В основе заболевания лежит патологический фолликулярный кератоз устьев выводных протоков сальных желез, избыточное образование секрета сальных желез, размножение Propionibacterium acnes и воспаление.
Результаты ряда клинических исследований подтверждают влияние генетических факторов на патогенез и тяжесть течения акне. Отмечено, что у большинства больных акне имеется отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию [1].
Как правило, дебют акне приходится на период полового созревания. При этом заболевание обычно протекает доброкачественно и постепенно разрешается к 17–20 годам. Акне у взрослых может стать продолжением заболевания, возникшего в подростковом возрасте, после периода ремиссии, отделяющего акне взрослых от акне пациентов пубертатного возраста. В ряде случаев дебют заболевания приходится на постювенильный период.
В последнее время возросла частота встречаемости акне взрослых (acne adultorum). Причем у женщин заболевание выявляется чаще, чем у мужчин. Так, у 50% женщин и только у 25% мужчин старше 22–25 лет акне возникали уже после окончания пубертатного периода [2, 3].
Причиной позднего дебюта акне у женщин обычно являются различные патологические состояния половой сферы, например синдром гиперандрогении у 15–30% женщин репродуктивного возраста. Кроме того, у данной категории пациенток акне нередко сопутствуют и другие андрогензависимые дерматозы – себорейный дерматит, гирсутизм, алопеция.
Гиперандрогения у женщин может быть как абсолютной при увеличении концентрации андрогенов в периферической крови, так и относительной – при изменении соотношения женских и мужских половых гормонов в сторону увеличения последних либо при повышенной чувствительности органов-мишеней к относительно нормальному количеству андрогенов [4, 5].
Клетки сальных желез также обладают некоторой гормональной активностью, и при участии фермента 5-альфа-редуктазы происходит превращение тестостерона в более активный метаболит дигидротестостерон, который в свою очередь активизирует процесс роста и созревания себоцитов [6].
Под воздействием половых гормонов стимулируется выработка секрета сальных желез, при этом его качественный состав значительно меняется. Так, в кожном сале снижается уровень альфа-линоленовой кислоты, участвующей в регуляции дифференцировки фолликулярных кератиноцитов, что приводит к повышению кератинизации выводных протоков сальных желез и, как следствие, к формированию комедонов и затруднению оттока кожного сала. Так создается благоприятная среда для активного размножения резидентной анаэробной липофильной микрофлоры [7].
Количество анаэробных Р. acnes в коже больных акне во много раз превышает количество аэробных бактерий. Р. аcnes способствует повышению липолитической активности микрофлоры кожи, а также возникновению воспаления. Помимо этого воспалительный процесс инициируют провоспалительные цитокины, выделяемые эпителиальными и иммунными клетками, разрыв стенки протока сальной железы с выходом содержимого в дерму, вторичное инфицирование аэробной микрофлорой, в частности стрепто- и стафилококками [8, 9].
Таким образом, тесная взаимосвязь указанных выше факторов способствует образованию замкнутого патологического круга.
Клиническая картина акне достаточно вариабельна. Высыпания, как правило, локализуются на лице, реже – в области верхней трети груди и спины. При легкой форме заболевания наблюдаются открытые и закрытые комедоны, единичные папулы или пустулы. Для акне средней тяжести характерно увеличение количества папул и пустул. При тяжелой форме акне имеют место многочисленные воспалительные высыпания, узлы и кисты, заполненные гноем, выраженная инфильтрация и поражение глубоких слоев дермы [10, 11]. Клиническая картина заболевания у молодых женщин характеризуется преобладанием воспалительных элементов при меньшем числе комедонов по сравнению с акне в подростковом периоде, а также преимущественной локализацией высыпаний на нижней трети лица, подбородке, шее [12].
Особенности патогенетических механизмов развития акне, а также вариабельность клинических форм заболевания обусловливают многообразие методов лечения. Очевидно, что для успешной терапии акне требуется индивидуальный подход к подбору как системных (при более тяжелых или осложненных формах), так и топических препаратов, которые должны назначаться с учетом особенностей развития и течения болезни [13].
Исходя из основ этиологии и патогенеза акне, в комплексной терапии этого заболевания у женщин должны применяться лекарственные препараты, оказывающие антиандрогенное воздействие, – комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Одним из современных КОК, обладающих антиандрогенным эффектом, является Джес Плюс. В состав одной активной комбинированной таблетки входят этинилэстрадиол 0,02 мг, дроспиренон 3 мг и кальция левомефолат 0,451 мг.
Применение Джес Плюс позволяет достичь контрацептивного и противоугревого эффекта и избежать развития побочных явлений, наблюдаемых при использовании препаратов на основе спиронолактона. Противоугревая активность КОК обусловлена прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция выработки глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи ГСПГ) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов. Последнее свойство препарата улучшает его переносимость и предупреждает развитие нежелательных побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, нагрубание молочных желез. Помимо этого сочетание этинилэстрадиола и дроспиренона благоприятно влияет на липидный профиль.
Среди топических средств для патогенетической терапии акне следует выделить препараты на основе азелаиновой кислоты. Азелаиновая кислота представляет собой 1,7-гептан-дикарбоновую кислоту, которая в незначительных количествах вырабатывается в организме человека, являясь промежуточным продуктом обмена липидов. Фармакологические свойства этого вещества, такие как выраженное противовоспалительное и антибактериальное, антипролиферативное, антиоксидантное и способность блокировать фермент тирозиназу – ключевой фермент пигментообразования, позволяют использовать его для лечения акне. Азелаиновая кислота – активный действующий компонент препарата Скинорен, который выпускается в виде 20%-ного крема и 15%-ного геля и используется в качестве топического лекарственного средства с патогенетически направленным действием для лечения акне. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, не вызывает нежелательных побочных эффектов, не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, средствами для ухода за кожей и декоративной косметики, обладает дополнительными положительными свойствами – легким отбеливающим эффектом, способностью матировать кожу и суживать расширенные поры. Эти свойства позволяют широко использовать Скинорен в качестве как монотерапии, так и комбинации с другими лекарственными средствами для лечения акне.
Под нашим наблюдением в консультационной поликлинике ГКБ № 14 находилась 21 женщина в возрасте от 19 до 26 лет с диагнозом «акне средней тяжести». Средняя продолжительность заболевания – от 4 до 15 лет. Ранее проводимая терапия различными препаратами для наружной терапии акне не давала стойкой ремиссии и не удовлетворяла пациенток. При углубленном гинекологическом обследовании у 9 женщин был выявлен синдром гиперандрогении на фоне поликистоза яичников. У остальных 12 больных каких-либо изменений в гинекологическом статусе обнаружено не было. Всем пациенткам был назначен КОК Джес Плюс в течение 6 месяцев, наружно гель Скинорен 2 раза в день и средства лечебной косметики для очищения и увлажнения кожи.
Положительная динамика наблюдалась у 15 пациенток примерно через 2 месяца от начала терапии. У остальных значительное улучшение отмечалось через 3 месяца и не требовало местной терапии. Спустя 6 месяцев от начала терапии у всех больных наблюдался полный регресс высыпаний. Нежелательных побочных эффектов не было выявлено ни у одной больной. При этом пациентки отмечали хорошую переносимость лечения, а также субъективное улучшение состояния кожи.
Больные продолжали прием Джес Плюс до 6 месяцев и более, а также уход за кожей лечебной косметикой. Рецидивов заболевания не отмечалось.
Таким образом, применение комбинированной терапии с использованием комбинированного низкодозированного орального контрацептива с антиандрогенным эффектом Джес Плюс и геля Скинорен у женщин репродуктивного возраста, страдающих акне средней степени тяжести, является эффективным и безопасным методом. Подобная терапия приводит не только к улучшению состояния кожи, но и к нормализации гормонального фона, а также к улучшению репродуктивного здоровья.