Клиническая значимость дуплексного исследования внутренних яремных вен у детей
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
В клинической практике нередко на дуплексное сканирование сосудов шеи направляют детей, у которых при внешнем осмотре выявляется набухающий сосуд с одной стороны шеи. Хирурги и неврологи в данных ситуациях хотят исключить аномалию строения сосудов шеи, а ультразвуковое исследование выявляет асимметрию просвета внутренних яремных вен (ВЯВ) без видимых изменений стенки сосуда. Можно ли считать эту асимметрию просвета внутренних яремных вен патологической, остается нерешенным вопросом, так как данные о нормативных значениях просвета ВЯВ и скоростных показателях в них, приведенные в разных литературных источниках, значительно отличаются. Существует предположение, что изменение просвета ВЯВ может быть связано с нарушением венозного оттока из полости черепа, однако четких диагностических критериев по этому вопросу пока нет.
Внутренние яремные вены являются основным путем оттока крови из полости черепа. Они начинаются в яремном отверстии черепа, являясь продолжением сигмовидного синуса. Анатомически и функционально внутренние яремные вены крайне вариабельны, топография и диаметр ВЯВ могут широко варьировать. Правая яремная вена, как правило, шире левой. Сливаясь с наружной яремной и подключичной венами, ВЯВ отводит кровь в плечеголовную вену, которая впадает в верхнюю полую вену [1].
В качестве вспомогательного пути оттока из полости черепа функционируют позвоночные венозные сплетения. Вены позвоночника являются важным анастомотическим путем между внутричерепной венозной системой и системой нижней полой вены. В норме при горизонтальном положении тела основной путь венозного оттока – югулярный: от верхнего сагиттального и поперечного синусов через сигмовидные синусы во внутренние яремные вены [1, 2]. При вертикальном положении тела и при обструкции югулярного пути альтернативным путем оттока служат глубокая шейная и позвоночная вены, которые отводят кровь от венозных сплетений позвоночного канала.
Состояние внутричерепного венозного кровотока можно изучить при проведении транскраниального дуплексного сканирования сосудов головного мозга. Допплерографическому исследованию наиболее доступна система глубоких вен мозга. При транскраниальном дуплексном сканировании хорошо визуализируются базальные вены мозга (вены Розенталя) (рис. 1), которые являются крупными притоками большой мозговой вены (вены Галена), в ряде случаев возможно получить изображение прямого синуса (рис. 2). Допплерографическое исследование позволяет оценить характер кровотока в базальных венах мозга и измерить его линейную скорость.
В норме у детей скорость кровотока по базальным венам мозга составляет от 10 до 20 см/с [1, 2]. Увеличение линейной скорости кровотока (с одной или с обеих сторон) по базальным венам мозга более 20 см/с является косвенным допплерографическим признаком затруднения венозного оттока и отражает степень венозной перегрузки. Почему же увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) по базальным венам мозга является признаком затруднения интракраниального венозного оттока? Вены головного мозга условно подразделяются на поверхностную и глубокую венозные системы, связанные между собой хорошо развитой системой коммуникационных каналов, которые создают условия для шунтирования крови между обеими системами [3, 4].
Основным путем оттока крови от полушарий головного мозга является система поверхностных вен. Кровь от поверхностных вен мозга через мостиковые вены отводится в синусы твердой мозговой оболочки (преимущественно в верхний сагиттальный синус, а также в поперечный и каменистый синусы). Глубокие вены мозга (система вены Галена) отводят кровь от коры и белого вещества базального отдела полушарий, базальных ганглиев, от субэпендимального белого вещества, мозолистого тела, промежуточного и среднего мозга, мозжечка и затылочной доли больших полушарий. Сливаясь между собой, глубокие вены мозга формируют большую вену мозга (вену Галена), которая дренируется в прямой синус.
Материалы и методы исследования
Дуплексное сканирование внутренних яремных вен и транскраниальное дуплексное сканирование базальных вен мозга были проведены 69 детям в возрасте от 4 до 16 лет. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Logic 7 GE (США). Сканирование внутренних яремных вен проводилось линейным датчиком частотой 12 МГц (рис. 3), измеряли просвет внутренних яремных вен и линейную скорость кровотока по ним. Оценка величины просвета ВЯВ проводилась в области нижней луковицы (рис. 4),так как в остальных отделах минимальная компрессия приводит к полному спадению стенок вен. Показатели линейной скорости кровотока в ВЯВ определяли в области нижней луковицы при задержке дыхания, чтобы нивелировать колебания спектра от фаз дыхания (рис. 5). Дуплексное сканирование базальных вен мозга проводилось транстемпорально секторным датчиком частотой 3 МГц, у всех детей проводилось измерение линейной скорости кровотока по базальным венам с двух сторон. Мы измеряли только линейную скорость кровотока, так как существуют реальные ограничения для расчетов объемного кровотока в венах из-за сложности измерения размеров, вариабельности скоростей при дыхании, передаточной пульсации [5].
Результаты исследования и обсуждение
Исходя из величины ЛСК по базальным венам мозга, обследованные дети были разделены на две группы: первая группа (27 человек) – дети с нормальными показателями кровотока по базальным венам мозга (без допплерографических признаков нарушения венозного оттока); вторая группа (42 человека) – дети с косвенными признаками нарушения интракраниального венозного оттока, то есть с повышенной ЛСК по базальным венам мозга с одной или с двух сторон. Просвет ВЯВ и скорость кровотока по ним сопоставлялись со скоростью кровотока по базальным венам мозга. Полученные результаты представлены в таблицах 1 и 2. У детей первой группы показатели кровотока по базальным венам мозга находились в диапазоне от 10 до 20 см/с, что соответствует норме [1, 2]. Просвет внутренних яремных вен у детей первой группы колебался в широких пределах, но средние показатели просвета правой и левой ВЯВ были одинаковыми. В 22,2% случаев размеры правой и левой ВЯВ были равными, в 44,4% исследований правая ВЯВ была больше левой, в 33,3% наблюдений преобладал просвет левой ВЯВ. Следовательно, просвет внутренних яремных вен у детей в норме очень вариабелен и в большинстве случаев несимметричен.
Линейная скорость кровотока по внутренним яремным венам у детей первой группы также значительно варьировала, а средние скоростные показатели в правой и левой ВЯВ были практически одинаковыми. Корреляционной зависимости между линейной скоростью кровотока по базальным венам мозга, скоростью кровотока по ВЯВ (r = -0,1) и просветом внутренних яремных вен (r = 0,06) выявлено не было. Между линейной скоростью кровотока по ВЯВ и ее просветом корреляционной зависимости также не наблюдалось (справа r = -0,13, слева r = 0,1). У детей второй группы скорость кровотока по базальным венам мозга была достоверно выше (р ≤ 0,001), чем у детей первой группы. Повышение ЛСК по базальным венам мозга с двух сторон было выявлено у 20 детей (47,6%), по одной из базальных вен – у 22 (52,3%). У детей с двухсторонним повышением ЛСК средняя скорость кровотока по базальным венам составила 24,5 ± 2,6 см/с справа и 24,9 ± 3,2 см/с слева. У детей с односторонним повышением ЛСК по базальным венам мозга средняя скорость кровотока была 20,1 ± 4,6 см/с справа и 21,2 ± 6,1 см/с слева.
Просвет внутренних яремных вен у детей второй группы колебался в широких пределах. Достоверных различий величины просвета ВЯВ у детей первой и второй групп выявлено не было (справа р = 0,21, слева р = 0,64). Линейная скорость кровотока по внутренним яремным венам значительно варьировала, а средние скоростные показатели по правой и левой ВЯВ были близкими по значению. При сравнении ЛСК по ВЯВ у детей первой и второй групп достоверных различий выявлено не было (справа р = 0,77, слева р = 0,49). Размеры правой и левой ВЯВ у детей второй группы в 30,9% случаев были равными, в 52,4% исследований правая ВЯВ была больше левой, в 16,7% наблюдений преобладал просвет левой ВЯВ. Учитывая литературные данные об особенностях оттока крови из полости черепа, можно было бы предположить, что при его затруднении будет преобладать кровоток по левой яремной вене. Дело в том, что в синусном стоке происходит не столько слияние, сколько чрезвычайно тонкое разделение основных потоков венозной крови верхнего сагиттального и прямого синусов. Отток крови из верхнего сагиттального синуса осуществляется преимущественно в правый поперечный синус и далее в правую внутреннюю яремную вену, а из прямого синуса – в левый поперечный синус и левую внутреннюю яремную вену [6]. Следовательно, при затруднении венозного оттока по основному пути и при перераспределении венозной крови в систему глубоких вен мозга можно было бы ожидать увеличения кровотока по левой внутренней яремной вене. Однако полученные в нашем исследовании ультразвуковые и допплерографические показатели это предположение не подтверждают.
Заключение
Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что величина просвета ВЯВ и ЛСК по ним варьируют в широких пределах и не имеют достоверных различий у детей в норме и при затруднении венозного оттока. Следовательно, ультразвуковые и допплерографические параметры состояния внутренних яремных вен не дают нам представления о венозном тонусе и не отражают нарушения оттока крови из полости черепа. Но вернемся к вопросу клинических врачей о набухающем сосуде шеи у детей. Какой просвет ВЯВ можно считать патологическим? Некоторые авторы оптимальным размером ВЯВ предлагают считать тот размер, при котором площадь ее поперечного сечения превышает площадь поперечного сечения общей сонной артерии (ОСА) на 75–100% [5]. Как показало наше исследование, у детей в норме просвет ВЯВ в области нижней луковицы может достигать 14 мм (а нарушения интракраниального венозного оттока не приводят к значимым изменениям просвета ВЯВ).
Набухание и пульсация шейных вен у детей, как известно, наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникший при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнения кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен может наблюдаться при недостаточности трикуспидального клапана [7]. Следовательно, при выявлении расширенных пульсирующих вен шеи нельзя ограничиваться динамическим дуплексным исследованием внутренних яремных вен. Подобная ситуация требует дальнейшего комплексного обследования ребенка с применением допплерэхокардиографии.