количество статей
5366
Загрузка...
Медицинский форум

Менопауза или менооптимизм: современная концепция активного долголетия. XXI Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя». Круглый стол

Медфорум
Эффективная фармакотерапия. 2020. Том 16. № 28. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
У подавляющего большинства женщин период менопаузального перехода и ранняя постменопауза сопровождаются выраженным климактерическим синдромом. Рассмотрению аспектов менопаузы, возможностей своевременно назначенной менопаузальной гормональной терапии, направленной на купирование климактерических симптомов, повышение качества жизни и снижение риска развития болезней старения, был посвящен круглый стол, организованный в рамках XXI Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и дитя».
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: менопауза, миома, сексуальная дисфункция, остеопороз, гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, Фемостон
У подавляющего большинства женщин период менопаузального перехода и ранняя постменопауза сопровождаются выраженным климактерическим синдромом. Рассмотрению аспектов менопаузы, возможностей своевременно назначенной менопаузальной гормональной терапии, направленной на купирование климактерических симптомов, повышение качества жизни и снижение риска развития болезней старения, был посвящен круглый стол, организованный в рамках XXI Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и дитя».
Профессор, д.м.н. С.В. Юренева
Профессор, д.м.н. С.В. Юренева
Профессор, д.м.н. Н.М. Подзолкова
Профессор, д.м.н. Н.М. Подзолкова

МГТ и альтернативная терапия климактерического синдрома: как применить результаты клинических исследований в реальной клинической практике

Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор Светлана Владимировна ЮРЕНЕВА сфокусировала свое выступление на объединенном анализе исследований эффективности и безопасности ультра- и низкодозовой комбинированной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) (Фемостон® мини и Фемостон® конти) у женщин в постменопаузе, а также на результатах исследования Pineamin-HRT и их значимости в реальной клинической практике.

Как известно, у россиянок возраст наступления менопаузы составляет 49–51 год. Около 75% женщин в возрасте 45–55 лет предъявляют жалобы на приливы, причем в 28,5% случаев средней и тяжелой степени. Как правило, вазомоторные симптомы (приливы, потливость, озноб) чаще возникают в позднем периоде менопаузального перехода и особенно выражены в ранней постменопаузе. Безусловно, вазомоторные симптомы продолжительностью в среднем 7,4 года существенно снижают качество жизни женщин.

В пери- и постменопаузе вазомоторные симптомы ассоциируются с нарушением сна, раздражительностью, неспособностью концентрировать внимание, плохим самочувствием. Кроме того, вазомоторные симптомы являются ранними предвестниками риска сердечно-сосудистых событий, остеопоротических переломов, снижения когнитивных функций. Сегодня МГТ считается наиболее эффективным и безальтернативным терапевтическим методом уменьшения выраженности вазомоторных симптомов и профилактики тяжелых хронических заболеваний1–4.

МГТ назначается строго по показаниям. Основные из них – вазомоторные симптомы с изменением настроения/нарушением сна, профилактика остеопороза у женщин с повышенным риском остеопоротических переломов, генитоуринарный синдром, сексуальная дисфункция, преждевременная и ранняя менопауза, в том числе из-за двусторонней овариэктомии, низкое качество жизни, обусловленное климактерием, включая артралгию и мышечную боль5.

Среди абсолютных противопоказаний для назначения МГТ прежде всего выделяют рак молочной железы (РМЖ) и эндометрия, тяжелую дисфункцию печени и порфирию, а также менингиому, которая является абсолютным противопоказанием для назначения гестагенов. При назначении МГТ помимо абсолютных противопоказаний следует учитывать и ряд относительных: миому матки/эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболию, семейную гипертриглицеридемию, желчнокаменную болезнь, эпилепсию.

Безопасность МГТ имеет не меньшее значение, чем ее эффективность, поэтому женщины в постменопаузе должны использовать минимально оптимальную дозу гормональных препаратов. Согласно отечественным клиническим рекомендациям (2016 г.), дозу препарата необходимо титровать до самой низкой эффективной дозы, поскольку низко- и ультранизкодозовые пероральные эстрогены так же эффективны, как стандартные дозы МГТ, но характеризуются более благоприятным профилем безопасности.

Профессор С.В. Юренева уточнила, что женщинам в переходном периоде и перименопаузе с аменореей от шести и более месяцев назначается циклический режим комбинированной терапии эстроген-гестагенными препаратами в низкодозовой и стандартной форме: эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон® 1) с возможным последующим переходом на эстрадиол 2 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон® 2).

При длительности постменопаузы 12 месяцев и более терапию эстроген-гестагенными препаратами назначают в непрерывном режиме без менструальноподобного кровотечения: эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон® конти) или эстрадиол 0,5 мг/дидрогестерон 2,5 мг (Фемостон® мини). В случае гистерэктомии проводят монотерапию эстрогенами в непрерывном режиме6.

Эффективность и безопасность МГТ препаратами Фемостон® конти и Фемостон® мини изучали в ряде исследований. Так, в многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании участвовали 313 женщин в постменопаузе с тяжелым климактерическим синдромом. Они были рандомизированы на три группы. Пациентки первой группы получали Фемостон® мини (эстрадиол 0,5 мг/дидрогестерон 2,5 мг), пациентки второй – Фемостон® конти (эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг). В третьей группе назначали плацебо (три цикла) с последующим переходом на Фемостон® мини. Длительность терапии составила 52 недели7.

Согласно полученным данным, на фоне применения обоих эстроген-гестагенных препаратов значительно снизилось количество умеренных и тяжелых приливов. Прием препарата Фемостон® мини ассоциировался с высокой частотой аменореи и хорошим профилем переносимости: среднее количество дней с кровотечениями в группе Фемостона мини было в два раза меньше, чем в группе Фемостона конти.

В открытом многоцентровом исследовании оценивали безопасность непрерывной терапии препаратом Фемостон® мини в отношении эндометрия у 446 женщин в постменопаузе с климактерическим синдромом и интактной маткой. Длительность терапии составила 52 недели8. Результаты исследования продемонстрировали эффективность и хороший профиль безопасности ультранизкодозового препарата Фемостон® мини: общая частота аменореи составила 68%, у 14% пациенток имели место один-два случая кровяных выделений. Только у одной женщины отмечалась простая гиперплазия эндометрия.

Полученные данные позволили сделать вывод, что непрерывный прием препарата Фемостон® мини эффективно защищает эндометрий у женщин в постменопаузе с благоприятным показателем частоты аменореи.

В 2020 г. был опубликован объединенный анализ регистрационных исследований по оценке эффективности и безопасности препарата Фемостон® мини9. Оценка проводилась с учетом возраста пациенток (от 45 до 55 лет и от 55 лет и старше), длительности менопаузы (от > 12 месяцев до < 60 месяцев и от ≥ 60 месяцев), индекса массы тела (ИМТ) (< 25, от 25 до < 30, ≥ 30 кг/м2).

Объединенный анализ показал преимущество непрерывного приема препарата Фемостон® мини: зафиксирована статистически значимая разница в эффективности снижения приливов по сравнению с плацебо во всех исследуемых подгруппах. Наилучший ответ на ультранизкодозовую терапию препаратом Фемостон® мини продемонстрировали женщины старше 55 лет с длительностью постменопаузы более пяти лет с нормальной и избыточной массой тела.

Согласно метаанализу общей выборки для оценки безопасности, терапия ультранизкими дозами эстрадиола/дидрогестерона хорошо переносилась во всех подгруппах, не выявлено ни одного случая РМЖ по данным маммографии, зарегистрирован один случай простой гиперплазии эндометрия. Минимальное число дней с кровотечениями отмечалось у женщин с продолжительностью менопаузы более пяти лет.

Таким образом, результаты метаанализов подтвердили эффективность и благоприятный профиль безопасности ультранизкодозовой терапии препаратом Фемостон® мини в разных терапевтических группах.

Сотрудники отделения гинекологической эндокринологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова провели исследование, результаты которого, по мнению докладчика, могут помочь практическим врачам при ведении пациенток с климактерическим синдромом. В открытом проспективном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании комбинированной терапии, включавшей комплекс низкомолекулярных полипептидных фракций (PPG-пептиды) и низкодозовый эстроген-гестагенный препарат Фемостон® конти, участвовали 35 пациенток возрасте 45–59 лет с ИМТ ≤ 30,0 кг/м2, естественной менопаузой не менее 12 месяцев10. У всех пациенток имела место менопауза с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома (> 20 баллов по шкале Грина). Пациентки были рандомизированы на две группы. В первой группе назначали монотерапию препаратом Фемостон® конти (эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг), во второй – терапию препаратом Фемостон® конти в комбинации с PPG-пептидами 10 мг. Длительность лечения составила 12 недель.

Оценка степени тяжести климактерического синдрома по шкале Грина к концу лечения продемонстрировала достоверное снижение тяжести климактерического синдрома в обеих группах, но более выраженное в группе комбинированной терапии (-75 и -67% соответственно). Оценка по шкале MRS, которая используется при head-to-head-исследовании, показала более значимое различие между группами в уменьшении выраженности климактерического синдрома – в группе комбинированной терапии на 73%, в группе монотерапии – на 59% (p = 0,038).

К 12-й неделе лечения в обеих группах зафиксировано достоверное снижение тяжести приливов (п. 19, 20 по шкале Грина) и нарушений сна (п. 3 по шкале Грина).

На фоне комбинированной терапии у большинства пациенток снижалась выраженность климактерических симптомов.

Полученные результаты позволили сделать вывод, что на фоне низкодозовой комбинированной МГТ + PPG можно достичь более значимого клинического эффекта без повышения дозы МГТ.

Резюмируя сказанное, профессор С.В. Юренева перечислила основные результаты объединенных исследований ультра- и низкодозовой эстроген-гестагенной МГТ у женщин в постменопаузе, которые следует учитывать в клинической практике:

  • женщины старше 55 лет с длительностью менопаузы более пяти лет демонстрируют лучший ответ на ультранизкодозовую МГТ эстрадиолом 0,5 мг/дидрогестероном 2,5 мг;
  • ультранизкодозовая МГТ (эстрадиол 0,5 мг/дидрогестерон 2,5 мг) эффективна у женщин с нормальной и избыточной массой тела;
  • непрерывный прием эстрадиола 0,5 мг/дидрогестерона 2,5 мг защищает эндометрий у женщин в постменопаузе с благоприятной частотой аменореи;
  • минимальное число дней с кровотечениями наблюдается при длительности постменопаузы более пяти лет;
  • использование низкодозовой комбинированной терапии «эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг + PPG-пептиды» позволяет достичь более значимого клинического эффекта без повышения дозы МГТ.

Возможности использования результатов исследования PPG-HRT в клинической практике профессор С.В. Юренева проиллюстрировала на примерах.

Клиническая ситуация 1. МГТ начинается с использования ультранизкодозового препарата Фемостон® мини. Если через два-три месяца симптомы уменьшились, но не исчезли, без повышения дозы эстрадиола терапию можно дополнить курсом PPG-пептидов для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Клиническая ситуация 2. МГТ начинается с применения низкодозового препарата Фемостон® конти. Если через два-три месяца симптомы уменьшились, но не исчезли, можно, не прекращая МГТ и не меняя дозу эстрадиола, провести дополнительное лечение PPG-пептидами для достижения терапевтической цели.

«Надеюсь, что это поможет нам быть более гибкими в лечении пациенток с климактерическим синдромом и использовать минимальные дозы гормонального препарата с высокой эффективностью и максимальной безопасностью», – резюмировала профессор С.В. Юренева.

Здоровье и качество жизни в постменопаузе

Как отметила Наталия Михайловна ПОДЗОЛКОВА, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, прогрессивное увеличение ожидаемой продолжительности жизни женщин (в России она составляет около 77,8 года) делает крайне актуальной проблему сохранения их здоровья и обеспечения высокого качества жизни.

По оценкам, российских женщин в возрасте 50–60 лет часто беспокоят стоматологические проблемы, заболевания дыхательных путей, менопаузальные симптомы, болезни сердечно-сосудистой системы, остеоартриты, снижение либидо. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), именно сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти женщин в мире.

Установлено, что с возрастом существенно увеличивается риск развития сердечно-сосудистых событий: почти у 72% российских женщин в возрасте 55–64 лет он высокий или очень высокий11. Россия возглавляет первые десять стран с самым высоким уровнем смертности от заболеваний сердца, инсульта, высокого артериального давления на 100 тыс. населения среди мужчин и женщин в возрасте 35–74 лет12, 13. Согласно данным ВОЗ, вклад в преждевременную смертность в России вносят такие факторы, как артериальное давление, гиперхолестеринемия, курение, недостаток в пищевом рационе фруктов и овощей, избыточная масса тела, алкоголь и гиподинамия.

В исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболЕваний в различных регионах Российской Федерации)14, опубликованном в 2014 г., продемонстрирована линейная зависимость между возрастом женщины и избыточной массой тела. Если в возрасте 25–34 лет только 12,4% женщин имеют ИМТ ≥ 30,0 кг/м2, то в возрасте 55–64 лет их доля достигает 46,9%. Причем в нашей стране распространенность ожирения среди женщин значительно выше, чем среди мужчин.

Препятствует ли МГТ развитию ожирения? В 2019 г. был проведен метаанализ по оценке изменения массы тела у женщин после менопаузы, включавший 11 исследований с участием 2472 женщин, находившихся в перименопаузе, а затем и в постменопаузе15. У женщин, применявших МГТ, отмечалось значительное снижение накопления абдоминального жира (-3,65%; 95%-ный доверительный интервал -5,91–-1,38; р = 0,0016). Исследователи пришли к выводу, что МГТ потенциально может иметь значение в профилактике абдоминального типа ожирения у женщин в постменопаузе.

Наследственная предрасположенность, избыточный вес или ожирение, возраст, малоподвижный образ жизни, преобладание в питании рафинированных углеводов и жиров, урбанизация рассматриваются как генетические и эпигенетические факторы риска развития нарушений углеводного обмена. Данные эпидемиологических исследований показывают, что распространенность гипергликемии (уровень глюкозы > 7 ммоль/л) достигает более высоких показателей у женщин в возрасте 55–64 лет, когда уже имеет место клиническая манифестация сахарного диабета (СД) 2-го типа14.

Инсулинорезистентность служит таким же значимым предиктором сердечно-сосудистого риска, как и курение15. Инсулинорезистентность лежит в основе патофизиологических аспектов тромбообразования и атеросклеротических изменений у больных с нарушением углеводного обмена16.

Проведенные рандомизированные исследования демонстрируют эффективность МГТ в снижении уровня глюкозы и профилактике риска развития СД 2-го типа. Метаанализ 107 исследований показал, что у женщин без диабета МГТ снижает риск заболевания диабетом на 30%, а у женщин с диабетом – уровень глюкозы натощак на 15%17.

В ряде масштабных долгосрочных исследований (HERS, WHI, NHS) отмечалось уменьшение риска развития диабета у женщин, получавших МГТ18.

В обновленных рекомендациях по менопаузе и сахарному диабету (2018 г.) указано, что МГТ положительно влияет на гликемический профиль у женщин как без диабета, так и с СД 2-го типа. Своевременно начатая МГТ способна отсрочить развитие сахарного диабета. Из доступных и исследованных гестагенов в составе пероральной МГТ у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе или СД 2-го типа предпочтительны прогестерон и дидрогестерон19.

Особое значение в увеличении риска ССЗ имеет повышенный уровень общего холестерина, который, по данным исследования ЭССЕ-РФ, наблюдается у 74,5% женщин в возрасте 55–64 лет14. Как известно, эстрогены позитивно влияют на липидный профиль. Они снижают концентрацию общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеина, который признан независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий, и повышают концентрацию липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Безусловно, гестаген в составе МГТ не должен нивелировать положительные эффекты пероральной эстрогенной терапии, поэтому необходимо выбирать высокоселективный гестаген с учетом профиля безопасности. Таким гестагеном является дидрогестерон.

W. Hänggi и соавт. оценивали влияние МГТ на концентрацию липопротеина и индекс атерогенности. Показано, что пероральная МГТ дидрогестероном снижает концентрацию липопротеина на 30%, а индекс атерогенности – на 20%20. Не случайно в новых рекомендациях по менопаузе и дислипидемии (2020 г.) предпочтение отдается метаболически нейтральным гестагенам – дидрогестерону или прогестерону21.

Адекватное назначение МГТ в ранней постменопаузе и выбор оптимального режима дозирования в каждом конкретном случае не только позитивно влияют на показатели липидного обмена, но и снижают риск развития ССЗ.

Профессор Н.М. Подзолкова завершила выступление фразой из статьи D.B. Ehrenthal и J.M. Catov22: «Для большинства женщин в возрасте 18–64 года посещение гинеколога является первым и единственным шагом на пути установления контакта с врачами. Как ни парадоксально, на плечи врачей именно этой специальности ложится основная ответственность по раннему выявлению сердечно-сосудистых факторов риска и собственно сердечно-сосудистых заболеваний».

Международный подход к назначению и дальнейшему управлению менопаузальной гормональной терапией

Серж РОЗЕНБЕРГ (Serge ROSENBERG), профессор, заведующий отделением акушерства и гинекологии клиники Сан-Пьер, глава клиники менопаузы и остеопороза в Свободном университете Брюсселя, экс-президент Европейского общества по менопаузе и андропаузе (ЕМАS), член Бельгийской ассоциации по менопаузе, акцентировал внимание специалистов на основных принципах назначения МГТ и целесообразности раннего начала менопаузальной гормонотерапии.

Более трети жизни современной женщины проходит в условиях дефицита половых гормонов. Ассоциированные с климаксом расстройства способствуют развитию ряда патологических состояний, прежде всего ССЗ, рака, остеопороза.

По оценкам, свыше 50% женщин в постменопаузе имеют легкие (24,6%), умеренные (17,6%) или тяжелые (8,1%) вазомоторные симптомы23. Большинство женщин с умеренными и тяжелыми вазомоторными симптомами являются кандидатами на назначение МГТ, однако лишь 25% женщин обращаются за медицинской помощью.

Считается, что МГТ безопасна для здоровых женщин с симптомами, у которых постменопауза длится менее десяти лет, и для женщин моложе 60 лет, не имеющих противопоказаний к назначению МГТ.

Показаниями к назначению МГТ также являются лабильность настроения/депрессия, боль в суставах, вульвовагинальная атрофия (менопаузальный генитоуринарный синдром), профилактика и лечение остеопороза.

Профессор С. Розенберг констатировал, что сегодня все большее распространение получают принципы оказания клинической помощи женщинам в постменопаузе, сформулированные еще в 1990-е гг.

Эстрогенный компонент в составе МГТ предотвращает потерю костной массы, связанную с менопаузой. В исследовании WHI (Women’s Health Initiative) на фоне применения МГТ отмечалось снижение числа переломов24. На основании данных об эффективности и безопасности МГТ ведущие европейские эксперты в области остеопороза признали МГТ методом профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе моложе 60 лет25.

Существует гипотеза «окна возможностей» – все зависит от возраста женщины и стадии репродуктивного старения. Своевременно начатая МГТ (во время менопаузального перехода или ранней менопаузы, когда у женщины еще здоровые артерии) способна предотвратить развитие атеросклероза. Подтверждение тому – результаты исследования I. Lambrinoudaki и соавт.26, в котором установлена обратная зависимость между концентрацией антимюллерова гормона и субклиническим атеросклерозом и уровнем общего холестерина у женщин.

Углубленный анализ данных WHI показал, что у женщин в возрасте до 60 лет в ранней постменопаузе на фоне комбинированной МГТ и терапии эстрогенами снижаются смертность от любой причины (- 5,0 и -5,5 случая на 1000 пациенток за более чем пятилетний период применения МГТ), риск сахарного диабета ( -5,5 и -13,0 случая), а также всех видов рака (-0,5 и -4,0 случая)24.

По мнению профессора С. Розенберга, в условиях клинической практики для оценки факторов риска у женщины в постменопаузе можно использовать интернет-калькулятор, в который следует ввести необходимые данные о пациентке. Докладчик проиллюстрировал сказанное на примерах оценки десятилетнего риска возникновения ССЗ у взрослых с помощью калькулятора (по данным Американской коллегии кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) за 2013 г.).

Пример 1. Женщина европеоидной расы, 53 года, общий уровень холестерина – 200 мг/дл, холестерина ЛПВП – 55 мг/дл, систолическое артериальное давление – 130 мм рт. ст., не курит, диабета нет. Результат: очень низкий десятилетний риск развития ССЗ. Назначение МГТ для такой пациентки безопасно и эффективно.

Пример 2. Женщина европеоидной расы, 63 года, высокий уровень общего холестерина – 320 мг/дл, низкий уровень холестерина ЛПВП – 25 мг/дл, систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст., курит, страдает диабетом. Результат: женщина имеет высокий десятилетний риск развития ССЗ (один шанс из двух). Безусловно, такой пациентке не стоит назначать гормонотерапию.

Как известно, МГТ может увеличивать риск венозной тромбоэмболии. В исследовании WHI на фоне применения комбинированной МГТ абсолютный риск составил 5,5 случая на 1000 пациенток за более чем пятилетний период применения МГТ, а на фоне терапии эстрогеном – 2,5 случая на 1000 пациенток за аналогичный период24. Поэтому, по словам докладчика, наличие в семейном анамнезе венозной тромбоэмболии считается противопоказанием к назначению МГТ.

Предполагается, что любое увеличение риска развития РМЖ на фоне МГТ незначительно. Исследование WHI показало некоторое увеличение риска РМЖ при использовании комбинированной МГТ – три случая на 1000 женщин за более чем пятилетний период применения МГТ. У женщин, которые свыше пяти лет получали только эстрогены, наблюдалось снижение риска: -2,5 случая на 1000 пациенток24.

Проанализировав полученные результаты, ученые заинтересовались ролью прогестагена и его влиянием на РМЖ. Новые данные показали, что профиль риска таких прогестагенов, как прогестерон и дидрогестерон, может существенно отличаться от профиля риска синтетических прогестагенов. В связи с этим комбинация эстрадиола и дидрогестерона была признана наиболее безопасной.

Перед назначением МГТ пациенток необходимо ознакомить с ожидаемыми преимуществами и рисками. Если пятилетний риск РМЖ (по данным NCI (Национальный институт онкологии) и исследования IBIS) низкий – менее 1,67%, МГТ можно назначать. О промежуточном пятилетнем риске (1,67–5%) пациентка должна быть проинформирована перед назначением МГТ. При высоком пятилетнем риске РМЖ (> 5%) назначать МГТ не рекомендуется27.

В переходном периоде менопаузы или ранней постменопаузе (перименопаузе) МГТ целесообразно начинать с циклического или последовательного комбинированного режима. Он подразумевает ежедневный непрерывный прием 1 или 2 мг эстрадиола в комбинации с циклическим приемом прогестерона или дидрогестерона перорально в течение последних 12–14 дней каждого календарного месяца.

Большинство женщин со временем хотят перейти на непрерывный комбинированный режим, чтобы избежать менструального кровотечения. Непрерывная эстроген-гестагенная МГТ вызывает аменорею, а применение одной таблетки, содержащей эстрадиол 0,5 или 1 мг, в комбинации с дидрогестероном 5 мг один раз в сутки повышает приверженность терапии.

После начала непрерывной комбинированной МГТ в течение первых шести месяцев может наблюдаться вагинальное кровотечение, что вполне допустимо. В случае более продолжительного периода кровотечений должны быть проведены ультразвуковое исследование и биопсия эндометрия, чтобы исключить патологический процесс.

Женщинам с хирургической менопаузой после гистерэктомии в отсутствие эндометриоза показана монотерапия эстрогеном. Тем, у кого менопауза наступает после двусторонней овариэктомии, в первые два-три года после операции может потребоваться более высокая доза эстрогена. Таким пациенткам назначают гормонотерапию эстрадиолом 2 мг/сут. Назначать пероральные контрацептивы вместо МГТ не следует, поскольку на фоне их приема частота развития инфаркта миокарда и тромботического инсульта возрастает в два раза28.

Рекомендуемая продолжительность использования МГТ – в течение пяти лет и до достижения женщиной 60-летнего возраста. Однако у многих женщин вазомоторные симптомы могут продолжаться на протяжении 10–20 лет. В этом случае необходимо обсудить с пациенткой возможность применения негормональных вариантов. Кроме того, можно увеличить период использования гормональной терапии.

Эксперты ведущих зарубежных сообществ солидарны в том, что применение МГТ строго индивидуально и не подлежит отмене исключительно из-за возраста пациентки при условии, что польза превышает риск. Рекомендуются наиболее безопасные прогестагены, такие как дидрогестерон или прогестерон, в самых низких дозах.

Как показывает клинический опыт, в случае резкой отмены МГТ вазомоторные симптомы могут вернуться. Во избежание этого не следует отменять препарат, достаточно постепенно снизить его дозу.

Завершая выступление, профессор С. Розенберг констатировал, что менопауза – это возможность компенсировать факторы риска. Для большинства женщин с вазомоторными симптомами в постменопаузе польза от лечения превышает риск. Начинать МГТ следует с циклического (последовательного комбинированного) режима сразу после наступления менопаузы. Впоследствии целесообразно перейти на непрерывный прием комбинированной эстроген-гестагенной терапии с использованием наиболее безопасного прогестагена.

Заключение

Развернувшая после выступления экспертов дискуссия продемонстрировала высокую заинтересованность участников круглого стола в затронутых проблемах. Подводя итог, эксперты отметили, что ведение женщин в такой сложный период жизни, как климактерий, должно быть направлено не только на поддержание качества их жизни, но и на создание основы активного долголетия. Наряду с общеизвестными принципами здорового образа жизни использование адекватной МГТ с учетом индивидуальных характеристик женщины поможет сохранить качество жизни и сегодня, и в отдаленной перспективе.

Линейка препаратов Фемостон® расширяет возможности врача при выборе наиболее подходящей тактики лечения при умеренных/тяжелых приливах и позволяет разработать программу лечения в постменопаузе.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: менопауза, миома, сексуальная дисфункция, остеопороз, гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, Фемостон

1. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2017. Vol. 24. № 7. P. 728–753.
2. Thurston R.C., Sutton-Tyrrell K., Everson-Rose S.A. et al. Hot flashes and subclinical cardiovascular disease: findings from the Study of Women's Health Across the Nation Heart Study // Circulation. 2008. Vol. 118. № 12. P. 1234–1240.
3. Crandall C.J., Aragaki A., Cauley J.A. et al. Associations of menopausal vasomotor symptoms with fracture incidence // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100. № 2. P. 524–534.
4. Maki P.M. Verbal memory and menopause // Maturitas. 2015. Vol. 82. № 3. P. 288–290.
5. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации. М., 2016.
6. Sturdee D.W., Pines A., International Menopause Society Writing Group, Archer D.F. et al. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health // Climacteric. 2011. Vol. 14. № 3. P. 302–320.
7. Stevenson J.C., Durand G., Kahler E., Pertyński T. Oral ultra-low dose continuous combined hormone replacement therapy with 0.5 mg 17β-oestradiol and 2.5 mg dydrogesterone for the treatment of vasomotor symptoms: results from a double-blind, controlled study // Maturitas. 2010. Vol. 67. № 3. P. 227–232.
8. Bergeron C., Nogales F.F., Rechberger T. et al. Ultra low dose continuous combined hormone replacement therapy with 0.5mg 17beta-oestradiol and 2.5mg dydrogesterone: protection of the endometrium and amenorrhoea rate // Maturitas. 2010. Vol. 66. № 2. P. 201–205.
9. Tsiligiannis S., Wick-Urban B.C., van der Stam J., Stevenson J.C. Efficacy and safety of a low-dose continuous combined hormone replacement therapy with 0.5 mg 17β-estradiol and 2.5 mg dydrogesterone in subgroups of postmenopausal women with vasomotor symptoms // Maturitas. 2020. Vol. 139. P. 20–26.
10. Юренева С.В., Иванец Т.Ю., Ермакова Е.И., Аверкова В.Г. Результаты открытого сравнительного рандомизированного контролируемого клинического исследования применения комбинированной терапии, включающей препарат Пинеамин, у женщин в постменопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. Т. 20. № 2. С. 86–94.
11. Шальнова С.А., Деев А.Д., Метельская В.А. и др. Информированность и особенности терапии статинами у лиц с различным сердечно-сосудистым риском: исследование ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. Т. 15. № 4. C. 29–37.
12. Данные Росстата за 2014 г. // www.gks.ru.
13. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics – 2015 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 131. № 4. P. e29–322.
14. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13. № 6. С. 4–11.
15. Ambikairajah A., Walsh E., Tabatabaei-Jafari H., Cherbuin N. Fat mass changes during menopause: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 221. № 5. P. 393–409.e50.
16. Feinglos M.N., Bethel M.A. Type 2 diabetes mellitus. An evidence-based approach to practical management. Springer, 2008.
17. Salpeter S.R., Walsh J.M.E., Ormiston T.M. et al. Meta-analysis: effect of hormone-replacement therapy on components of the metabolic syndrome in postmenopausal women // Diabetes Obes. Metab. 2006. Vol. 8. № 5. P. 538–554.
18. Mauvais-Jarvis F., Manson J.A.E., Stevenson J.C., Fonseca V.A. Menopausal hormone therapy and type 2 diabetes prevention: evidence, mechanisms, and clinical implications // Endocr. Rev. 2017. Vol. 38. № 3. P. 173–188.
19. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A. et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide // Maturitas. 2018. Vol. 117. P. 6–10.
20. Hänggi W., Lippuner K., Riesen W. et al. Long-term influence of different postmenopausal hormone replacement regimens on serum lipids and lipoprotein(a): a randomised study // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. Vol. 104. № 6. P. 708–717.
21. Anagnostis P., Bitzer J., Cano A. et al. Menopause symptom management in women with dyslipidemias: An EMAS clinical guide // Maturitas. 2020. Vol. 135. P. 82–88.
22. Ehrenthal D.B., Catov J.M. Importance of engaging obstetrician/gynecologists in cardiovascular disease prevention // Curr. Opin. Cardiol. 2013. Vol. 28. № 5. P. 547–553.
23. Dibonaventura M.D., Chandran A., Hsu M.-A., Bushmakin A. Burden of vasomotor symptoms in France, Germany, Italy, Spain, and the United Kingdom // Int. J. Womens Health. 2013. Vol. 5. P. 261–269.
24. Manson J.A.E., Kaunitz A.M. Menopause management – getting clinical care back on track // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 374. P. 803–806.
25. Rozenberg S., Al-Daghri N., Aubertin-Leheudre M. et al. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? // Osteoporosis Int. 2020.
26. Lambrinoudaki I., Stergiotis S., Chatzivasileiou P. et al. Anti-müllerian hormone concentrations are inversely associated with subclinical atherosclerosis in premenopausal women // Angiology. 2020. Vol. 71. № 6. P. 552–558.
27. Stuenkel C.A., Davis S.R., Gompel A. et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100. № 11. P. 3975–4011.
28. Freaney P.M., Khan S.S., Lloyd-Jones D.M., Stone N. The role of sex-specific risk factors in the risk assessment of atherosclerotic cardiovascular disease for primary prevention in women // J. Curr. Atheroscler. Rep. 202. Vol. 22. Article number 46.
Мероприятия по теме





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео