Введение
Акушерский сепсис остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Несмотря на это, большинство исследователей рассматривают сепсис у беременных с обобщенных позиций, не выделяя отдельные этиологические факторы и источники инфекции. Недостаточно внимания уделяется анализу конкретных локализаций первичного инфекционного очага, в частности инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении факторов риска сепсиса, которые нередко рассматриваются без учета локализации первичного процесса [3, 4].
Гестационный уросепсис – тяжелое инфекционно-воспалительное осложнение, возникающее вследствие инфицирования мочевыводящей системы и сопровождающееся системной воспалительной реакцией, увеличением риска развития полиорганной недостаточности и летального исхода как для матери, так и для плода [5].
Следует отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра термин «уросепсис» отсутствует как самостоятельная нозологическая единица. В клинической практике случаи гестационного уросепсиса чаще всего кодируются как острый пиелонефрит при беременности (О23.0–О23.9), сепсис, связанный с беременностью (О85), либо как другие инфекции мочевыводящих путей (N39.0). Это затрудняет систематизацию и диагностику данного состояния, особенно в условиях акушерских стационаров, где сепсис урологической природы может быть расценен как гнойно-воспалительное осложнение без точного указания источника.
К факторам риска развития гестационного уросепсиса относят хронические ИМП в анамнезе (пиелонефрит, цистит), аномалии развития мочевой системы, мочекаменную болезнь, анемию, избыточную массу тела – индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 – и др. Тем не менее их роль в развитии гестационного уросепсиса не до конца изучена [6].
Таким образом, выявление и систематизация факторов риска развития гестационного уросепсиса у беременных с заболеваниями мочевых путей крайне важны для разработки эффективных профилактических мероприятий, своевременной диагностики и раннего начала терапии, что в конечном итоге способствует снижению материнской и перинатальной смертности.
Материал и методы
Ретроспективное исследование с участием 124 беременных выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» – ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева» ДЗМ в 2020–2024 гг. Пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили 24 женщины с подтвержденным гестационным уросепсисом, вторую – 20 беременных с острым пиелонефритом без признаков системной инфекции, третью – 80 беременных без ИМП.
Статистическую обработку данных осуществляли в программной среде IBM SPSS v. 26.0, StatTech v. 4.8.5 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. При нормальном распределении количественные данные представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD), в отсутствие нормального распределения – в виде медианы (Me) и межквартильного размаха (Q1–Q3). Категориальные данные описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей. Процентные доли при анализе многопольных таблиц сопряженности сравнивали исходя из критерия хи-квадрат Пирсона. Апостериорные сравнения выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма.
При сравнении количественного показателя, распределение которого отличалось от нормального, использовали критерий Краскела – Уоллиса. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Все исследуемые были сопоставимы по возрасту, медиана которого в первой группе составила 26,0 [23,8; 29,8] года, во второй – 27,0 [22,3; 31,8], в третьей – 29,0 [25,5; 33,0] года (p = 0,084). ИМТ до беременности также не различался – 21,0 [20,6; 25,1], 21,5 [20,0; 23,4] и 20,9 [15,9; 23,7] кг/м2 в первой, второй и третьей группе соответственно (p = 0,569).
При анализе экстрагенитальной заболеваемости (табл. 1) выявлены статистически значимые различия между группами по некоторым нозологиям. Так, мочекаменная болезнь диагностирована у каждой пятой (18,2%) пациентки первой группы и каждой четвертой (25%) – второй группы. У пациенток третьей группы заболевание не выявлено (p < 0,001). Хронический пиелонефрит встречался почти у каждой второй (40,9%) пациентки первой группы и каждой третьей (35,0%) – второй группы. У женщин третьей группы данное заболевание отсутствовало (p < 0,001). Хронический цистит диагностирован у каждой седьмой (13,6%) беременной первой группы, у каждой пятой (20,0%) – второй группы. В третьей группе хронический цистит не встречался (p = 0,002 и p < 0,001 соответственно).
Хронический фарингит и хронический тонзиллит достоверно чаще обнаруживались во второй группе: у каждой десятой (10,0%) и каждой четвертой (25,0%) пациентки соответственно по сравнению с женщинами третьей группы (0 и 3,8%; p = 0,014 и p = 0,006). Хронический тиреоидит также чаще отмечался во второй группе – в каждом пятом (20,0%) случае, что значимо превышало аналогичный показатель в третьей группе (3,8%; p = 0,035).
По частоте встречаемости болезней органов кровообращения, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и анемии статистически значимых различий между группами не установлено (p > 0,05).
Врожденные аномалии мочевой системы (табл. 2) диагностированы у каждой пятой (18,2%) пациентки первой группы и каждой десятой (10,0%) – второй группы, тогда как в третьей группе подобные отклонения отсутствовали (p < 0,001 и p = 0,009 соответственно). Из особенностей анатомического строения мочевой системы у беременных первой группы зафиксировано неполное удвоение левой почки (9,1%), которое не наблюдалось у женщин других групп (p = 0,010). Подковообразная почка выявлена у каждой десятой (10,0%) пациентки второй группы. В первой и третьей группах данная особенность развития мочевой системы не зарегистрирована (p = 0,006).
При изучении гинекологического анамнеза (табл. 3) установлены статистически значимые различия между группами по нескольким показателям. Внематочная беременность в анамнезе отмечалась у 9,1% пациенток первой группы, у пациенток второй и третьей групп она отсутствовала (р = 0,010). Бактериальный вагиноз во время беременности имел место у каждой десятой (10,0%) беременной второй группы – статистически значимо чаще, чем в первой и третьей группах (p = 0,014). Аналогичная картина наблюдалась в отношении гиперплазии эндометрия: патология отмечалась у 10,0% пациенток второй группы (p = 0,006). Хронический сальпингит и оофорит чаще диагностировались у женщин второй группы – 10,0%, реже у пациенток первой группы – 4,5%, не встречались у беременных третьей группы (p = 0,029).
По частоте встречаемости других гинекологических заболеваний и осложнений предыдущих беременностей (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность) статистически значимых различий между группами не выявлено (p > 0,05).
При расчете ОШ с 95%-ным ДИ установлено, что увеличение риска развития гестационного уросепсиса ассоциируется с такими факторами, как:
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о наличии достоверных ассоциаций между развитием гестационного уросепсиса и рядом клинико-анамнестических характеристик, включая заболевания и инфекции мочевых путей в анамнезе, врожденные аномалии мочевых путей, сопутствующую гинекологическую патологию. Отсутствие межгрупповых различий по основным показателям (возраст, ИМТ до беременности) свидетельствует о сопоставимости групп и позволяет исключить влияние этих факторов на интерпретируемые различия.
Наши результаты подтверждают важную роль предшествующей патологии мочевой системы в формировании неблагоприятных инфекционно-воспалительных осложнений беременности. Установлено, что мочекаменная болезнь повышает риск развития гестационного уросепсиса в 4,2 раза, а хронический пиелонефрит – почти в девять раз. Эти данные соотносятся с результатами исследований последних лет, согласно которым наличие структурных или воспалительных изменений мочевой системы у беременных значительно увеличивает вероятность возникновения восходящей инфекции и септических осложнений [7]. Особое внимание следует уделять врожденным аномалиям мочевых путей, которые, как показано в нашем исследовании, ассоциированы с наибольшим риском инфицирования и развития уросептических осложнений. Так, врожденные аномалии мочевой системы, например неполное удвоение почки и подковообразная почка, повышают риск возникновения гестационного уросепсиса. Таким образом, крайне важен прегравидарный скрининг женщин с аномалиями мочевой системы, на что указано в ряде современных исследований [7, 8]. Ранее сообщалось, что удвоение мочеточника и лоханки может приводить к застою мочи и формированию хронической инфекции, особенно во время беременности на фоне физиологических изменений уродинамики [7, 9]. Различия в частоте возникновения бактериального вагиноза, хронического сальпингита и оофорита у беременных с острым пиелонефритом подтверждают гипотезу о потенциальном влиянии микробиоты влагалища и хронических воспалительных процессов в женских половых органах на развитие восходящей урогенитальной инфекции. Это соответствует современным данным о роли влагалищного микробиома и его дисбиотических изменений в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы [10].
Интересно, что достоверно чаще хронический тонзиллит, фарингит и тиреоидит обнаруживался у беременных с острым пиелонефритом. Возможно, это свидетельствует о наличии генерализованного воспалительного фона или аутоиммунной предрасположенности у пациенток данной группы, однако необходимы дальнейшие исследования. Ранее сообщалось о связи хронических очагов инфекции лор-органов с активацией системного иммунного ответа при беременности и возможной реактивацией латентных инфекционных процессов [11].
Следует также подчеркнуть отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте возникновения заболеваний системы кровообращения, анемии и заболеваний желудочно-кишечного тракта, что лишний раз подтверждает релевантность сделанных выводов и исключает возможность влияния подобных состояний на риск развития уросепсиса в исследованных когортах.
Заключение
Полученные данные подчеркивают необходимость комплексного диагностического подхода к выявлению и коррекции соматических и урогенитальных заболеваний у беременных. Выявление беременных с высоким риском позволит своевременно реализовать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений, в том числе уросепсиса.
Уважаемый посетитель uMEDp!
Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.
Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.