Лечение ринитов, несмотря на кажущуюся легкость заболевания, сопряжено со значительными трудностями. У взрослых наличие ринита не просто сопровождается крайне неприятными ощущениями, но и негативно отражается на социальном статусе. У детей, особенно грудного и раннего возраста, ринит вызывает серьезные изменения в поведении. Дети, которые не умеют в младенческом возрасте хорошо дышать носом, становятся не только очень беспокойными и капризными – у них нарушается акт сосания, нередко риниты провоцируют отиты, наиболее грозным осложнением которых является менингит. Таким нарушениям способствуют анатомо-физиологические особенности ЛОР-органов маленьких детей – узкие носовые ходы, богатая васкуляризация, короткая слуховая труба, несовершенство иммунной системы и пр.
Нос – важнейший орган, которому присущи многочисленные функции. Он участвует в дыхании и обонянии; нос очищает вдыхаемый воздух, увлажняет его и согревает, таким образом оберегая нижележащие дыхательные пути и легкие от инфицирования, высыхания и переохлаждения. Выполнение перечисленных функций возможно благодаря сложному строению носа. Носовая полость разделена перегородкой на две части; на наружных стенках носовой полости расположены по три носовые раковины, образованные костными выступами. Под этими раковинами проходят три носовых хода. В разных местах в носовую полость открываются отверстия придаточных пазух носа. Вся поверхность полости носа выстлана слизистой оболочкой.
За счет этих дополнительных выступов поверхность полости носа значительно возрастает. В полости носа проходящий воздух задерживается из-за турбулентных потоков. Благодаря этим особенностям проходящий воздух успевает очиститься, увлажниться и согреться. За сутки через носовую полость проходит около 10–20 тыс. литров воздуха, в котором содержатся различные чужеродные агенты. Известно, что по причине загрязненности вдыхаемого воздуха возникает более 30% случаев пневмоний, острых респираторных заболеваний, более 20% случаев бронхиальной астмы, а удельный вес этого показателя в перечне факторов, способствующих возникновению хронической патологии органов дыхания, достигает 50% [1]. Увлажнение вдыхаемого воздуха происходит за счет слизи, лимфатической и слезной жидкости. Согревается воздух при контакте с громадным количеством сосудов, близко подходящих к поверхности слизистой носа.
Полость носа покрыта псевдомногослойным реснитчатым эпителием. Реснички погружены в слизь, полностью покрывающую весь эпителий [2]. Слизь играет важную роль в функционировании человеческого организма. Слой слизи служит не только смазкой и барьером, защищающим клетки от агрессивного действия факторов внешней среды, но также играет важную функциональную роль: поступающие в организм или выводимые из него вещества должны проходить через этот слой, толщина которого достигает сотни микрон. Основной компонент слизи – особый подкласс гликопротеинов – муцины (от англ. mucus – слизь). У них особые свойства – большая молекулярная масса, высокое содержание углеводов, образующих разветвленные олигосахаридные цепочки, которые связаны с белком.
Около 95% массы слизи составляет вода, 1% – соли и другие диализируемые компоненты, 0,5–2% – свободные белки, нуклеиновые кислоты и липиды и около 3% – муцины. Муцины слизи продуцируются бокаловидными клетками эпителия или клетками слизистых желез. После завершения гликозилирования муцины упаковываются в секреторные гранулы. Секреция муцинов из гранул осуществляется по механизму экзоцитоза. При выходе из гранул объем содержащихся в них муцинов увеличивается в 600 раз всего за 40 мс. Освободившееся и «разбухшее» содержимое гранул и есть та самая слизь, которая покрывает эпителиальные клетки. Секреция муцинов из гранул контролируется как на нейральном, так и на гормональном уровнях. Слизь не растворяется ни в воде, ни в физиологическом растворе и набухает в них достаточно плохо.
Очень важное и очевидное назначение слоя слизи – служить барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий. Слизь предотвращает повреждение клеток вследствие контакта с инородными частицами от проникновения пыли в дыхательные пути и обладает другими важными свойствами. Она служит первым барьером против проникновения в организм бактерий, вирусов и других патогенов. Кроме того, при участии ресничек эпителиальных клеток слизь выводит из организма попавший чужеродный материал и слущивающиеся клетки эпителия.
Слизь является селективным барьером, так как через нее не проходят внутрь молекулы весом более 1 кДа, а из организма через слизь выделяются иммуноглобулин А (IgA), альбумин и другие белки значительно большего размера. Сама слизь обладает высоким бактерицидным эффектом: она содержит лизоцим, секреторный IgA, лактоферрин и другие факторы местной защиты. IgA может блокировать проникновение патогенов и их ферментов, взаимодействуя с ними [3]. Помимо секреторного IgA для антимикробной защиты имеет значение секреторный IgM. Иммунная регуляция определяется взаимодействием макрофагов, дендритных клеток, эпителиальных клеток, Т- и В-лимфоцитов. Иммунное очищение включает задачи распознавания, инактивации, деструкции, обезвреживания и удаления чужеродного антигенного материала, проникшего сквозь эпителий [4, 5, 6]. Неспецифические механизмы биологической защиты включают цитокины, систему комплемента, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты/макрофаги, тучные клетки и продуцируемые ими физиологически активные вещества.
В секрете, покрывающем поверхность носа, кроме слизи содержится транссудат из субэпителиальных капилляров, слезных желез, секрет специализированных Боумановых желез из ольфакторной зоны носа [7]. Назальный секрет удаляется из носа с помощью колебательных движений ресничек (мукоцилиарный клиренс). Функция ресничек оптимальна при температуре 28–33 °C, достаточном количестве секрета с рН 5,5–6,5. Потеря влаги, понижение температуры до 7–10 °C, увеличение рН секрета более 6,5 вызывает прекращение колебания ресничек [8, 9]. При вирусных и бактериальных инфекциях, при вдыхании загрязненного, в том числе аллергенами, воздуха организм начинает выделять больше слизи, которая обладает другими физико-химическими свойствами. Первый ответ слизистой на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента – воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. При этом имеет место гиперплазия бокаловидных клеток, причем увеличивается не только количество клеток, но и площадь их распространения. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными.
В этом случае вследствие активной деятельности желез развивается ринорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов. Воспалительный процесс при ринорее протекает с продукцией вязкой слизи, повышением вязкоэластичных свойств назального секрета. Скопление измененной слизи нарушает местный иммунологический ответ, то есть происходит ослабление защитного комплекса органов дыхания. Избыточное слизеобразование нарушает носовое дыхание. Трансформация слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным увеличением количества нейтральных муцинов при снижении продукции кислых. Этому также способствует возникновение дисульфидных водородных связей между молекулами муцина с повышением гидрофобности слизи. Наряду с объемом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства назального секрета вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также в результате нарушения целостности слизистой оболочки.
Соответственно этим звеньям патогенеза ринит проходит 3 стадии своего развития. На 1-й стадии в результате интенсивной агрессии вируса происходит его размножение в эпителии. На 2-й стадии развивается воспаление и происходит активация выработки секреторных иммуноглобулинов, а также медиаторов воспаления. Расширяются сосуды, увеличивается приток крови, слизистая оболочка отекает, выделяется большое количество назального секрета, со временем приобретающего слизисто-гнойный характер. На 3-й стадии острого ринита на фоне вирусного повреждения при нарушении дренажной функции эпителия и образовании густой слизи происходит размножение условно-патогенной флоры, что приводит к различным осложнениям. Возможен переход 2-й стадии в стадию выздоровления, когда включаются механизмы восстановления назального секрета с нормальными физико-химическими свойствами и организм полностью восстанавливает носовое дыхание. При любом неосложненном рините симптомы схожи – вначале возникает сильная заложенность носа, появляются обильные жидкие слизистые выделения, раздражение мускариновых рецепторов приводит к сильному чиханию. На 2-й неделе выделения становятся густыми, на 3-й неделе образуются корочки.
В течение 2–3 недель нарушенное дыхание приводит к гипоксии, которая вызывает ощущение усталости, утомляемости, головной боли, появляются экскориации в преддверии носа. Дыхание через рот вызывает сухость слизистых ротовой полости и губ, вдыхаемый воздух не успевает очиститься, согреться, увлажниться, что приводит к инфицированию нижележащих отделов бронхолегочной системы. Длительный ринит ухудшает вентиляцию придаточных пазух с дальнейшим развитием синуситов, отитов. Таким образом, восстановление носового дыхания является важнейшей задачей для обеспечения нормального функционирования организма в целом. Лечение острого ринита складывается из комбинации этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. В качестве этиотропной терапии назначают противовирусные, противоаллергические топические или системные препараты. В случае острого гнойного ринита – местные или даже системные антибактериальные средства различных групп. Патогенетическая терапия включает различные противовоспалительные препараты.
Симптоматическая терапия заключается в применении средств для восстановления проходимости носовых путей – препаратов, уменьшающих отек слизистой оболочки носа (альфа-адреномиметики или назальные деконгестанты), и средств, очищающих полость носа от патологического содержимого и восстанавливающих работу реснитчатого эпителия. Многие лекарственные средства, распространенные в общей врачебной практике, имеют противопоказания для применения в педиатрии. Например, детям не рекомендуется вводить в нос масляные растворы, так как это может привести к попаданию масел в легкие и развитию пневмонии или олеомы. В отечественных протоколах по лечению ринита сосудосуживающие назальные капли можно назначать только детям старше 6 месяцев, но применять их рекомендуется в течение не более 3 дней. Сосудосуживающие препараты, наиболее часто используемые в педиатрии, включают альфа-1-адреномиметики (фенилэфрин), альфа-2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин).
Терапевтический эффект топических деконгестантов обусловлен активацией альфа-адренорецепторов сосудов слизистой носа, что приводит к сосудосуживающему эффекту. В результате этого купируются гиперемия и отек слизистой, а также нормализуются процессы назальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов и аэрация среднего уха. Однако повышенная проницаемость слизистых оболочек у детей грудного возраста, а также склонность к развитию генерализованных реакций при использовании местных вазоактивных средств делает применение сосудосуживающих средств небезопасным (легко возникающая передозировка препарата, а также развитие тяжелых побочных реакций). Хотя деконгестанты чаще являются безрецептурными формами, в педиатрической практике необходимо, чтобы лечение назначал только врач, который определит правильность выбора и использования лекарства (активное вещество, доза активного вещества, режим дозирования и длительность лечения). Несоблюдение этих указаний может стать причиной возникновения серьезных побочных эффектов: повышенная возбудимость, беспокойство, медикаментозный ринит, атрофия слизистой оболочки носа, угнетение функции головного мозга (вплоть до комы).
Безусловно, необходимо использовать препараты, разрешенные для применения в определенном детском возрасте. Практикуемое иногда родителями разведение более концентрированных растворов, предназначенных для взрослых, строго запрещается, так как это несет опасность передозировки лекарственного средства с риском развития тяжелых осложнений. Использование сосудосуживающих препаратов должно быть крайне редким и краткосрочным и целесообразно только при сильной заложенности носа. Деконгестанты следует использовать с особой осторожностью у детей младше года, так как у пациентов этой возрастной группы терапевтический интервал между лечебной и токсической дозами незначителен. Закономерным и вполне обоснованным направлением профилактики и/или лечения инфекционных и аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух в этих условиях является использование возможностей ирригационной терапии, опыт применения которой насчитывает тысячелетия.
В современной практике различные орошения и промывания носовой полости нашли широкое применение для лечения и профилактики различных заболеваний начальных отделов респираторного тракта. При использовании солевых растворов было установлено, что никаких серьезных побочных эффектов они не вызывают. Солевой раствор можно купить в аптеке (отпускается без рецепта) или приготовить в домашних условиях. К сожалению, нарушение техники приготовления – несоблюдение концентрации, возможность контаминации бактериями приготовленного раствора – может привести к непредсказуемым осложнениям. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены в основном изотонические растворы (концентрация соли в этом солевом растворе такая же, как в тканях нашего организма). Они способствуют хорошему увлажнению, очищению полости носа при нормальном составе слизи.
Концентрация соли в назальных спреях, изготовленных на основе гипертонических солевых растворов, выше, чем в тканях организма. Их рекомендуется применять чаще при заболевании ЛОР-органов и/или использовать перед применением лечебных средств (деконгестантов, противовирусных средств, противоаллергических, стероидных и т.д.), так как при наличии большого количества патологического секрета в носу контакт слизистой оболочки с лекарствами значительно затруднен. Учитывая описанные выше свойства слизи, становится понятным, что добиться разжижения слизи изотоническими растворами практически невозможно (слизь не растворяется в физиологических растворах), а для увлажнения и отмывания корочек они эффективны.
Многочисленные исследования показали, что гипертонические растворы помимо увлажнения способствуют разжижению слизи и, как следствие, восстановлению мукоцилиарной активности. Солевые растворы безопасны и не имеют документально подтвержденных серьезных побочных эффектов, что делает возможным их применение как у взрослых, так и у детей при лечении риносинусита и для послеоперационного туалета носовой полости [10]. Эта процедура способствует уменьшению экспозиции на слизистой оболочке носовой полости различных микроорганизмов и повреждающих частиц, содержащихся во вдыхаемом воздухе, затрудняет резорбцию токсинов и аллергенов.
При сравнении солевых растворов и морской воды предпочтение должно быть отдано последней. Ее благотворное влияние на слизистую оболочку носа обусловлено особенностями физико-химического состава, в котором преобладает хлорид натрия (более 70% всех солей) и микроэлементы (Са, Fе, К, Mn, Сu), которые способствуют нормализации функции мерцательного эпителия, повышению противоинфекционной устойчивости слизистой оболочки носа, улучшению субъективных ощущений пациентов. При сравнении влияния гипертонического раствора солей Мертвого моря и гипертонического солевого раствора хлорида натрия на качество жизни больных хроническим риносинуситом было показано, что улучшение наблюдалось в обеих группах пациентов, однако показатели качества жизни были лучше на фоне применения морской воды [11].
В западной медицине использование солевых растворов широко рекомендовано и практикуется именно в качестве первого средства лечения ринита. В США и Западной Европе для оценки эффективности гипертонических растворов у больных острым и хроническим синуситом, аллергическим и острым ринитом выполнено большое количество исследований, причем как среди взрослых, так и среди детей [12]. Так, ученые из Университета Квинсленда (University of Queensland), Австралия, провели серию исследований, посвященных лечению насморка с помощью орошения носа соленой водой. Их результаты были опубликованы в обзоре Кокрановского сотрудничества (The Cochrane Collaboration). В исследованиях принимали участие в общей сложности более 600 взрослых и детей из США и Чехии. Данные исследования показали, что после такого промывания у пациентов быстрее восстанавливается работоспособность, что немаловажно, учитывая немалый экономический ущерб из-за отсутствия сотрудников на работе по причине насморка [13]. По данным доцента семейной медицины Университета штата Висконсин (University of Wisconsin), США, д-ра Дэвида Рабаго (David Rabago), промывание солевым раствором помогает уменьшить количество обострений у больных хроническими заболеваниями носа и аллергией [14].
Морская вода увлажняет сухие слизистые оболочки, способствует быстрому размягчению и отделению корок и плотного экссудата. При этом на слизистые оболочки оказывается специфическое трофическое действие солей и микроэлементов, способствующих восстановлению защитной функции оболочки. Исследование, проведенное М.Р. Богомильским и Т.И. Гаращенко (2007), показало, что использование препаратов данной группы позволило снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды за счет уменьшения экспозиции вирусов при контакте с инфекционными больными [15]. При хирургических вмешательствах на полости носа и околоносовых пазухах Г.Д. Тарасовой и соавт. (2008) показано, что в послеоперационном периоде применение стерильного раствора морской соли приводит к ускорению эпителизации, уменьшению зуда, болезненности и ощущения сухости в полости носа [16]. Средства, содержащие раствор морской воды, рекомендуются в качестве элиминационной терапии у детей с персистирующей формой круглогодичного ринита [17].
Заслуживает внимания мнение европейских ученых, отраженное в документах EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis – Европейский консенсус по риносинуситам и назальным полипам) и ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму), по вопросу применения препаратов морской воды [18, 19]. Считается доказанным, что ирригация полости носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором у пациентов с риносинуситами помогает уменьшить симптоматику и эндоскопические признаки заболевания. EPOS однозначно рекомендует применять солевые промывания в следующих клинических ситуациях: при лечении детей с острым и хроническим синуситом, взрослых пациентов с хроническими синуситами, как с полипами, так и без них, а также больных, перенесших операции по поводу хронического синусита. Многочисленные контролируемые исследования доказали, что применение носовых душей – простое, безопасное и достаточно эффективное средство профилактики и лечения разных форм ринитов, прежде всего аллергического [14].
Большинство исследователей, на результатах работ которых основываются рекомендации EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов перед изотоническими, в частности, гипертонические растворы эффективнее улучшают мукоцилиарный клиренс [12, 20]. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное D. Shoseyov и соавт. (1998), показало, что применение гипертонического раствора приводило к улучшению по всем оцениваемым признакам (кашель, выделения из носа, постназальный затек и рентгенологические данные), в то время как использование изотонического раствора влияло только на постназальный затек [12].
Гипертонический раствор в качестве сопутствующей терапии оказался более эффективным при лечении хронических ринитов [21]. Подобный эффект связан с осмотическим влиянием гипертонического раствора на отечные ткани носа. Благодаря осмотическому эффекту жидкость из отечной слизистой оболочки переходит в полость носа. Это способствует уменьшению отека, разжижению слизи, заполняющей нос и затрудняющей дыхание, улучшению ее текучести, а значит, и проходимости носовых пазух, а также облегчению носового дыхания. Бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии, способствует подавлению микробного воспаления и при рините [22].
Исследование, в котором участвовали 85 пациентов с хроническим синуситом [23], проходивших лечение в Клинике болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, показало, что при использовании спрея Квикс® достоверно уменьшались гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность носовых раковин и отделяемое из полости носа (оценка проводилась с помощью оптического эндоскопического обследования). Спрей применялся согласно рекомендуемой производителем схеме – 1–3 орошения носовых ходов 2–3 раза в день в течение 7 дней. Все пациенты отметили, что конструкция флакона спрея Квикс® достаточно удобна для применения, впрыски легко дозировать, сила и направление струи позволяют орошать большую поверхность слизистой оболочки, не создавая при этом неприятных ощущений. В ходе исследования ни в одном из наблюдений не зафиксировано осложнений и нежелательных явлений.
Квикс® – это назальный спрей, в состав которого входит очищенная вода Атлантического океана в концентрации 2,6% (гипертонический раствор). Спрей содержит целебные минералы и микроэлементы, известные своими противомикробными, противовоспалительными и антиаллергическими свойствами. Гипертонический раствор создает некомфортные условия для существования бактерий, действуя на их мембраны. Спрей также оказывает антисептический эффект за счет содержащихся в нем йода и хлорида натрия. Кроме того, Квикс® способствует повышению местного иммунитета благодаря стимулированию ретикуляции эпителия крипт ионами магния и калия; смыванию вирусов и бактерий с миндалин и задней стенки глотки, что особенно важно при лечении аденоидитов у детей. Таким образом, Квикс®
- уменьшает заложенность и отек носа, а также придаточных пазух при простуде, гриппе или во время аллергии;
- способствует активному очищению носовых ходов;
- увлажняет слизистую оболочку носа, тем самым позволяя восстановить его нормальную функцию.
Квикс® – средство с благоприятным профилем безопасности, его применение практически не сопровождается побочными эффектами, к нему не развивается привыкания или зависимости. Его можно применять в течение длительного периода времени, использовать у младенцев старше 3 месяцев, у беременных и кормящих, а также у пожилых людей. Благодаря отсутствию отрицательных видов взаимодействия с разными препаратами Квикс® может безопасно использоваться параллельно с другими лекарственными средствами.