскоба с помощью различных инструментов из цервикального канала, уретры с захватом клеток со всех подозрительных участков. Результат цитологического исследования может быть предложен цитологом в виде описания клеточного состава мазка или классифицирован по Папаниколау (Пап-мазок-тест – Pap-smear test). Данный метод позволяет определить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проводимого лечения.

Сегодня основой лабораторной диагностики генитальных микоплазм, по мнению большинства авторов, являются молекулярно-биологические методы, такие как ПЦР, ПЦР в реальном времени, НАСБА. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – один из высокочувствительных и специфичных методов биомолекулярной технологии, основанный на уникальности генома возбудителей инфекционных заболеваний, выявлении специфических нуклеотидных последовательностей с помощью комплементарных им олигонуклеотидов.

ДНК-специфические методы диагностики в последние годы получили наибольшее распространение в связи с высокой и контролируемой специфичностью и чувствительностью, позволяющих выявлять не только острую, но и латентную инфекцию. Одним из преимуществ данных методов обследования является способность определять различные штаммы микоплазм, серотипы, биовары уреаплазм. ПЦР позволяет выявлять единичные молекулы геномной ДНК. Современная модификация этого метода – «ПЦР в реальном времени» позволяет оценить количественное содержание микроорганизмов в исследуемом материале. Весьма перспективной является реакция транскрипционной амплификации, в частности – НАСБА в реальном времени, основанная на выявлении РНК возбудителя и позволяющая практически полностью исключить ложноположительные результаты в связи с ее максимальной чувствительностью.

Материалом для исследования являются соскобы из урогенитального тракта и моча пациентки. Необходимо отметить, что для выявления M. hominis, U. Urealyticum необходимо использовать диагностический метод, позволяющий оценить не только качественное, но и количественное содержание микроорганизма в исследуемом материале (культуральный метод с применением жидких питательных сред или ПЦР в реальном времени). Концентрация микоплазм более 10⁴ микробных тел в 1 мл или 1г отделяемого имеет диагностическое значение. Следует подчеркнуть, что

M. genitalium выявляется исключительно молекулярно-биологиче­скими методами и не культивируется на питательных средах.

Критериями назначения этиотроп­ной терапии при выявлении M. hominis, U. urealyticum являются:

• клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса органов мочеполовой системы;
• предстоящие оперативные или другие инвазивные процедуры на органах мочеполовой системы;
• отягощенный акушерско-гине­кологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и т.д.);
• осложненное течение настоящей беременности.

Лечение назначается при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и в случае, если M. hominis, U. urealyticum выявляются в количестве более 10⁴ КОЕ/мл.

Показания к терапии при выявлении M. genitalium:

• подтвержденная инфекция, вызванная M. Genitalium;
• выявление M. genitalium у полового партнера;
• отсутствие возможности провести тесты на M. genitalium у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта.

Половые партнеры лиц, у которых выявлена M. genitalium, подлежат обязательному обследованию и лечению. Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию только при наличии у них клинической симптоматики воспаления УГТ и отягощенном акушерском анамнезе у партнерши.

Наибольшее значение в этиотропной терапии микоплазменной инфекции в настоящее время принадлежит антибактериальным средствам следующих групп: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин). До назначения антибактериальной терапии целесообразно и тактически правильно – определение чувствительности к антибиотикам.

Согласно данным литературы, за последние 5 лет отмечено изменение чувствительности микоплазм к отдельным антибактериальным препаратам. В настоящее время отмечена максимальная чувствительность к доксициклину (97,2%), джозамицину (96,7%), что подтверждено результатами исследований в нашей стране и за рубежом.

Доксициклин используется в виде двух солей. В капсулированных формах применяется доксициклина гидрохлорид. Рядом авторов отмечено выраженное раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В последнее время предложена новая форма известного препарата – моногидрат доксициклина (Юнидокс Солютаб). Доксициклина моногидрат имеет целый ряд преимуществ. Данная форма препарата отличается более высокой биодоступностью, сравнимой с внутривенным введением. Запатентованная лекарственная форма Солютаб позволяет пациенту выбрать предпочтительный для себя режим приема препарата. Таблетку можно проглотить целиком, разжевать или растворить, в любом случае гарантировано равномерное высвобождение микрочастиц лекарственного вещества. Важно подчеркнуть, что для данной формы доксициклина характерен минимальный риск возникновения нежелательных влияний на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими лекарственными формами препарата. Юнидокс Солютаб применяется по 100 мг 2 раза в день 7-14 дней во время еды (длительность применения зависит от тяжести и формы заболевания).

Джозамицин (Вильпрафен) высоко активен по отношению к внутриклеточным микроорганизмам, таким как микоплазмы, хламидии, легионеллы, чем объясняется его высокая клиническая эффективность при урогенитальных моно- и микст-инфекциях. Подобно другим препаратам группы макролидов, джозамицин оказывает бактериостатическое действие, а в больших дозах становится бактерицидным. В отличие от других макролидов, в последние годы не отмечено роста устойчивости микоплазм к джозамицину. В России и за рубежом джозамицин в течение многих лет применяется во время беременности, при этом не было отмечено неблагоприятных воздействий на плод. Препарат разрешен к применению во время беременности. Джозамицин (Вильпрафен) применяется по 1-2г/сут. в 2-3 приема в течение 7-14 дней.

В настоящее время препарат также выпускается и в форме Солютаб по 1000 мг в таблетке. Для данного препарата характерны: редкое развитие побочных эффектов, хорошая переносимость пациентами с патологией желудочно-кишечного тракта, что имеет существенное значение при назначении лечения больным с сопутствующими заболеваниями.

Контроль за эффективностью терапии проводят при выявлении M. genitalium через 4 недели после окончания лечения с использованием молекулярно-биологических методов. Если лечение проводилось с целью элиминации других микоплазм, контролю излеченности подлежат пациенты с сохранившейся клинической симптоматикой воспалительного процесса и беременные женщины.