Междисциплинарный подход к ведению пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена

Таблица 1. Дополнительные факторы риска развития сахарного диабета

Шкала FINDRISK (для расчета риска развития сахарного диабета)

Таблица 2. Основные критерии ранних нарушений углеводного обмена

Введение

На сегодняшний день распространенность ранних нарушений углеводного обмена (РНУО) остается предметом дискуссий. В 2019 г. Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation – IDF) опубликовала данные, согласно которым распространенность данной патологии среди населения составляет 7,5% [1]. Таким образом, примерно у 374 млн в возрасте от 18 до 99 лет имеет место риск развития сахарного диабета. Из них 48,1% моложе 50 лет и 28,3% от 20 до 39 лет, что означает потенциально больший риск развития осложнений в отсутствие должного лечения [1]. Значительная часть лиц с РНУО (72,2%) проживает в странах с низким и средним уровнем дохода, при этом наибольшая распространенность отмечается в странах Северной Америки и Карибского региона (13,8%), наименьшая – в странах Европейского региона (5,1%) [1]. Необходимо отметить, что оценка экспертов IDF проводилась только на основании наличия нарушения толерантности к глюкозе [2]. Показатели глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина в расчет не принимались. Это могло существенно занизить показатели. Более того, в ряде стран не проводится оценка распространенности РНУО, что также стоит принимать во внимание.

Возраст и индекс массы тела (ИМТ) являются основными факторами риска развития РНУО. В исследовании NHANES, проведенном в 2011 и 2012 гг., частота встречаемости РНУО (отклонение уровня глюкозы плазмы натощак, гликированного гемоглобина или глюкозы через два часа в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)) составляла 28,2% среди лиц в возрасте 20–44 лет и 49,5% – старше 65 лет [3]. Распространенность РНУО при избыточной массе тела и ожирении в разы выше, чем при нормальной массе тела. Так, более 80% пациентов с избыточной массой тела и ожирением имеют нарушения углеводного обмена [4]. Рабочая группа по профилактике заболеваний рекомендует проведение скрининга РНУО у лиц в возрасте 40–70 лет с избыточной массой тела и ожирением [2]. Лицам моложе 40 лет скрининг на нарушения углеводного обмена показан при наличии избыточной массы тела и хотя бы одного из факторов риска (табл. 1) [5].

Для выявления пациентов с высоким риском развития нарушений углеводного обмена и определения необходимости проведения дальнейшего лабораторного обследования эксперты IDF также предлагают использовать опросники [6]. Так, шкала оценки риска развития диабета, разработанная Финской диабетической ассоциацией (FINnish Diabetes RIsk SCore – FINDRISK), является удобным инструментом для определения десятилетнего риска развития сахарного диабета. Данный опросник был разработан в 2003 г. на основе крупного когортного исследования и включает восемь вопросов, учитывающих все необходимые параметры для определения рисков (рисунок) [7–9].

Проведение скрининга РНУО имеет особое значение, так как в ряде случаев осложнения развиваются до постановки диагноза «сахарный диабет». Так, примерно у 50% лиц на момент верификации диагноза выявляются макрососудистые (ишемическая болезнь сердца) [10] или микрососудистые (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) осложнения сахарного диабета [11]. В ходе скринингового исследования Hoorn было показано, что частота выявления инфарктов миокарда, ишемической болезни сердца и ретинопатии в группах пациентов с сахарным диабетом, выявленным в ходе скрининга, была выше, чем в таковых при традиционной диагностике, – 13,3 против 3,4, 39,5 против 24,1 и 7,6 против 1,9% соответственно [10–12]. В исследовании ADDITION-Denmark, которое проводилось в Англии, Дании и Германии, установлено, что у 6,8% пациентов с сахарным диабетом, выявленным в ходе скрининга, имела место ретинопатия [13].

Традиционно для оценки степени нарушения углеводного обмена используются три показателя: глюкоза венозной плазмы натощак, результат ПГТТ с 75 г глюкозы и гликированный гемоглобин. Следует подчеркнуть, что рекомендуемый диагностический порог уровня глюкозы для определения РНУО различается в имеющихся на сегодняшний день клинических рекомендациях (табл. 2) [5, 14–16].

Рациональное питание и достаточный уровень физической активности являются основополагающими в лечении и профилактике развития сахарного диабета 2 типа. В дополнение к модификации образа жизни своевременный контроль состояния углеводного обмена, артериального давления и холестерина значительно улучшает клинические исходы. Благодаря своевременным мероприятиям у пациентов с сахарным диабетом снижается частота развития сердечно-сосудистых осложнений [17]. Междисциплинарный подход к ведению пациентов с высоким риском развития сахарного диабета является основополагающим.

Ниже представлен клинический пример взаимодействия терапевта и эндокринолога при ведении пациента с высоким риском развития сахарного диабета.

Клинический случай

Пациент Б., 65 лет. Обратился к терапевту по месту жительства с жалобами на сухость во рту, общую слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: страдает артериальной гипертензией в течение 20 лет с максимальными цифрами повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст. Постоянно получает следующую антигипертензивную терапию: эналаприл в дозе 20 мг утром, бисопролол в дозе 5 мг утром, гидрохлортиазид в дозе 25 мг утром. На фоне лечения АД в пределах 130/90 мм рт. ст.

В течение десяти лет получает гиполипидемическую терапию ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатином 40 мг на ночь.

Анамнез жизни: ведет малоподвижный образ жизни, питание нерациональное с преобладанием высококалорийных продуктов. Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа (у матери и отца).

Аллергоанамнез: не отягощен.

Перенесенные операции/травмы: отрицает.

Осмотр: рост – 181 см, вес – 124 кг, ИМТ – 37,9 кг/м², что соответствует ожирению второй степени по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), окружность талии (ОТ) – 106 см, окружность бедер (ОБ) – 96 см, соотношение ОТ/ОБ – 1,1. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно с преимущественным отложением в области живота. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент второго тона над аортой. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 76 в минуту, дефицита пульса нет. Артериальное давление во время приема (левая рука) – 135/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Терапевтом проведена оценка риска развития сахарного диабета с помощью FINDRISK. Выявлен очень высокий риск развития сахарного диабета – 21 балл по FINDRISK. На основании жалоб, данных анамнеза, а также высокого риска развития сахарного диабета 2 типа назначено дообследование.

Лабораторное обследование: общий анализ крови без клинически значимой патологии. Биохимический анализ крови: глюкоза – 6,7 ммоль/л, общий белок – 70 (норма 66–83) г/л, креатинин – 90 (58–96) мкмоль/л, мочевина – 6,7 (2,8–7,2) ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 25 (5–35) ед/л, аспартатаминотрансфераза – 27 (5–35) ед/л, холестерин общий – 4,5 (3,1–5,2) ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,3 (< 2,5) ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,4 (> 1,3) ммоль/л, триглицериды – 1,6 (< 1,7) ммоль/л.

По результатам обследования выявлено повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак до 6,2 ммоль/л, что свидетельствует о наличии РНУО (нарушенная гликемия натощак). С целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения рекомендовано проведение ПГТТ с 75 г безводной глюкозы. Получены следующие показатели: глюкоза исходно (0”) – 6,6 ммоль/л, глюкоза через 2 часа (120”) – 10,4 ммоль/л. Пациент направлен на консультацию к эндокринологу для определения дальнейшей тактики ведения. С учетом данных анамнеза и лабораторного обследования диагностировано сочетанное нарушение углеводного обмена – нарушенная гликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе.

Обсуждение

Своевременное определение рисков развития нарушений углеводного обмена и проведение соответствующего обследования являются важными этапами профилактики развития сахарного диабета 2 типа. Информированность врачей всех специальностей, в особенности терапевтов и врачей общей практики, позволяет безотлагательно начать лечебно-профилактические мероприятия.

В настоящее время общепринятыми являются следующие рекомендации:

• модификация образа жизни: питание с исключением продуктов с высоким содержанием жиров, быстроусвояемых углеводов, ограничением употребления продуктов, содержащих медленноусвояемые углеводы, примерно вдвое от привычного рациона;
• регулярная аэробная физическая нагрузка умеренной интенсивности (плавание, велотренажер, скандинавская ходьба) под контролем АД, ЧСС и общего состояния, продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 150 минут в неделю.

В ряде случаев может быть использована медикаментозная поддержка.

В Российской Федерации зарегистрированы три группы препаратов для лечения РНУО: бигуаниды (метформин), ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза), гипогликемические средства, повышающие чувствительность тканей к инсулину (Субетта®).

На сегодняшний день метформин является единственным представителем группы бигуанидов и одним из наиболее часто назначаемых препаратов при РНУО. В основе его действия лежит улучшение чувствительности тканей к инсулину, снижение гликогенолиза и глюконеогенеза в печени [18], благодаря чему снижается как тощаковый, так и постпрандиальный уровень глюкозы в плазме [19].

Механизм действия акарбозы заключается в ингибировании альфа-глюкозидазы в кишечнике, что приводит к удлинению времени всасывания углеводов. Благодаря этому эффекту достигается уменьшение постпрандиального уровня глюкозы плазмы [20].

Субетта® – оригинальный лекарственный препарат, повышающий чувствительность тканей к инсулину и обладающий эндотелиопротективным действием [21]. Препарат работает на уровне рецептора инсулина: активируя его, повышает чувствительность тканей к инсулину, благодаря чему усиливается метаболизм глюкозы [22, 23]. Эффективность и безопасность препарата изучены в клинических исследованиях различного дизайна. Доказано значимое снижение (на 2,05 ммоль/л) двухчасовой глюкозы плазмы крови через три месяца терапии у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Нормализация глюкозы после нагрузки (менее 7,8 ммоль/л) была отмечена у 65% лиц. У 25% терапия препаратом Субетта® в течение трех месяцев способствовала нормализации уровня гликированного гемоглобина [24].

Заключение

Широкое распространение РНУО в популяции требует клинической настороженности от врачей всех специальностей.

Для диагностики и назначения лечебно-профилактических мероприятий пациентов традиционно направляют к эндокринологу, хотя, как правило, в этом нет клинической необходимости. Инициацию терапии и дальнейшее наблюдение может осуществлять терапевт или врач общей практики.