Факторы риска развития макулопатии и ретинопатии у беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов

Рис. 1. Диаграмма обращаемости беременных с СД 1-го и 2-го типов (А) и распространенность ДР при обращении и в третьем триместре беременности (Б)

Рис. 2. Диаграмма частоты сосудистой ретинальной патологии и структура ДР при обращении (А) и в третьем триместре (Б) у беременных с СД 1-го и 2-го типов

Рис. 3. «Дерево» решений исходя из демографических и общеклинических данных развития ретинопатии и макулопатии у беременных с СД 1-го и 2-го типов

Введение

Неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) в мире и повышение качества оказания диабетологической помощи способствуют увеличению числа женщин репродуктивного возраста среди больных СД.

Известны три важных фактора прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности: дебют СД, степень тяжести ретинопатии до зачатия и тщательность метаболического контроля [1]. Преходящие зрительные дисфункции во время беременности могут сопровождаться физиологическими или патологическими изменениями, которые обусловливают генерализацию офтальмологической патологии или модификацию имеющихся состояний [2, 3].

Взаимосвязь сложной совокупности факторов у беременных с СД, а именно интенсивной инсулинотерапии с эпизодами транзиторной макулопатии, воздействие токсичных продуктов гликации протеинов, ухудшение состояния микроциркуляторного русла глазного дна вследствие нарушения его ауторегуляции в результате гормональной атаки, развитие диабетического макулярного отека, давность заболевания СД и вызванных им микрососудистых нарушений, а также разрушающее воздействие гипертензии в уже измененном ретинальном кровотоке в совокупности приводят к прогрессированию ДР.

Систематический обзор 2022 г. [4] продемонстрировал формирование ДР в 52,3 случая на 100 беременных с СД 1-го типа, а в послеродовом периоде – 57,8 случая. В единичных статьях освещены вопросы распространенности ДР у беременных с СД 2-го типа [5].

Поскольку СД 1-го и 2-го типов становится все более распространенным среди беременных, требуются дополнительные исследования информативных предикторов в аспекте демографических и общеклинических данных, определяющих риск развития ДР.

Цель – выявить информативные предикторы прогнозирования риска развития ДР на основании анализа демографических и общеклинических данных.

Материал и методы

Одноцентровое ретроспективное когортное исследование проводилось на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. Проведена обширная выборка медицинской документации 195 беременных в возрасте 18–41 года (средний возраст – 28 лет), первородящих/повторнородящих, с СД 1-го и 2-го типов, обратившихся в эндокринологическое и офтальмологическое отделения и консультативно-диагностический центр МОНИКИ в 2016– 2020 гг. Проанализированы частота встречаемости сосудистой ретинальной патологии у беременных с СД 1-го и 2-го типов, ее взаимосвязь с уровнем HbA1c, а также возможное влияние длительности СД, возраста и кратности родов на риск формирования сосудистой ретинальной патологии у беременных с СД 1-го и 2-го типов.

Полученные результаты сведены в электронные таблицы MS Excel, использованы пакеты программ Office Std. 2016 (Microsoft Excel 2016 (16.0.7927.1017)), STATISTICA 13.3, GraphPadPrism 9 version 9.4.1 (458). Значимость различий между группами оценивали непараметрическими методами – с помощью U-критерия Манна – Уитни. Сравнение между группами проводилось с использованием критерия Шеффе, внутри групп – критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони. Статистические взаимосвязи устанавливали с учетом коэффициента корреляции Спирмена (rs). Различие считалось статистически значимым при p < 0,05.

Результаты

Количество обращений беременных с СД 1-го и 2-го типов достигло 195 случаев, из них 151 (77%) – с СД 1-го типа, 44 (23%) – с СД 2-го типа (рис. 1).

Как показал анализ данных, распространенность ДР у беременных при СД 1-го типа составила 36% (108 глаз), при СД 2-го типа – 13% (12 глаз) (рис. 1), что на 7 и 1% выше данных Федерального регистра СД. В третьем триместре ДР достигла 37 и 17% соответственно.

Кроме ДР ретроспективно обнаружено формирование у 21 женщины (21 глаз) сосудистой патологии заднего отрезка глаз – на 9 глазах во втором триместре беременности, на 12 глазах – в третьем (рис. 2). У 10 беременных с пролиферативной ретинопатией зафиксированы рецидивирующие гемофтальмы – 5,38% от общей совокупности глаз беременных с СД 1-го и 2-го типов.

В структуре сосудистой ретинальной патологии представлены: окклюзия ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) – 7 беременных (7 глаз), окклюзия нижневисочной ветви центральной артерии сетчатки – 2 беременные (2 глаза), острая центральная серозная хориопатия – 2 беременные (2 глаза). Окклюзии ветвей ЦВС у 7 беременных представлены окклюзиями верхневисочных ветвей ЦВС – 2 глаза, окклюзиями нижневисочной ветви ЦВС – 1 глаз, окклюзией верхненосовых ветвей ЦВС – 4 глаза.

Анализ данных распространенности ДР в третьем триместре показал новые случаи ретинопатии у беременных с СД 1-го типа – 1%, у пациенток с СД 2-го типа – 4%, утяжеление стадий ДР на 2%, препролиферативная ДР (преПДР) – 8% и пролиферативная ДР (ПДР) – 18%. У беременных СД 2-го типа в третьем триместре определялся прирост на 4–1%, преПДР – 7%, ПДР – 2%.

Таким образом, ретроспективный этап исследования частоты формирования сосудистой ретинальной патологии у беременных с СД 1-го и 2-го типов выявил 33,5% случаев, причем у беременных с СД 1-го типа ДР сформировалась на 116 (37,4%) глазах, у беременных с СД 2-го типа – на 15 (17%).

Для разделения беременных с СД 1-го и 2-го типов на категории низкого, среднего и высокого риска развития макулопатии и ретинопатии было построено «дерево» решений на основании демографических и общеклинических результатов. Все «решающие правила» обеспечивали статистически значимый результат (рис. 3). Алгоритм развития макулопатии и ретинопатии, основанный на демографических и общеклинических данных (рис. 3), определил, что при оценке риска макулопатии у беременных с СД 1-го и 2-го типов наиболее информативны такие предикторы, как уровень гликированного гемоглобина (во всех триместрах беременности) и количество беременностей в анамнезе. При уровне гликированного гемоглобина ≤ 8,3% беременную относят к категории низкого риска. Если показатель гликированного гемоглобина > 8,3%, а беременностей две и менее, беременную причисляют к группе среднего риска развития макулопатии. Если уровень гликированного гемоглобина > 8,3%, а беременностей более двух, пациентку относят к группе высокого риска развития макулопатии.

При оценке риска ретинопатии у беременных с СД 1-го и 2-го типов наиболее информативны такие предикторы, как тип СД и наличие нефропатии. При СД 2-го типа беременную относят к группе низкого риска развития ретинопатии. При СД 1-го типа и отсутствии нефропатии говорят о группе среднего риска. При наличии СД 2-го типа и нефропатии беременную причисляют к группе высокого риска развития ретинопатии.

Выводы

Полученные данные демонстрируют риск формирования/прогрессирования ДР во время беременности.

ДР в момент обращения в МОНИКИ составила 36% у беременных с СД 1-го типа и 13% – с СД 2-го типа, в третьем триместре беременности показатели достигли 37 и 17% соответственно.

Анализ структуры ДР по триместрам показал прирост на 2%, преПДР – 8%, ПДР – 18%. У беременных с СД 2-го типа в третьем триместре определялся более выраженный прирост – 4–1%, преПДР – 7%, ПДР – 2%.

При постановке на учет необходимо обращать внимание на информативные предикторы: тип СД, уровень гликированного гемоглобина (> 8,3%), количество беременностей, наличие нефропатии.