Контроль психосоматических факторов риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Научно-практическая конференция «Кардионеврология-2023. Две столицы». Весенняя сессия

О.Н. Джиоева

В середине XX в. стартовало Фрамингемское исследование сердца – самое продолжительное исследование сердечно-сосудистых заболеваний. Его начало ознаменовало рождение эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как самостоятельной науки. Именно в процессе Фрамингемского исследования был предложен и внедрен термин «фактор риска». Во Фрамингемском исследовании впервые была показана связь артериального давления и высокого уровня холестерина с ишемической болезнью сердца (ИБС) и смертностью от нее. Кроме того, было установлено, что к первичным факторам риска ССЗ относятся возраст, высокий индекс массы тела, низкий уровень физической активности, курение.

Сегодня известно о существенном влиянии психоэмоциональных факторов на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследований, число тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями колеблется в диапазоне 20–70%. Депрессивная симптоматика является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии, а также независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти. Депрессия и стресс в 2,67 раза повышают вероятность развития инфаркта миокарда. Более того, установлен дозозависимый эффект депрессии: чем более выражена депрессивная симптоматика, тем хуже протекает период восстановления после инфаркта миокарда.

У пациентов старшей возрастной группы на фоне коморбидной патологии увеличивается риск развития психоэмоциональных нарушений. Однако психо­эмоциональные факторы риска широко распространены и среди людей трудоспособного возраста. Как известно, жизненное истощение – важный и независимый фактор развития и прогрессирования ССЗ. В исследованиях показано, что состояние жизненного истощения распространено среди мужчин в возрасте 25–64 лет. При этом прослеживается связь жизненного истощения как одного из ведущих психосоциальных факторов с ИБС и другими психосоциальными факторами¹.

Важно, что трудоспособные люди, обычно мужчины, страдающие психоэмоциональными расстройствами, снижением качества жизни вследствие жизненного истощения, не считают себя больными и редко обращаются за медицинской помощью. Это приводит к накоплению факторов сердечно-сосудистого риска, поздней диагностике и развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Депрессия и личностная тревожность являются ведущими эмоцио­нальными факторами риска ССЗ, увеличивая вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта. Кроме того, наличие депрессии и повышенной тревожности у пациента увеличивает риск после­операционных осложнений, продолжительность госпитализации и риск смерти от всех причин. Тревожность в 1,9 раза повышает вероятность фатального инфаркта миокарда и в 4,5 раза – риск внезапной смерти.

На основании современных клинических и экспериментальных данных исследователи пришли к выводу, что за управление страхом и тревожностью отвечает часть головного мозга – мозжечковая миндалина. В ней вырабатываются основные нейромедиаторы, в первую очередь гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Гипоксия при хронических соматических заболеваниях и нарушениях обмена веществ (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ИБС) приводит к конформационным изменениям белков мембран, нарушению чувствительности ГАМКА-рецепторов к эндогенной ГАМК и соответственно гипервозбудимости нейронов и психической и вегетативной активации. С возрастом за счет гипоксии независимо от личностных психоэмоциональных факторов прогрессирует нарушение чувствительности ГАМК-рецепторов, изменяются вегетативный статус и психическая активность. По­этому у пожилых пациентов с коморбидной патологией в большинстве случаев наблюдается повышенная тревожность².

С одной стороны, повышенная тревожность, депрессивные расстройства повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, с другой – тканевая гипоксия и нарушения чувствительности ГАМК-рецепторов провоцируют развитие и прогрессирование психоэмоциональных расстройств. В связи с этим лечение тревожных состояний на фоне ССЗ требует комплексного подхода, включающего патогенетическую и симптоматическую терапию соматической патологии, коррекцию психоэмоционального статуса и обучение пациента правильному образу жизни. В свою очередь для коррекции психоэмоционального статуса используют методы психотерапии, фармакотерапии, методики по снижению избыточной массы тела, увеличению физической активности.

Среди методов фармакотерапии у пожилых пациентов с коморбидной патологией и нарушениями психоэмоционального статуса применяют лекарственные средства, воздействующие на ГАМК-рецепторы. Оригинальный селективный анксиолитик фабомотизол (в России доступен под торговым наименованием Афобазол) восстанавливает чувствительность бензодиазепинового участка ГАМКА-рецепторов за счет действия на сигма-1-рецепторы². Препарат не вызывает побочных эффектов и не имеет ограничений в применении, как другие препараты. В частности, фабомотизол не вызывает слабости и сонливости, не обладает негативным влиянием на концентрацию внимания и память, не формирует привыкания, лекарственной зависимости и синдрома отмены. Особый нейрорецепторный механизм действия фабомотизола обеспечивает эффекты препарата. В составе комплексной терапии у пациентов с ССЗ фабомотизол уменьшает или устраняет чувство тревоги, раздражительность, напряженность, депрессивное настроение. Кроме того, курс терапии препаратом фабомотизола способствует снижению выраженности соматических проявлений тревоги, вегетативных нарушений и когнитивных расстройств.

Эффективность и безопасность назначения фабомотизола при тревожных расстройствах больным ССЗ доказаны в серии клинических исследований.

Показано, что применение препарата фабомотизола в схеме длительной комплексной терапии у пациентов с гипертонической болезнью снижает частоту гос­питализаций. Добавление курса терапии фабомотизолом к антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью позволяет нормализовать уровень артериального давления, снизить уровень ситуативной и личностной тревожности, улучшает психологические характеристики пациентов. В исследованиях продемонстрировано, что курс терапии фабомотизолом на 66% сокращает повторные обращения за стационарной помощью в течение полутора лет после проведенного лечения³.

Фибрилляция предсердий – наиболее распространенная в клинической практике аритмия. В исследовании с участием пациентов с выраженными психоэмоциональными расстройствами и эпизодами фибрилляции предсердий продолжительностью не менее 48 часов курс лечения фабомотизолом способствовал достоверному снижению частоты пароксизмов фибрилляции предсердий за счет нивелирования нозогенных психических реакций, таких как тревога⁴.

Таким образом, в клинических исследованиях и реальной практике продемонстрирована эффективность оригинального препарата фабомотизола в комбинации с основной патогенетической терапией в купировании психических и соматических проявлений тревоги у пациентов с различными ССЗ.

Фабомотизол эффективно снижает выраженность психических и вегетативных проявлений тревоги у пациентов с аритмиями, артериальной гипертензией, ИБС, улучшает качество жизни и позволяет достигать целевых значений артериального давления и сердечного ритма. При этом эффект фабомотизола, особенно у пациентов старшей возрастной группы, наблюдается уже в первый месяц применения. Кроме того, преимуществами препарата являются хорошая переносимость и отсутствие неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами⁵. Длительность курсового применения препарата фабомотизола составляет 2–4 недели. При необходимости по рекомендации врача длительность лечения может быть увеличена до трех месяцев.

В 2022 г. были опубликованы новые методические рекомендации для терапевтов «Психо­эмоциональные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторной прак­тике», подготовленные ведущими экспертами Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины. В рекомендациях фабомотизол рассматривается как одно из первоочередных средств борьбы с тревожными расстройствами⁶.

Наряду с препаратом для снижения психоэмоционального напряжения и стандартной терапией соматического заболевания для вторичной профилактики развития сердечно-сосудистых катастроф применяют препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК). По данным исследований последних лет, желудочно-растворимая форма АСК имеет более быструю абсорбцию и, как следствие, более высокую биодоступность.

В настоящее время значительная распространенность психоэмоциональных расстройств является важной терапевтической проблемой. Недостаточное внимание к ней со стороны врачей общей практики – представителей первичного звена обращения любого пациента способно усугубить клиническую симптоматику ССЗ. Своевременное выявление факторов риска у пациентов с ССЗ позволяет улучшить прогноз, нивелировать симптомы основного заболевания и модифицировать качество жизни.