Репродуктивное здоровье девочек-подростков и женщин, перенесших кардиохирургические операции

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности в мире. Благодаря современным методам диагностики и лечения, включая кардиохирургические вмешательства и фармакотерапию, значительно увеличилась выживаемость пациентов с врожденными и при­обретенными пороками сердца. Это в свою очередь привело к увеличению числа девочек-подростков и женщин, достигших репродуктивного возраста после операций на сердце. Вопросы репродуктивного здоровья у таких пациенток требуют особого внимания. Кардиохирургическое лечение способно влиять на становление и функционирование репродуктивной системы, а длительная антикоагулянтная терапия требует индивидуального подхода к ведению пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде. У подростков с пороками сердца возможны задержки пубертата, нарушения менструального цикла, а также увеличение риска осложнений при беременности в будущем.

Несмотря на значительный прогресс в кардиологии и репродуктивной медицине, некоторые вопросы остаются нерешенными. Речь, в частности, идет о тактике ведения пациенток с пороками сердца на разных этапах жизни – от пубертатного периода до периода беременности и родов.

Рассмотрим влияние кардиохирургических вмешательств и антикоагулянтной терапии на становление и сохранение репродуктивной функции у девочек-подростков и женщин, а также ключевые аспекты ведения таких пациенток.

Влияние сердечно-сосудистых заболеваний на репродуктивную функцию

Пороки сердца могут быть врожденными или приобретенными, например вследствие ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, ишемической болезни сердца (ИБС). Благодаря развитию кардиохирургии выживаемость пациенток с врожденными пороками сердца (ВПС) значительно возросла, и все больше девочек достигают репродуктивного возраста [1].

ВПС нередко сопровождаются нарушениями гемодинамики, гипоксией и снижением кровоснабжения органов, включая яичники и матку, что влияет на становление менструальной функции и фертильность. Приобретенные пороки, такие как митральный стеноз или аортальная недостаточность, часто требуют хирургической коррекции, что также может повлиять на репродуктивное здоровье [2].

Женские половые гормоны, особенно эстрадиол, играют защитную роль в сердечно-сосудистой системе, снижая риск развития артериальной гипертензии и воспалительных процессов. Однако сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) способны нарушать гормональный баланс, приводя к изменениям менструального цикла и снижению фертильности [3]. Например, гипертоническая болезнь нередко сопровождается нарушениями овуляции, что затрудняет зачатие. Кроме того, такие состояния, как синдром поликистозных яичников и гипоталамическая аменорея, ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском, и на фоне ССЗ их течение утяжеляется [4].

Беременность сама по себе является состоянием повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему из-за увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса. У женщин с ССЗ подобные изменения могут приводить к декомпенсации состояния [5]. Например, гипертоническая болезнь повышает риск развития преэклампсии – серьезного осложнения, характеризующегося повышением уровня артериального давления (АД) и повреждением органов. Кроме того, ССЗ увеличивают вероятность преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода и других акушерских осложнений [6].

Специфическая сердечно-сосудистая патология, к которой относятся кардиомиопатии, гипертоническая болезнь, коарктация аорты, влияет на течение беременности.

Особую опасность представляют кардиомиопатии, в частности идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. На фоне беременности состояние может резко ухудшиться, после родов не исключен летальный исход. При тяжелом течении кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее срока [7, 8].

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 1–3% случаев. При стойкой гипертензии и значительном повышении уровня АД беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болезни. У больных со стадией заболевания III способность к зачатию резко снижается. Если беременность наступает, то, как правило, завершается самопроизвольным абортом или гибелью плода [9, 10].

Коарктация аорты – врожденный порок, характеризующийся сужением аорты. У пациенток с такой патологией во время беременности повышается риск кровоизлияния в мозг, расслоения или разрыва аорты. Наиболее частой причиной смерти является именно разрыв аорты [11, 12].

Учитывая сложность взаимодействия между ССЗ и репродуктивной функцией, важно применять мультидисциплинарный подход к ведению пациенток. Совместная работа кардиологов, акушеров-гинекологов, эндокринологов и других специалис­тов обеспечивает оптимальное планирование и ведение беременности, а также разработку индивидуальных стратегий профилактики и лечения. Особое внимание следует уделять ранней диагностике и мониторингу состояния женщин с ССЗ на всех этапах репродуктивного периода [13].

У девочек с ВПС могут наблюдаться задержка полового созревания, позднее менархе и нарушения овуляции. Это связано как с гипоксией в детском возрасте, так и с сопутствующими хроническими заболеваниями. У пациенток с артериальной гипотензией обычно отмечаются скудные, короткие менструации, у девочек с повышенной венозной проницаемостью и тромбоцитопатией – напротив, обильные менструации [2, 14].

У подростков с тяжелыми пороками сердца нередко имеют место хронические нарушения репродуктивной функции, которые в дальнейшем могут повлиять на возможность зачатия и вынашивание беременности. Раннее консультирование у кардиолога и гинеколога помогает разработать оптимальную тактику лечения и репродуктивного планирования.

Кардиохирургические вмешательства и их влияние на репродуктивное здоровье

Кардиохирургические операции, особенно проводимые в раннем возрасте, способны влиять на гормональную регуляцию и половое развитие. Перенесенные вмешательства на сердце и длительная гипоксия в раннем детстве приводят к задержке пубертата и нарушениям менструального цикла [14].

Операции с применением искусственного кровообращения и гипотермии временно подавляют функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, вызывая позднее менархе и ановуляторные циклы. Кроме того, у некоторых пациенток после кардиохирургических операций отмечается хроническая сердечная недостаточность, что также снижает фертильность [2].

Кардиохирургические вмешательства, такие как протезирование клапанов, коррекция ВПС и операции при ИБС, существенно влияют на репродуктивное здоровье женщин [15]. Эти операции ассоциируются как с прямыми, так и с опосредованными изменениями в организме, затрагивающими гормональный баланс, функцию яичников и менструальный цикл. Кроме того, послеоперационные изменения сердечно-сосудис­той системы связаны с повышением риска при последующих беременностях и требуют тщательного мониторинга и специализированного ведения [16].

Стресс, обусловленный кардиохирургическими вмешательствами, активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, что вызывает повышение уровня кортизола и других стрессовых гормонов. Как следствие – нарушения секреции гонадотропинов, функции яичников и менструаль­ного цикла [17].

У некоторых женщин после операций на сердце наблюдается аменорея (отсутствие менструаций) или олигоменорея (редкие менструации). Это может быть временным или постоянным явлением в зависимости от индивидуальных особенностей организма и характера хирургического вмешательства. Протезирование клапанов сердца требует особого внимания в аспекте репродуктивного здоровья. Женщины с механическими клапанными протезами нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии во избежание тромбообразования [18].

Во время беременности использовать некоторые антикоагулянты, такие как антагонисты витамина K, нецелесообразно из-за риска тератогенных эффектов и осложнений для плода. При планировании беременности необходимо тщательно подбирать антикоагулянтную терапию, учитывая риск как для матери, так и для ребенка. Современные методы коррекции ВПС значительно повышают выживаемость и улучшают качество жизни пациенток [3].

Многие женщины, перенесшие подобные операции в детском или подростковом возрасте, достигают репродуктивного возраста и задумываются о беременности. Однако ряд ВПС и их хирургическая коррекция приводят к изменениям анатомии и физиологии сердца, что повышает риски во время беременности [6]. Например, коррекция коарктации аорты может сопровождаться повышенным риском развития гипертензии во время беременности, что требует тщательного наблюдения и контроля [19].

ИБС у женщин репродуктивного возраста встречается реже, чем у мужчин. Тем не менее при наличии показаний выполняется коронарное шунтирование или ангиопластика. После таких операций важно оценивать состояние миокарда и коронарного кровообращения у женщин, планирующих беременность, ведь недостаточная функция сердца негативно отражается на вынашивании плода и повышает риск для матери [18].

Кардиохирургические вмешательства существенно влияют на репродуктивное здоровье женщин. Тщательное планирование, предварительная оценка состояния и мультидисциплинарный подход к их ведению – важные составляющие благоприятного исхода как для матери, так и для ребенка [20].

Влияние антикоагулянтной терапии на репродуктивное здоровье

Многие пациентки после кардиохирургических вмешательств нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии, особенно при наличии механических клапанов или фибрилляции предсердий. Наиболее часто применяются антагонисты витамина K (варфарин) и новые оральные антикоагулянты [21]. Важно помнить о рисках, связанных с приемом антикоагулянтов. Например, варфарин обладает тератогенным эффектом и может вызывать эмбриопатии при приеме в первом триместре беременности. Поэтому его часто заменяют низкомолекулярными гепаринами [22].

Антикоагулянтная терапия ассоциируется с меноррагиями, значительно снижающими качество жизни женщин. Ведение таких пациенток требует особого подхода, включая назначение гормональной терапии для контроля менструаций и снижения риска кровотечений [23].

Планирование беременности после операции на сердце

Планирование беременности у женщин, перенесших кардиохирургические операции, предполагает оценку кардиологического статуса и потенциальных рисков для матери и плода. Взаимодействие специалистов мультидисциплинарной команды, включая кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога, призвано обеспечить безопасное течение беременности и родов [24].

Для определения степени риска, связанного с беременностью у женщин с ССЗ, используются классификации Европейского общества кардиологов (ESC) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Классификации помогают стратифицировать пациенток по уровню риска и определить оптимальную тактику ведения.

Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины с ССЗ подразделяются на четыре класса риска:

• класс I: низкий риск осложнений; беременность обычно протекает без значительных проблем;
• класс II: умеренный риск; требуется регулярное наблюдение;
• класс III: высокий риск; беременность сопровождается значительным риском для матери, необходимы частые консультации специалистов;
• класс IV: очень высокий риск; беременность противопоказана из-за угрозы жизни матери.

Женщинам с классом риска IV рекомендуется избегать беременности. Если беременность наступила, обсуждается возможность ее прерывания из-за высокого риска для жизни матери [25, 26].

Перед планированием беременности необходимо провести комплексную оценку сердечно-сосудистой системы.

Функциональная оценка предполагает проведение эхокардиографии для анализа фракции выброса левого желудочка, состояния клапанов и выявления возможных остаточных дефектов после операции.

Нагрузочные тесты выполняются для определения толерантности к физической нагрузке и выявления потенциальной ишемии миокарда.

Предусмотрена оценка легочной артериальной гипертензии. Катетеризация правых отделов сердца рекомендуется для подтверждения диагноза легочной гипертензии, особенно при подозрении на повышение давления в легочной артерии [27–29].

Некоторые лекарственные препараты, используемые при ССЗ, противопоказаны во время беременности. Так, женщины с механическими клапанными протезами нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии. Во время беременности предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ) в силу их безопасности для плода. Однако переход с антагонистов витамина K на НМГ должен быть тщательно спланирован и контролироваться специалистами. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны во время беременности из-за риска развития тератогенных эффектов и нефропатии у плода. Их следует заменять безопасными альтернативными средствами до зачатия.

Беременные с кардиохирургическими вмешательствами а анамнезе требует постоянного мониторинга. В этих целях проводятся регулярные осмотры: частота визитов к кардиологу и акушеру-гинекологу зависит от класса риска. Для женщин с высоким риском (класс III по ВОЗ) рекомендуется ежемесячное или более частое наблюдение. Контроль гемодинамики предполагает постоянный мониторинг уровня АД, частоты сердечных сокращений и признаков возможной сердечной недостаточности. В ходе регулярных ультразвуковых исследований оценивают рост и развитие плода, при выполнении допплерометрии – кровоток [30, 31].

Решение о способе родоразрешения принимается индивидуально:

• естественные роды возможны при стабильном состоянии сердечно-сосудистой системы. Важно обеспечить адекватное обезболивание и мониторинг во время родов;
• операция кесарева сечения показана при наличии значительных кардиологических рисков или осложнений, которые могут усугубиться во время естественных родов.

В обоих случаях необходимо заранее обсудить план родоразрешения со специалистами мультидисциплинарной команды и подготовить ресурсы для обеспечения безопасности матери и ребенка [32].

Беременность у женщин с пороками сердца сопровождается высоким риском осложнений, включая преэклампсию, сердечную недостаточность, аритмии и тромбоэмболические события. Такие пациентки должны находиться под наблюдением специалистов мультидисциплинарной команды – акушеров-гинекологов, кардиологов и гематологов [21].

Успешное планирование и ведение беременности после кардиохирургических операций требует скоординированных усилий команды специалистов и индивидуального подхода, основанного на современных клинических рекомендациях.

Контрацепция и гормональная терапия

Метод контрацепции и необходимость гормональной терапии у женщин, перенесших кардио­хирургические операции, определяются строго индивидуально. Решение принимают кардиолог и гинеколог с учетом типа проведенной операции, текущего состояния сердечно-сосудистой системы и наличия сопутствующих заболеваний [33].

При выборе метода контрацепции для женщин, перенесших кардиохирургические вмешательст­ва, следует учитывать потенциальные риски, связанные с тромбообразованием и гемодинамическими изменениями. Важно помнить, что комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие эстроген и прогестин, способны повышать риск тромбообразования, особенно у женщин с ССЗ. Прежде чем назначать гормональную терапию, необходимо тщательно оценить риск и пользу. Альтернативой КОК могут служить прогестиновые препараты или внутриматочные системы, выделяющие прогестин, с меньшим системным эффектом [34].

Негормональные методы предусматривают применение внутриматочных систем без гормонов, такие как медьсодержащие спирали. Это эффективный метод контрацепции, не влияющий на систему свертывания крови. Барьерные методы (мужские и женские презервативы) также могут использоваться, но их эффективность зависит от правильного применения.

Тщательное обсуждение с пациенткой всех потенциальных рисков и преимуществ различных методов позволит принять оптимальное решение для сохранения ее репродуктивного и общего здоровья [35].

Заключение

Менархе и последующее созревание менструального цикла – сложный процесс, который регулируется взаимодействием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, состоянием эндометрия и сосудистой системы. У подростков с кардиологической патологией эти процессы часто нарушены, что проявляется аномальными и обильными маточными кровотечениями, ановуляторными циклами.

Дополнительную проблему создает антикоагулянтная терапия, которая, снижая свертываемость крови, усиливает менструальные кровопотери и предрасполагает к дисфункциональным маточным кровотечениям. Выбор терапии должен осуществляться совместно кардиологом, гинекологом и гематологом.

Женщины, перенесшие кардиохирургические операции, требуют особого внимания в аспекте репродуктивного здоровья. Операции на сердце влияют на гормональный фон, менструальный цикл и фертильность, а также существенно повышают риски, связанные с беременностью. Ведение таких пациенток должно осуществляться специалистами мультидисциплинарной команды, включающей кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога. Планирование беременности предполагает детальную прегравидарную подготовку с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы, коррекцией медикаментозной терапии и стратификацией рисков по международным классификациям (ВОЗ, ESC). При выборе способа родоразрешения необходимо учитывать не только акушерские, но и кардиологические факторы, чтобы минимизировать риски для матери и плода.

Выбор контрацепции и гормональной терапии у пациенток, перенесших кардиохирургические вмешательства, осуществляется с учетом потенциальных кардиологических осложнений. Нередко из-за повышенного риска тромбозов гормональные контрацептивы заменяют негормональными методами контрацепции.

Таким образом, современные методы диагностики и лечения позволяют минимизировать риски и повысить качество жизни пациенток, перенесших операцию на сердце и планирующих беременность.

Благодаря достижениям в кардиохирургии женщины с пороками сердца достигают репродуктивного возраста, тем не менее их ведение остается сложной задачей. Хронические ССЗ, необходимость антикоагулянтной терапии и потенциальные гормональные нарушения требуют комплексного подхода к наблюдению и лечению. В данном аспекте роль междисциплинарной команды с участием кардиолога, гинеколога, акушера и гематолога переоценить сложно. Междисциплинарное взаимодействие специалистов позволяет минимизировать риски и улучшить прогноз как для матери, так и для ребенка. 

Авторы заявляют об отсутствии финансирования и конфликта интересов.